孙英 宁天芳 李鹏 王凤婵 宋欢 叶海燕 赵国静 陆学超 胡海波

1 病例介绍

患者,男,31岁,因“胸闷、憋气3月余,加重1天”于2020年10月24日入院。患者3月前无明显诱因后出现胸闷憋气,活动后明显,不能平卧,咳嗽,咳黄粘痰,就诊于当地某大型三甲综合性医院,诊断为肺栓塞,予规范抗凝治疗3月左右效果不佳,此次因病情加重1天遂转院至我科要求中西医治疗。既往心肌炎病史、左下肢髂骨动脉栓塞、脑梗死病、肺栓塞、肺动脉高压病史。入院症见:胸闷、喘憋,稍动则重,咳嗽,咳吐少量黄痰,不易咳出,时有痰中带暗黑色血,咳嗽剧烈及深呼吸时伴右肋弓处、右腹部疼痛不适,痛如针刺,固定不移,心下胀满,流黄涕,时有心慌,纳眠可,小便调,大便偏稀。查体:体温36.4℃,脉搏104次/分,呼吸25次/分,血压130/80 mmHg,外周血氧饱和度:85%～90%(未吸氧)。听诊双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音。心率104次/分,律齐。上腹腹肌紧张,腹部膨隆,全腹柔软,无压痛、反跳痛。辅助检查:肺动脉CTA:(1)左肺上叶肺动脉、右肺中叶肺动脉及右肺下叶肺动脉外后内段栓塞形成并部分肺梗死;(2)左下肺动脉动脉瘤;(3)心包少量积液,右侧胸腔积液;胸部CT:双肺多发斑片、右肺下叶薄壁空洞、右肺门增大,左肺下叶管条,血管畸形?建议CT增强进一步检查;右侧胸腔及心包积液。凝血功能:凝血酶原时问33.00秒,部分凝血酶原时间54.40秒,纤维蛋白原5.18 g/L,凝血酶时间15.50秒,D-二聚体测定3.56 mg/L,国际标准化比值2.77。血气分析:酸碱度7.44,二氧化碳分压24 mmHg,氧分压66 mmHg,碳酸氢根16.3 mmol/L,氧饱和度93%,钠134 mmol/L,钾4.8 mmol/L,乳酸2.0 mmol/L(入院即刻吸氧,2 L/min)。血常规+C-反应蛋白:白细胞计数11.32×109/L,中性粒细胞计数9.17×109/L,中性粒细胞百分比81.01%,淋巴细胞百分比10.32%,嗜酸性粒细胞百分比0.20%,血小板计数376×109/L,C-反应蛋白90.52 mg/L;心电图:窦性心律,律齐,ST-T改变。肝功能:谷丙转氨酶61 U/L,谷草转氨酶72 U/L。综上,结合患者症状、体征及相关辅助检查,并请血管外科、心内科、重症医学科等多学科会诊,明确了肺栓塞诊断。

诊断既已明确,在治疗上,西医以抗凝、抗感染、解痉平喘及对症支持(持续吸氧、绝对卧床等)为主。根据2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[1],予肝素钠首次负荷剂量静推后持续泵入以抗凝治疗,3～4小时复测活化部分凝血活酶时间,根据此结果调整肝素钠用量。并予头孢哌酮钠舒巴坦抗感染、多索茶碱注射液以解痉平喘、奥美拉唑肠溶片口服以护胃、还原谷胱甘肽注射液以保肝等治疗。

中医方面,患者面色晦滞黧黑,语声无力,呼吸急促,尚能连续成句,胸闷、喘憋,稍动则重,咳少量黄痰,不易咳出,时有痰中带暗黑色血,咳嗽剧烈及深呼吸时伴右肋弓处、右腹部疼痛,痛如针刺,固定不移,舌暗红,苔黄腻,舌下络脉迂曲,脉沉弦涩,四诊合参,诊为喘证(痰瘀阻肺证)。结合《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》曰:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之”,此案例与木防己汤方证契合,遂以木防己汤为基础,合用桂枝茯苓丸、葶苈大枣泻肺汤以化饮活血、益气肃肺,处方如下:防己15 g、人参片12 g、茯苓30 g、石膏30 g、桂枝9 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、炒桃仁12 g、黄芪30 g、川芎18 g、炒葶苈子18 g、大枣30 g。7剂,每日1剂,水煎200 mL,分早晚两次温服。

治疗1周后,患者胸闷、喘憋较前有所缓解,剧烈活动后仍加重,咳嗽,咳少量黄痰,不易咳出,偶有痰中带血,量较前减少,右肋弓处、右腹部疼痛不适减轻,时有心慌,面色黑,纳眠可,二便调。舌质暗红,苔黄腻,舌下络脉迂曲,脉弦涩。听诊双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,心率90次/分,律齐。外周血氧饱和度95%(持续普通鼻导管吸氧2 L/min)。全腹柔软,无压痛、反跳痛。辅助检查:凝血功能示部分凝血酶原时间86.20秒,符合国际标准化比值1.5～2.5且疗程满1周,予停用肝素钠注射液泵入,改用利伐沙班20 mg每日口服一次序贯抗凝治疗。

中医方面,王清任云:“久病入络为瘀”,唐容川认为:“瘀血内蓄可使久病缠绵不愈”,结合本案例,患者本为痰瘀体质,又缠绵病榻日久,瘀血难解难化,遂在前方基础上加三七粉6 g以增强活血化瘀之效,处方如下:防己15 g、人参片12 g、茯苓30 g、石膏30 g、桂枝9 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、炒桃仁12 g、黄芪30 g、川芎18 g、炒葶苈子18 g、大枣30 g、三七粉6 g。7剂,每日1剂,水煎200 mL,分早晚两次温服。

治疗2周后:患者在吸氧状态下,适量床边活动后无明显喘憋、胸闷,干咳,无咳痰咳血,夜间盗汗,时有心慌,纳可,眠浅多梦,二便调。舌质暗红,苔薇黄腻,舌下络脉迂曲减轻,脉弦。外周血氧饱和度95%左右(未吸氧),听诊双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音。心率80次/分,律齐。全腹柔软,无压痛、反跳痛。西医方面予利伐沙班减量至15 mg每日口服一次继续抗凝治疗。

中医方面,久病之后,元气大虚,而气为血之帅,气虚不行则帅血无力,势必致血瘀更甚,遂在前方基础上调整黄芪用量至45 g以助益气扶正、行血化瘀,处方如下:防己15 g、人参片12 g、茯苓30 g、石膏30 g、桂枝9 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、炒桃仁12 g、黄芪45 g、川芎18 g、炒葶苈子18 g、三七粉6 g、大枣30 g。7剂,每日1剂,水煎200 mL,分早晚两次温服。

治疗3周后:患者可适量下床活动,喘憋、胸闷、咳嗽轻,无痰中带血,右肋弓处疼痛轻微,未吸氧状态下外周血氧饱和度维持于95%以上,纳眠可,二便调。面色可见红润之色,舌质红,苔微黄腻,舌下络脉迂曲减轻,脉弦。复查胸部CT:1.肺栓塞形成后并部分肺梗死、纤维灶,结合临床并治疗后复查;2.左下肺动脉动脉瘤;3.心包少量积液、右侧胸腔积液。后患者症状平稳后安排出院,中药继服前方,随证加减,并门诊定期随诊半年,病情持续向好,已基本恢复正常生活。

2 作者析评

肺栓塞是呼吸科急危重症之一,起病隐匿,漏诊率高,具有高发病率、高致残率、高病死率的特点,严重危害患者生命健康与安全。目前西医治疗以抗凝溶栓为主,但针对患者喘憋、胸痛等症状缺乏确切、有效的治疗手段[2-4]。肺栓塞属于中医“喘证”“胸痹”等范畴[5-6],中医药在缓解患者症状、延长生存期、改善愈后等方面具有确切优势。

笔者在中医治疗危重症方面提出“三维协辨”(辨方证、辨体质、辨病机,三个维度协同)诊治思路,即:针对主要典型症状干预(辨方证)、针对宿主中医体质因素干预(辨体质)、针对中医生理病理干预(辨病机)三方面协同辨证。结合本案例,三维协辨体现如下:辨方证属木防己汤证,辨体质为痰瘀体质,辨病机是支饮冲逆。

2.1 “辨方证”——木防己汤证

《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》曰:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”结合此案例,患者以喘憋胸闷显著且不能平卧为主要临床表现,符合“其人喘满”的特点,面色晦滞且黧黑与条文“面色黧黑”相符,心下胀满结合查体上腹部肌紧张、腹膨隆与“心下痞坚”基本一致,加之脉沉弦,提示该患者与“木防己汤方证”相应,属膈间支饮。木防己汤方中木防己利水湿、通二便,人参补益胃气,桂枝通心阳、平冲逆,石膏清胃热、稀痰液,共奏温清下利之效,为治疗膈间支饮要法。

2.2 “辨体质”——痰瘀体质

患者正值青壮年,一身之气血津液理应充沛且运行有畅,但结合既往病史(心肌炎、脑梗塞、动脉闭塞等循环疾病)及初诊时中医四诊信息收集(面色黧黑、咳暗黑色血、刺痛固定、舌暗红、舌下络脉迂曲、脉弦涩等)均提示脉络不通、瘀血内阻,又因“血不利则为水为痰,水不利则为血为瘀”,形成痰瘀内阻,故推测该患者为痰瘀体质。针对该体质特点,遵《金匮要略·妇人病篇》:“妇人宿有瘕病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为瘕痼害……当下其瘕,桂枝茯苓丸主之”古训,以具有活血化瘀、缓消瘕块功效的桂枝茯苓丸改善痰瘀体质。

2.3 “辨病机”——支饮冲逆

膈间支饮,病机核心在于水饮攻冲上逆,治疗需逐水泻肺,当按《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》所言:“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”;此外,患者长期喘憋气促(低氧血症或呼吸衰竭),符合中医学关于宗气不足的病理生理认识[7]。宗气是全身血脉之纲领,呼吸之间可助心以行血,使精气血液如潮汐般涌入百脉[8],宗气不足,贯心脉、行血气之责失司,致气虚血瘀、气滞血瘀[5,9]。故结合该病机特点,结合《医学衷中参西录》:“升陷汤,以黄芪为主者,因黄芪既善补气,又善升气,且其质轻松,中含氧气,与胸中大气有同气相求之妙用”所论,故重用黄芪、佐以川芎以补气行血。

综上所述,笔者立足于“三维协辨”,从“辨方证、辨体质、辨病机”三个不同的维度协同辨证救治临床危重症,可以很好地权衡“标本缓急”且有的放矢,临床实践中有较好的指导借鉴价值。

3 专家点评

姜良铎教授:

古人有云“血不利则为水,水不利则为血”,结合本案例,“血不利则为湿为痰,水不利则为饮为瘀”更为符合。在治疗上,第一次治疗时即可加用三七粉以助活血化瘀,方中运用茯苓之甘淡利水,效缓,可换用瓜蒌、椒目以加强利水(胸腔积液)之效,更适合急症救治。另外,患者属血管病变,整体治疗效果很好,基本达到了治愈效果。但针对后续治疗,更要从“治未病”角度出发,防止血管进一步病变,可遵循小剂量、缓和、长期的原则,运用后方进行后续巩固治疗,建议处方:黄芪15 g、川芎15 g、防己9 g、槐花15 g、泽兰15 g、知母10 g(2日1剂,连服3剂,停1日,整个治疗周期三个月),化其病变于无形之中,可达“治未病”的预防效果。

张声生教授:

研读经典,才能寻觅灵感。胡海波医师将中医经典条文与现代临床研究很好地结合起来,为我们提供了一些新思路。另外,非常重要的一点是肺栓塞属于危急重症,患者已经合并肺梗死,且后续是否还会有新的血栓形成都尚未可知,因此如何将病人后续风险降到最低也是需要进一步考量的问题。