艾思南 王耀献 刘玉宁 陶嘉茵 刘晴晴 魏宇 刘娜 王珍

代谢性疾病大多与脾实相关[1],糖尿病亦是如此。糖尿病肾病是在糖尿病的基础上继发的慢性肾脏病,是一种典型的代谢性原因导致的肾脏疾病。中医认为,糖尿病肾病的发病与脾、肾两脏密切相关,既往多囿于脾虚、肾虚的观点。然而,随着现代对2型糖尿病病机认识的不断深入,很多医家认为“中满内热”及“壮火食气”等脾实态存在于糖尿病患者中,同时不少肾病大家也提出肾病“肾脏非虚论”,认为从虚论肾的误区在于一是认为肾病即肾虚,二是临床只见其虚,不见其实[2]。从糖尿病肾病微观病理上看,肾脏的病理多显示为微炎症状态、糖基化产物沉积、基底膜增厚、肾脏血管玻璃样变、肾间质纤维化等以邪实积聚为主要表现,当代国医大师吕仁和教授提出糖尿病肾病“肾络癥瘕”的微观核心病机[3],“脾虚”与肾脏存在“实证”不能一味用因虚致实的观点阐释;《内经》对糖尿病的发病早有“此肥美之所发也”的论述,临床中不少糖尿病患者起病就存在早期或中期肾脏损伤,多具有能食而肥、形体丰腴、舌红苔黄腻等脾实证的表现,仅从脾虚解释糖尿病肾病难以解释病机全貌,探讨“脾实态”的对糖尿病到糖尿病肾病的过度具有重要意义,因此本文从脾实角度探讨早中期糖尿病肾病的病机和治法,以期提供糖尿病肾病新视角。

1 “脾实”为糖尿病病理状态

1.1 “脾实”源流

“脾实”一词早已有之,如《内经》中就对于脾实的论述“脾气虚则四肢不用,脏不安;实则腹胀,泾溲不利”,李东垣《脾胃论》中虽强调脾虚,但也并非不谈脾实,如《脾胃论·脾胃盛衰论》中也有“脾实”的描述:“脾胃俱旺,则能食而肥……虽肥而四肢不举,盖脾实而邪盛也。”从此不难看出,脾旺为生理性,而脾实则为病理性病变,脾实则“能食而肥”,精气为满,水谷为实,邪气盛为脾实。北宋《圣济总录》对“脾实”的临床表现有较为细致地阐述,曰“脾脏盛实,则生热,热气熏蒸,则令人舌本肿胀,语言謇涩,腹胁坚硬,泾溲不利,四肢不举,身体沉重,面目焦黄,不得安卧而唇口干燥也”。进一步完善了脾实证的概念,即是由于脾脏或脾经邪气盛实所致的病证,多属湿热、瘀血、痰浊等湿邪困遏于脾而发病[4],书中并针对“脾实舌本强直”“脾实热”“脾实腹胁坚胀,泾溲不利”等诸证,记录有泻热汤方、半夏汤方、槟榔丸等方。《普济方》“脾脏门”中论述脾实证的症候与方药较前更为全面,共计载有治疗脾实方40首,然而中医治疗多讲究因时因地治宜,古人多饥,久饥遇食饱则容易伤脾,故多言脾虚;而今人多饱,多频食肥甘厚味、辛辣刺激之品,容易产生痰、湿、热、瘀各种邪气,困遏脾气,因此呈现“脾实”状态,导致肥胖,糖尿病以及肾脏病变的产生。

1.2 肥胖2型糖尿病状态属中医“脾实”范畴

糖尿病的典型症状“三多一少”,多强调阴虚为本,燥热为标,然而2型糖尿病发病隐匿,只有在血糖极度升高时表现为口渴,消瘦的表现也不突出,脾实态是糖尿病发病的重要因素,也是糖尿病阶段的机体的内在状态。早在《素问·奇病论篇》便有详尽的描述:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”可见多食肥甘,内生膏脂,雍遏脾气而致脾实是糖尿病发病之关键。内经所言“中满内热”即脾实证的具体表现。除此之外,现代医家仝小林等[5]提出糖尿病“郁、热、虚、损”为四个阶段,其中“郁”亦多指“土壅而郁”,与脾实有异曲同工之意。2型糖尿病“脾实”除上述“中满内热”“土壅而郁”外,涉及全身气滞、血瘀、痰浊、水湿等多种病理因素。“脾主运化”功能相当于现代医学的吸收、代谢及转化,脾实状态多与代谢性疾病相联系,如以肥胖、高血脂、高血糖、高血压为表现的代谢综合征[4],现代人由于饮食多而运动少,容易滋生肥胖,成为糖尿病发病的高发人群。2型糖尿病患者以胰岛素抵抗突出,由饮食吸收的血糖无法被组织细胞利用,导致游离的血糖升高,继而发生血糖、血脂的代谢紊乱,另外,肠道菌群紊乱与糖尿病发病密切相关,多表现腹胀、便秘等“脾实”表现。因此肥胖型2型糖尿病发病类似于“脾实”状态。

2 糖尿病肾病“脾实伤肾”病机探讨

既往脾肾相关理论多言后天养先天、脾肾同调共治水,主要指脾虚和肾脏之间关系。然而脾实和肾的关系亦密切,《素问》中提到“五行之治,各有太过不及也”,又曰:“脾为孤藏,中央土以灌四傍,其太过与不及,其病皆何如?”脾实即为“脾之太过”“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪”。提出了脾实伤肾,现代医家也提出“土实乘水”之说[6]。在糖尿病肾病中亦有类似“脾实伤肾”的描述,如《素问·生气通天论篇》曰“味过于甘,心气喘满,色黑,肾气不衡”,味过于甘则暗指“肥甘厚味”而脾实,因2型糖尿病起病隐匿,起病时不少患者伴有肾脏损伤,故这种“脾实态”也是早中期糖尿病肾病发病的重要因素。那么“脾实态”如何导致肾脏损伤?我们从以下几点分析。

2.1 脾实气滞,邪气入络

吴以岭提出络脉学说,指出络脉易滞易瘀、易入难出、易积成形的主要的病变特点[7],亦指出肾络“息以成积”。由此可见,脾实态加之与肾络容易出现气机的郁滞,刘完素提出了玄府理论,他在《素问玄机原病式》中提到“玄府者,谓玄微府也。玄府者,无物不有……乃气升降出入运行之道路门户也”。指出玄府为人体全身各处微小的通道,是气机升降初入的道路,玄府不通,则邪气内闭,邪从中来,肾络亦是人体分清泌浊的重要结构,因此气机通畅在肾络尤为重要。糖尿病患者脾实,气机阻滞,脾之运化受阻,高血糖、高血脂等邪气病理产物内生,壅塞肾络玄府;气机阻滞则胃肠壅滞,内蕴湿热之邪,循经入肾。血糖血脂代谢紊乱是肾病发生的重要因素,除此之外,肾脏固有细胞中,胰岛素抵抗亦会导致脂质的沉积,导致尿蛋白的产生和肾纤维化[9]。现代研究证实高糖高脂饮食刺激下,肠道菌群失调,导致革兰氏阴性菌表达增多,进而导致肠促胰岛素的生成障碍,肠源性毒素释放入血会导致肾脏损伤[10],由此可见,脾实气机不利,邪实阻络是肾脏病变的重要基础。

2.2 脾实郁热,络胀络损

《济生方·脾胃虚实论治》中说:“脾实也,实则生热,热则心胸烦热……其脉紧实者,是实热之候也。”指出了脾实生热的病机。刘完素在玄府论的基础上提出“火热论”,言外感六气皆能化火,而气机郁遏而化热是火热论的基本病机,然内伤亦可化火。糖尿病肾病早期肾脏表现为高灌注、高滤过。有研究表明,内热证与糖尿病肾病的发病密切相关,王珍等发现内热积分与早期的高滤过呈正相关[11],刘玉宁教授等提出热邪伏藏肾络导致“络胀”与早期糖尿病肾病高灌注高压力的病理过程相符[12],王耀献也提出内热致癥的理论,强调热邪在糖尿病肾病发病的重要性。糖尿病转变为糖尿病肾病阶段病机为脾实所生邪实,加之于肾络,郁而化热,则肾络胀大,精微渗泄,久之灼伤血络,玄府不闭则湿热下注[13]。《圣济总录》言“脾脏盛实,则生热”,记载了脾实生热的病机以及脾实生热的各种证候表现。《内经》曰:“有病口甘者,此五气之溢也,名曰脾瘅。”瘅者,热也,脾瘅即为脾热,由此可见脾实态为热之源,而糖尿病肾病中,肾为热之靶。糖尿病肾病肾脏产热来源一者脾实生热入于肾络;二者脾实状态下肾络经气阻滞,痰浊郁而化热。所生热邪进一步导致肾络玄府开阖失常,灼伤肾络。胰岛素抵抗、高糖及糖基化产物肠毒素入血是糖尿病肾病的肾脏炎症来源,由于代谢通路受阻,高血糖弥漫全身血管,糖基化产物产生,进一步刺激肾脏细胞导致炎症;肾脏固有细胞胰岛素抵抗,糖脂代谢紊乱导致脂质在细胞内沉积,引起脂毒性炎症。另外菌群正常代谢受阻,肠毒素入血引起肾脏炎症相关通路激活,进一步导致炎症因子表达增加[14],体现了糖尿病肾病脾实所生之热加之与肾络,导致络胀络损的病机基础。

2.3 脾运过盛,痰浊内生

糖尿病肾病多伴有血脂代谢异常,既往多言糖尿病多食肥甘厚味伤脾,导致“脾虚生痰”,至于生痰之说,不唯脾虚可致,《内经》有云:“肥而泽者,气血有余。”有医家指出现代高脂血症,从脾虚运化不足来论治存在争议,认为脾实亦可,脾实运化精微过剩,则壅滞脉道,聚而为痰[1]。明代王纶在《明医杂著·化痰九论》中说“痰者,病名也,人之一身,气血清顺,则津液流通,何痰之有惟夫气血浊逆,则津液不清,熏蒸成聚而变为痰焉”。亦指出气血浊逆,易聚而变为痰。现代病理表明,糖尿病肾病脂代谢异常会导致肾脏血管的损伤,加重了肾动脉的硬化,因此,在糖尿病肾病,脾运过盛,亦会导致精微过剩,入血若不能被机体完全利用,则循脉道而行,至于肾络,肾络为玄微之府,痰浊易滞生于此,导致肾脏病的进展。

2.4 脾实络瘀,终致癥瘕

现代病理研究,糖尿病肾病中期系膜基质增生,K-W结节形成,从微观病机看,肾络瘀阻是糖尿病肾病发病的核心病机,国医大师吕仁和教授亦提出肾络癥瘕理论[3],指出糖尿病日久,燥热伤及气血,导致气涩血瘀,发为肾络癥瘕,仝小林教授也提出“脾瘅”病机“郁、虚、瘀、浊”,以郁为先导,最终止于络脉瘀滞,为2型糖尿病肾病的基本病机[4]。由此不难发现,现代医家普遍认为肾络瘀阻是糖尿病肾病发病的共通病机[15]。《素问》有云“今脾病不能为胃行其津液……脉道不利……故不用焉”。脾病“脉道不利”一言脾虚,脉道失于濡养,气血衰少,气虚不能行血,脉道不充而导致脉道不利;二者亦可言脾实,脾实所生邪实壅塞脉道[16]。在糖尿病肾病中,气滞、痰浊、热邪、湿热等阻滞于肾络,导致血流不畅,甚则脉道闭塞。王耀献等[17]提出肾络癥瘕聚散消长理论,指出癥瘕时刻处于形成和消散的动态过程中,一方面,脾实所生邪气雍遏于肾络,导致肾络血脉不利,另一方面,脾实气机雍遏,肾络堆积的实邪不能及时分消,加重病情进展。病理上糖基化产物、脂代谢异常以及肠毒素的刺激,导致基底膜增厚及系膜基质增生,最终导致KW结节形成,肾小球硬化;因此脾实气机不利,各种病理产物的堆积,以及脾实不能及时消导,最终导致肾络癥瘕。

3 基于脾实态论治糖尿病肾病的基本思路

自古以来治肾多为补法,而少泻肾,因肾为命门之火,不可直泻,《备急千金要方》中记载有泻肾汤,主治“肾实热……梦腰脊离解及伏水气急”,其所用泻热之品主要为大黄、芒硝、茯苓、黄芩,而《本草求真》将大黄归为泻脾火之药。本文主要结合脾脏门中涉及的治脾实之法,针对早、中期糖尿病肾病中表现为实证的患者,根据脾肾相关理论,治肾之邪实壅塞,泻脾以“泻肾”,泻脾并非局限于清脾热,应究其所因以疏利气机,虚实同治,使气机通畅,运化如常,则热随之而解,因此从泻脾角度提出清源抑脾法、开郁泻脾、清热泻脾、益气泻脾三法治疗糖尿病肾病。

3.1 开郁泻脾法

脾实者,实则气机不利,故首要的是调畅气机,因此,开郁很重要。在《圣济总录》脾脏门中亦注重开畅脾胃气机,如治脾实腹胁坚胀,泾溲不利;治以槟榔丸方,其中主要是槟榔、木香、枳壳、桂枝等行气破气之药,开畅脾胃气机。另多方载有升麻、柴胡、石膏、羚羊角的开散气机等药物以调畅脾胃气机。刘完素以玄府立论,强调气机升降出入的重要性,李东垣虽以“内伤脾胃,百病由生”立论,其所用方药亦十分注重调畅脾胃气机,其著名方如补中益气汤、升阳散火汤、升阳益胃汤等均有调畅脾胃气机之药。李东垣调畅脾气主要体现在升举清阳、疏风散火,其中升清阳多用升麻、柴胡、黄芪,言升麻“引胃气上膈而复其本位,便是行春升之令”,柴胡“引清气,性少阳之气上升”,升麻,柴胡均有上升、引气、疏散之意,故用来疏理脾胃气机。临床亦有医家提出脾实从肝论治,提出“繁木泻土”治疗脾实证[18],临床上亦证实疏肝、开郁法治疗糖尿病肾病有较好的疗效[19-20]。另外,李东垣多用羌活、防风、桔梗、鼠妇、蝉蜕等风药以开脾郁,张完素以气味厚薄与药物升降浮沉相结合,总结出风升生一类药,此类药为“味之薄者,阴中之阳,味薄则通,酸、苦、咸、平是也”,李东垣法张完素,将风药用于调理脾胃气机,认为“味薄风药,升发以伸阳气”,因此,临床上亦有医家用风药可治疗糖尿病肾病[19,22],有异曲同工之妙。

3.2 清热泻脾法

清热泻脾法有两层含义,一者言生理性脾旺,脾旺则人易多食肥胖,在糖尿病肾病患者中,此类患者腹型肥胖,平素饮食不节,喜食肥甘厚腻之品,体内脂肪含量高,容易产生胰岛素抵抗,治疗当泻脾火,目的是降低患者食欲,减少胃肠道对于饮食物的吸收,常用苦寒之品,脾火消则人自饮食节制,身体渐瘦,胰岛素抵抗减轻,脾实易消;二者言,因脾实生热,热与脾实紧密关联,相互促进,脾实郁闭气机,火热内生,热与体内湿邪、痰饮、瘀血博结,阻滞气机,导致脾实。泻脾法可降低血糖,减少糖基化产物产生,调节肠道菌群稳态,减少肠源性内毒素,减轻肾脏的炎症反应。常见的药物泻脾药物有黄连、黄芩、黄柏、黄蜀葵花、大黄等。泻脾法《圣济总录》中脾脏门中脾实一篇记载最多,其中如治脾实热,头痛胁满,烦闷或渴,唇口干燥,予泻脾大黄汤方,以大黄、黄芩为泻脾的主药,主治脾实导致腹胁雍肿。现代医家及临床也多用泻脾法治疗糖尿病肾病,如王耀献认为热邪贯穿糖尿肾病始终,多用黄连、黄芩、黄蜀葵花清热之法治疗早中期糖尿病肾病[13];仝小林治疗糖尿病肾病的核心药物多有大黄、黄连、黄芩等药物[23];多项临床研究亦证实清脾胃之热法治疗早中期糖尿病肾病取得较好的疗效[24-25]。

3.3 益气泻脾法

纵观脾实证的用药,虽多清法、泻法,然并非一味清泻之品,然还有补益之品,益气不单指补脾,强调补气以通脾实,其代表的药物为黄芪,黄芪归肺脾二经,走脾以通脾实。凡气虚者,容易出现气机郁闭,如《杂病源流犀烛·诸郁源流》论曰:“诸郁,脏气病也。其原本于思虑过深,更兼脏气弱,故六郁之病生焉。”气机郁闭则脾实,因此泻脾中常加入补气升提之品。然益气泻脾与健脾区别在于何处,人常言“中药不传之秘在于剂量”。《金匮要略》对黄芪的用量有着明显变化,其以小剂量治疗虚劳不足,中剂量治疗血痹、肌肤不仁,大剂量治疗黄汗、水气、水肿[26];由此可见,黄芪小剂量是用于补虚,而随着剂量的增加,对于气血痹阻之证有通达之效,大剂量则可以治疗水液代谢病变,以及水湿郁遏肌表之黄汗。《本经》言黄芪“主痈疽,久败疮,排脓止痛,大风癞疾”,黄芪亦能治疮疡托毒外达,所以黄芪能推陈出新,开通气机。李东垣脾胃论中补脾胃泻阴火升清阳一方,亦是其理,补脾胃之气,升脾胃清阳,同时兼顾泻阴火,方中则用黄芪、人参大补元气,以通脾气。在糖尿病肾病中,大剂量黄芪治疗糖尿病肾病可以获得显著疗效。现代医家临床上用大剂量黄芪治疗糖尿病肾病可以显著减少蛋白尿,改善肾功能[27-28]。一项70例患者的临床研究提示黄芪注射液治疗糖尿病肾病患者可以改善肾功能,总有效率达60%[29]。由此可见,除了传统的辨证认为,脾肾气虚不能固摄,那么运用小剂量黄芪健脾即可,那么大剂量应用黄芪的案例也提示我们还存在益气以泻脾的作用。糖尿病肾病蛋白尿的产生其源头是脾,其靶标为肾,脾实所生郁热,与肾脏下焦湿邪相合,湿热下行故容易出现蛋白尿,从气虚脾实生热病机角度则为我们带来一种新的视角,因此益气与泻脾、清湿热本就是相辅相成的治法,益气后气方得以行,脾窍通畅则邪热自消。

4 小结

糖尿病肾病为典型的代谢因素继发肾脏疾病,与脾的关系密切相关,虽脾虚的在糖尿病肾病中十分关键,但亦不能忽视脾实证的存在,故本文基于2型糖尿病“脾实”的病理状态认识的基础上,重点阐释脾实如何导致糖尿病肾病的发病和进展,脾实则气机郁滞,邪实入络;脾实则火热丛生,络胀络损;脾实则气涩血瘀,肾络癥瘕,造成一系列病理改变,治疗上要强调开郁、清热、益气泻脾,从泻脾治肾探讨了糖尿病肾病治法,希望为临床提供一定的参考。