於菁雯 黄振鹏 李善昌 赖东兰

角药是基于中医基础理论,在辨证论治观念指导下,根据中药性味、归经、功效等特点,由三味具有一定联系的中药组合而成[1]。相比“对药”,角药的功效更为丰富和稳定[2];相比方剂,角药更为灵活多变,故角药在临床上有一定的运用价值。《小儿药证直诀》[3]是重要的儿科古籍,笔者以此作为切入点,运用文献研究方法筛选书中直接提及脾虚泻或症状表现为脾虚伴有泄泻的条文,归纳整理条文中用于治疗的方剂,再按照“君一臣二”或“君一臣一佐一”的模式来提取角药,并从药味配伍、功效组合等方面对上述角药进行分析。笔者师承李宜瑞教授,李宜瑞是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者汲取李宜瑞“五脏相关,以脾为本”[4]的小儿疾病诊治经验,在临床中通过调理脾胃治疗其他脏腑疾病和治未病。笔者将钱乙治疗脾虚泻的角药运用于临床,取得了较好的疗效,现阐述如下。

1 人参、白术、茯苓——健脾祛湿

“人参、白术、茯苓”角药见于《小儿药证直诀》白术散一方,该方由“人参、白术、茯苓、藿香叶、木香、甘草、葛根”组合而成,钱乙认为其主治“脾胃久虚,呕吐泄泻,频作不止,精液苦竭”[3],可见白术散用治脾胃久虚之吐泻,能健脾补虚以止泻。

白术健脾益气,燥湿利水,为健脾要药。人参补脾同时生津止渴,可治吐泻后津液亏损。白术性温,燥湿力较强,小儿“脏腑柔弱”,稍有不慎即可能燥湿太过,而生变证。人参和白术均能健脾益气,同类相须,人参亦可防白术燥湿太过而伤阴液。茯苓利水渗湿,健脾安神,用治脾虚诸证。脾脏喜燥恶湿,白术、茯苓异类相使,健脾补虚,化湿止泻。三药合用,补泻同功,燥湿而不伤阴,补脾而不留邪,脾胃健运,水湿不滞,泄泻自止。“人参、白术、茯苓、甘草”组成的四君子汤,是补气健脾的基础方,香砂六君子汤、参苓白术散等方剂均由其化裁而成。“人参、白术、茯苓”角药蕴含在以四君子汤为底方的方剂中,在古现代医案中均有所运用。

小儿“脾常不足”,存在尚未健全的脾胃功能难以满足旺盛的生长发育需求的情况,故常因喂养不当、饮食失节等原因造成脾胃功能失健,出现呕吐、泄泻、厌食等表现[5]。《岭南卫生方》载:“岭南既号炎方,而又濒海,地卑而土薄。炎方土薄,故阳燠之气常泄,濒海地卑,故阴湿之气常盛。”广州地处岭南,终年气候湿热,小儿喜食生冷,故脾胃更为虚弱。对于脾虚泻的患儿,笔者临床常用“人参、白术、茯苓”角药配以广藿香、砂仁等岭南道地药材,健脾补虚同时芳香化湿。又因小儿“稚阳未充,稚阴未长”,太子参具有健脾益肺、补气生津之效,药性较平和,有孩儿参之美誉,故笔者运用“人参、白术、茯苓”角药时,常以太子参易人参。

钱乙提出脏腑辨证学说,中医整体观则认为“五脏相关”,五脏之间存在相互促进、抑制和协同的关系[6]。笔者基于以上理论,以健脾调中,补肺益气之法治疗小儿肺系疾病。五行脾属土,肺属金,土为金之母,小儿呈现脾常不足之态,往往母病及子,在脾胃虚弱基础上出现肺气虚弱,宣降失司,而见肺系疾病;另一方面,肺病日久也会伤及脾胃,而见脾土运化失职。“虚则补其母”,“四季脾旺不受邪”,故笔者采用运脾固表法,用含“人参、白术、茯苓”角药的复感宁口服液治疗反复呼吸道感染患儿,其症状得到了较大程度的改善[7]。

2 茯苓、白术、陈皮——健脾行气

“茯苓、白术、陈皮”角药源自《小儿药证直诀》异功散(人参、茯苓、白术、陈皮、甘草)。钱乙用异功散“温中和气。治吐泻,不思乳食”[3]的患儿,认为“凡小儿虚冷病,先与数服,以助其气”[3]。小儿脾胃虚冷,可用异功散补益脾气,治疗吐泻,故钱乙的异功散能治脾虚泻。

脾虚泻主因脾气不足,运化失健,水湿内生而成。脾气不足,运化无力,则气机不畅,渐成气滞;气机不畅,升降失司,水湿则生;水湿之邪困阻脾气,气滞更甚。气机不畅是脾虚泻的关键病机之一,故治疗上不可忽视理气行气之法。茯苓、白术、陈皮分属于利水渗湿、补虚、理气药,均能健脾:白术健脾燥湿,《运气证治歌诀》认为其可“运脾燥湿”;茯苓利水渗湿,甘淡平和,利水而不伤正;陈皮理气燥湿,善行脾胃之气,使补而不滞。三药合用,异类相使,脾胃健运,气机调顺,湿邪得祛,殊途同归,以达止泻之效。

“脾胃居中,为上下升降之枢纽”(《医碥》),一方面脾居中焦,脾胃功能影响全身气机的调节,另一方面气机顺畅在脾胃病治疗中十分重要[8]。“脾主困……虚则吐泻生风”,脾虚泻的治疗需健脾止泻,而“脾健贵在运不在补”[9],脾胃健运,气机调顺,泄泻可止。故对于脾虚泄泻的小儿,笔者在健脾同时注重运脾,常以含“茯苓、白术、陈皮”角药的方剂进行治疗。

因小儿“脾胃虚弱”,常见乳食不化,积滞腹痛等症,此时治疗不仅需消食化积,亦应重视健脾运脾,故笔者用药时常以保和丸为底方,并加入“白术”形成“茯苓、白术、陈皮”角药,增强健脾益气之效。笔者认为“肝属中焦”,中焦相关病变与脾胃和肝胆密切相关,故可从调理脾胃着手,治疗肝胆疾病。小儿脾胃虚弱,易生湿邪,湿邪阻络,胆汁外溢,而见黄疸,日久气滞血瘀则可见癥积,故对胆道闭锁术后患儿,清利湿热同时需顾护脾胃,笔者以含“茯苓、白术、陈皮”角药的实脾饮治之,疗效显著[10]。

3 陈皮、木香、诃子——健脾行气

“陈皮、木香、诃子”角药取于《小儿药证直诀》的益黄散,该方由“陈皮、木香、诃子、青皮、甘草”组成。钱乙在《夏秋吐泻》篇中提到“六月十五日以后,吐泻……食前少服益黄散”[3],“七月七日以后,吐泻……食前多服益黄散”[3],“八月十五日以后,吐泻……当补脾,益黄散主之”[3]。钱乙认为益黄散又名补脾散,能“治脾胃虚弱”[3]。由上述可知,益黄散是钱乙治疗脾虚泻的方剂之一。

脾胃虚弱,运化失职,易气滞、食积中焦。陈皮理气健脾、燥湿化痰,凡脾胃气滞者均可选用。木香健脾消食,乃“三焦气分之药,能升降诸气(《本草纲目》)”而止痛。诃子功以涩肠止泻,为治久泻、久痢的常用药。陈皮与木香同为理气药,共用调节气机升降,一方面缓解水湿之邪导致的困顿状态,又可消除补气之药所补之气的拥聚状态,使其补而不滞,以运为补[11]。再合诃子,入脾胃大肠三经,共奏健脾消积,行气止泻之效。

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小儿慢性咳嗽常由内外合邪所致,外因责之于外邪,常为风邪夹寒、夹热致病;内因多由于肺脾虚弱与痰湿、积滞、瘀血相兼为病[12]。“肺为娇脏”,久咳耗伤肺气,肺气虚影响肺脏宣发肃降的功能,并进一步导致脾胃功能受损,痰湿内生,上贮于肺,久咳难止。故治疗小儿慢性咳嗽时需要肺脾同补,并宣发肺气,运脾化痰。笔者常用麻黄宣肺降逆,同时选用麻黄根、诃子收敛肺气以防宣发太过,配以陈皮、木香、厚朴等行气运脾,由此形成“陈皮、木香、诃子”角药,再加上补益脾胃,祛湿化痰的中药,共同作用治疗小儿慢性咳嗽。

4 人参、白术、干姜——健脾温阳

“人参、白术、干姜”角药源自《小儿药证直诀》调中丸,《小儿药证直诀·胃冷虚》中载“面白色弱,瘦弱,腹痛不思食。当补脾,益黄散主之。若下利者,调中丸主之”[3],可见钱乙认为调中丸能治疗脾虚泄泻的小儿。调中丸由“人参、白术、干姜、甘草”组成,故可从中提取“人参、白术、干姜”角药。

脾气虚日久,或脾气虚仍过食生冷可致脾阳受损。阳气不足,运化无力,则不思饮食;阴寒内生,寒凝气滞故腹痛不适;寒湿内盛,流注肠中,则大便稀溏。“人参、白术、干姜”角药健脾温阳,体现了调中丸的精髓。干姜温中散寒,善治脾胃寒证之脘腹冷痛、呕吐泄泻,与人参相伍,异类相使,温脾阳、益脾胃。干姜散寒升脾阳,可助白术燥湿利水,健脾益气。三药同用,共奏健脾益气、燥湿利水、温阳止泻之效。《小儿药证直诀》调中丸与《伤寒论》中理中丸药味相同,药量有别,“人参、白术、干姜”角药健脾益气,温阳燥湿,极好地归纳了理中丸的主要功效。而由理中丸加减得到的附子理中丸、桂枝人参汤等方中也常含该角药。

小儿具有“发病容易,传变迅速”的病理特点,患病后常出现“易虚易实、易寒易热”的改变,然而很多症状感受患儿难以清楚表达,一时不慎便会延误诊治。故治疗小儿泄泻要辨清病因,分清源流,善于抓住兼症[9],而这需要更为耐心细致的四诊才能实现。对于泄泻兼胃寒,遇冷则痛,喜温喜按,四肢不温者,可以含“人参、白术、干姜”角药的附子理中汤治之;若伴有呕吐,呕吐之物清淡质稀,可再加入半夏、竹茹等降逆止呕。若见哮喘缓解期,少气懒言,形寒肢冷,动则咳甚,心悸气短,大便稀溏的患儿,治疗上可以“人参、白术、干姜”角药配合温补肾阳的药物。

5 人参、白术、甘草——补脾和中

《小儿药证直诀·卷下诸方》言温中丸“治小儿胃寒泻白,腹痛肠鸣,吐酸水,不思食,及霍乱吐泻”[3],是书中温阳和中,补脾止泻的方剂。“人参、白术、甘草”三味药组成了温中丸,同时这三味药物也是以独立成方形式存在的角药。

人参甘,微温,补脾益气温阳;白术甘温,健脾益气;甘草甘平,补脾益气,调和脾胃。人参白术,两药皆温,可益脾阳,通气机,止胃寒腹痛。甘草亦为补虚药,加强缓急止痛之效,又能调和脾胃,亦可调和诸药,防白术燥湿太过,缓人参补益之势。三药同类相须,缓以温脾阳,益脾气,和脾胃,止泄泻。小儿“脏气清灵,易趋康复,体禀纯阳,生机蓬勃”,虽现阳虚之象,却不需投红参、附子类重以温补,以防生变;“人参、白术、甘草”温阳之力和缓,又能调和脾胃,用于久泻之后脾阳虚胃寒的小儿,最恰当不过。《小儿药证直诀》调中丸中亦含“人参、白术、甘草”角药,该角药补脾和中,与“人参、白术、干姜”角药相互作用,进一步加强了调中丸健脾温阳和中,补虚止痛止泻的疗效。

“五脏相关”理论认为各脏之间均有关联,而基于小儿特殊的生理、病理情况,笔者认为肝脾两脏的关联尤为密切。故在小儿治未病时,需以调理脾胃,舒畅肝气为重。未病先防方面,因小儿“脾常不足”之态与“生机蓬勃,发育迅速”间存在矛盾,喂养方面不可操之过急,需循序渐进,以“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充(《黄帝内经·素问》)”,尽量少食用生冷、加工类食物;小儿“肝常有余”,需调畅情志,多进行户外活动以疏泄肝气。病后调养方面,小儿病后常见饮食、睡眠和情绪方面的问题,考虑与病后耗气伤阴、脾胃失健、肝阳稍亢有关,需调理肝脾,使阴阳平衡,才能恢复未患病时的状态,可以“人参、白术、甘草”角药补脾和中,并合以其他运脾健脾、清热养胃阴、疏肝行气的药物,再配合食疗进行调养[13]。

6 使君子、厚朴、甘草——健脾消积

小儿脾气虚弱,泄泻日久,气液耗伤,气血亏损,肌肉瘦削,渐成疳证。疳证初起,纳化失健,水湿停滞;疳气发展,乳食停滞,气机壅塞,而成疳积。使君子归脾胃二经,功以杀虫消积,《本草纲目》记载其“味甘气温,既能杀虫,又益脾胃,所以能敛虚热而止泻痢,为小儿诸病要药”。厚朴亦归脾胃二经,行气燥湿消积,可治湿阻中焦的脘腹胀痛,《名医别录》认为其能治“泄痢淋露”。加之甘草,三药合用,健脾燥湿、行气消积共存,将补法同消法相互融合,水湿积食可消,气机运转顺畅,不仅健脾止泻,亦治疗脾虚泻日久所致疳证。

随着社会发展进步,人民生活条件改善和医疗保健事业的深入开展,疳证的发病率明显下降,重症患儿显著减少,但临床中轻症患儿并不少见[14]。笔者临床常见生长发育迟缓,挑食,纳少,睡眠不佳,大便不调的患儿。对于此类患儿,笔者运用“使君子、厚朴、甘草”角药,结合岭南地区的环境和小儿体质,将使君子换成岭南常用的健脾消积药材“独角金”,并联合其他益气健脾、消食导滞的药物进行治疗,患儿的症状能得到一定程度的改善。

7 天麻、全蝎、僵蚕——健脾祛风

“天麻、全蝎、僵蚕”角药源于方剂温白丸。钱乙在《小儿药证直诀》提及温白丸“治小儿脾气虚困,泄泻瘦弱,冷疳洞痢,及因吐泻,或久病后慢惊,身瘈疭”[3],该方不仅治疗小儿脾虚泄泻,亦可用于吐泻、久病后的慢惊风之症。

小儿“脏腑娇嫩,形气未充”,肝气尚未充实,疏泄功能欠佳;“肝常有余”,肝阳较盛,肝阴相对不足;“脾常不足”,运化功能尚未健全,易受外邪内伤影响导致脾失健运。故当患儿久泻时,常见脾胃虚弱,土虚木乘,肝亢风动而致的手足抽搐、震颤。“急则治其标”,故当吐泻引起惊风时,应先息风止痉,“天麻、全蝎、僵蚕”便以此为功。天麻主息风止痉,性味甘平,入肝经,无论寒热虚实之肝风内动均可运用;全蝎息风镇痉,《本草纲目》中述“蝎乃治风要药”,常与天麻共用治疗小儿慢惊风抽搐。僵蚕息风止痉同时亦可化痰散结、疏风散热,用治惊风挟痰热者。三药合用,共奏祛风化痰,息风镇痉之效。

儿童抽动症临床表现为不自在的肌肉运动抽动和(或)发声抽动,可归入中医“慢惊风”范畴。岭南地区患儿缘自身体质及地域气候的影响,儿童抽动症发生的基本病机除“风动痰扰”外也应重视“脾虚”[15]。在临床中,对于抽动症状频繁、动作强度大、症状持续久、社会功能受影响明显的Tourette综合征患儿,笔者以“天麻、全蝎、僵蚕”角药入方,患儿的抽动情况能得到一定程度的缓解。脾虚则生痰,肝亢则风动,“风善行而数变”“怪病多由痰作祟”,故Tourette综合征病程日久,症状多样。虫类药可平肝熄风、化痰止痉、舒筋通络,且走窜力强,功效显著,可较快缓解患儿症状。而虫类药所含的胺类、微量元素以及抗变态反应的作用,也从现代药理角度解释了其能够治疗抽动的原因[16]。因全蝎有毒,用之需慎,中病即止。

8 讨论

综上所述,治疗脾虚泻的角药在《小儿药证直诀》中广泛存在并发挥了重要的作用。上述角药的配伍方式,或同类相须,或异类相使,协同作用,缺一不可。在方剂环境中,角药或独立成方,或作为方剂的主要组成部分存在,再与其他中药相配伍,达到治疗效果。

由上述角药的功效可知,《小儿药证直诀》中的小儿脾虚泻,是包含了脾虚气滞、脾虚夹积、脾虚夹风、脾阳虚衰等兼证和变证的广义上的“脾虚泻”。钱乙在《小儿药证直诀·诸疳》篇中有所论述,小儿脏腑未全,易受外邪、乳食、药物等影响而患病,临床可出现各种兼证、变证。对于广义的“脾虚泻”的治疗,钱乙以“柔润而不可痛击”为原则,注重固护脾胃,用药平和,以柔养脏,中病即止;同时治法随证而变,不单以健脾祛湿治疗脾虚泻,而是配合行气、温中、消积、祛风之法,补泻兼施,灵活施治,以达到“既病防传”的效果。

笔者基于钱乙的脏腑辨证学说,重视“五脏相关,以脾为本”。“脾为后天之本”,脾胃功能的强弱会直接影响他脏及人体的强弱;又因小儿具有“脾常不足”的生理特点,常出现脾失健运的情况,继而对其他脏腑疾病的发生、发展及转归产生影响,故笔者将调理脾胃作为治疗小儿疾病的重点,在治疗小儿各系统疾病时总以脾胃为枢机,调脾胃以安五脏、治未病。因此,笔者将钱乙的脾虚泻角药用治小儿泄泻的同时,也用“人参、白术、茯苓”治疗小儿反复呼吸道感染;用“茯苓、白术、陈皮”治胆道闭锁术后患儿;“陈皮、木香、诃子”治疗小儿慢性咳嗽;“人参、白术、甘草”治未病;“使君子、厚朴、甘草”治疗疳证;“天麻、全蝎、僵蚕”治疗儿童抽动症,均取得较好的疗效。可见《小儿药证直诀》脾虚泻角药不仅在小儿泄泻,亦能在小儿肺系、心肝系疾病及治未病中发挥功效,值得临床参考借鉴。

从古至今,角药在临床运用中均有一席之地。对于《小儿药证直诀》一书,笔者只是浅析了其中治疗脾虚泻的角药。《小儿药证直诀》一书涉猎甚广,必然不乏其他有临床价值的角药存在,其他中医古籍亦是如此,这些新的角药有待我们进一步挖掘和运用。