张兴涵 孙长河 陈芋屹 苏怡 杨雯靖 刘梓燊 周杰 于明薇 杨国旺

在我国,肺癌的发病率和死亡率均位居首位[1]。我国肺癌病例发现以晚期居多,尤其是对于高龄患者,由于手术机会的缺失,肿瘤负荷的逐渐增大对其生活质量产生了极大的影响,其美国东部肿瘤协作组体力状况评分(eastern cooperative oncology group,ECOG)评分多大于2分。对于这类患者,在全身治疗的基础上应注重最佳支持治疗以改善患者的生活质量[2]。笔者临床以中医辨病—证—体疗法治疗晚期肺腺癌发热患者1例,其于一代靶向治疗耐药后序贯三代靶向治疗仍出现病情进展,生活质量日益下降,后出现肺部感染以高热、咳嗽咯黄痰为临床表现,应用抗生素治疗疗效不佳,接受中医治疗,疗效确切,介绍如下,以飨同道。

1 病案摘要

患者,男性,83岁,2021年4月15日就诊。主诉:确诊右肺腺癌1年零4月余, 发热7天。现病史:患者2019年11月因咳嗽就诊于301解放军总医院,行胸部CT、腹部MRI、颅脑MRI提示右肺肿物,考虑恶性,椎体多发转移,脑转移可能。2019年12月行基因检测提示EGFR 21外显子突变阳性,始口服埃克替尼联合唑来膦酸治疗,因病情进展于2020年12月更换为奥西替尼靶向治疗,疗效不佳,此后患者身体条件仍持续恶化,完全卧床,神识不清,生活不能自理。7天前清理压疮后体温升高,最高达39℃,就诊于当地医院考虑为肺部感染,予头孢拉唑抗感染治疗,疗效不明显,加之患者一般条件较差,遂寻求中医治疗。现症见(家属代诉):发热,咳嗽,伴大量黄色粘痰,不能平卧,意识不清,语言不清,肢体活动不利,伸舌无力,张口呼吸,嗳气,流食,已下胃管,嗜睡,近日大便不成形,开塞露辅助通便,2日一行,小便色黄,尿少。舌淡红,苔黄厚腻、口腔黏膜大量破溃。辅助检查:2019年11月胸部CT平扫(301医院):右肺肿物,考虑恶性。2020年9月胸部CT平扫+增强(301医院):(1)右肺上叶尖段肿块,考虑肺癌,同前相仿。(2)胸12及腰1椎体骨质破坏,考虑转移。2020年11月颅脑MRI(301医院):脑内多发转移瘤,脑内散在缺血灶。西医诊断:(1)肺部感染;(2)肺恶性肿瘤(IV期);(3)便秘。中医诊断:(1)风温肺热病;(2)肺积。辨证:痰热内蕴证、正虚毒结证。治法:清热化痰、益气扶正。处方:生黄芪80 g、人参10 g、麦冬30 g、五味子10 g、煅海浮石30 g、芦根30 g、冬瓜仁20 g、苦杏仁15 g、茯神20 g、紫苏子15 g、山茱萸30 g、黑顺片6 g、紫菀15 g、炙百部15 g、桂枝10 g、厚朴15 g、炙甘草15 g、瓜蒌20 g、泽泻15 g,14剂,日一剂,水煎200 mL,早晚经胃管注入各100 mL;西医方面停用抗生素,继服甲磺酸奥希替尼片靶向治疗,40 mg/次,1次/天。

2021年4月29日二诊:上方服用5剂后,高热已退。服14剂后咳嗽、咳痰减轻,口腔溃疡、压疮较前好转,仍有嗳气,肢体活动不利,意识不清,言语不利,去人参、煅海浮石、冬瓜仁、黑顺片、百部、瓜蒌,加石菖蒲15 g、炒枳壳15 g、炒白术20 g、熟地黄20 g、南沙参20 g、旋覆花包煎10 g,14剂,日一剂, 水煎200 mL, 早晚经胃管注入各100 mL。西医治疗同前。

此后,该患者均由家属代为就诊,每两周调整中药处方,经由胃管注入。随访至7月中旬,患者居家照护,完全卧床,意识欠清,生命体征稳定,无发热及咳喘,皮肤压疮痊愈。

2 分析与讨论

患者老年男性,年岁已高,脏器衰微,气血阴阳亏虚,又因癌毒留驻,沉伏体内,结聚成块,继生痰浊、瘀血,耗损人体气血津液,导致机体阴阳俱虚。但发热为当前需要解决的首要问题。除传统的辨证论治之外,还需结合对“体质” “病”的辨识,将病—证—体有机结合起来,以对患者的病情进行综合评估,进而指导遣方用药。

2.1 中西合参以辨病,明病性、病期及六经传变

辨“病”包括两方面,一方面为西医之病,中医临证辨西医之病的一大目的是为了进一步精准辨病性(良恶、顺逆等)和病期,从而为患者用药时选用最适合的治疗策略。患者属晚期肺癌,近期评估较前明显进展,据以往研究肺癌脑转移患者的平均生存期是2～4个月[2],预后极差。需要明确中医中药的治疗目的和定位,通过中医药来逆转患者目前癌毒深重的病势可能性极低,但是在改善生活质量和延长生存期方面中医有其独特的优势。该患者虽患晚期肺癌,但目前的肺部感染是对患者生活质量及生命危害最大的威胁,故在此阶段,中药的主要目的就是减轻症状、提高生活质量,因此在选方用药时可暂缓对其肿瘤的攻伐。另一方面是中医之病,患者属中医“风温肺热病”“肺积”范畴,患者肺积日久,有形邪气内蕴机体,正气日渐耗损,故辨治时需兼虑其正虚毒结之本及风温犯肺之标。从刻下六经辨证角度,患者属阳明、太阴、少阴同病,太阴、少阴之虚为本,阳明之实为标。患者发热、咳嗽咯吐黄痰、不能平卧,伸舌无力、肢体活动不利、意识不清等症是邪在阳明,经腑合病的表现。《伤寒论》云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚”,患者进食差、大便近期不成形则为太阴。患者嗜睡、精神状态极差,属于“少阴之为病,脉微细,但欲寐”的范畴。

从入手角度谈太阴阳明一体,虚则太阴实则阳明,在一诊时大便不成形,但未加用炒白术等有收涩、健脾之性的药物,因肺与大肠相表里,避免因大便突然不畅出现阳明腑实,则标、本相逆而成坏病,必须先退热,后止泻,故解决自利的问题是热退后的步骤,这个治疗的入手步骤非常关键。在痰热蕴肺的兼夹证的治疗中,整个处方兼顾了本即肺虚不得宣降和标即痰热内蕴二者,随着痰热的祛除在二诊进行了调整,加用健脾止泻之品,固护脾气,补土生金,防其反复。

2.2 证属正虚邪实之邪实盛者,需祛邪为主佐以扶正

患者辨证属痰热内蕴、正虚毒结,痰热蕴于肺则见以发热、咳嗽伴大量黄色粘痰、不能平卧、张口呼吸等症,蕴于胃则胃气不降、不能发挥正常受纳功能故见嗳气、进食差需进流食,上扰神明则意识语言不清,肢体活动不利,伸舌无力。痰热下注则见小便色黄而少,大便不成形,因正气不足而导致肠道传导失职,见大便虽不成形但需开塞露辅助通便,嗜睡是正气虚损、肾精亏虚的表现,舌象亦符合其本虚标实之病机。

治疗上方选生脉散合千金苇茎汤及麻杏石甘汤之法加减以清热化痰、益气扶正,选用人参、麦冬、五味子成生脉散益气养阴,合大剂量黄芪益气扶正;因邪在气分故去千金苇茎汤中桃仁,易以瓜蒌,加强清肺化痰之功,留冬瓜仁、芦根,配以紫苏子、紫菀、百部、厚朴等药降肺止咳平喘。桂枝、苏子、杏仁、煅海浮石、甘草的配伍乃仿麻杏石甘汤之法,《经方实验录》云:“辛凉甘润乃仲圣之法……‘辛凉甘润’四字,乃麻杏甘石汤之别称也。”[3]因其人气血阴阳俱虚且气喘不甚,故去麻黄,恐其有发越阳气、耗散阴血之嫌。

二诊时高热已退,咳嗽、咳痰减轻,口腔溃疡、压疮等虚阳外越、痰热内蕴的症状较前好转,但机体阴阳仍亏,遂继以大补元气、养阴生津为主,加用熟地黄、南沙参,进一步补阴以潜藏阳气,去人参、黑顺片以防由虚转实而助热,去海浮石、冬瓜仁、百部等急则治标的药物,加炒白术健脾止泻,炒枳壳、旋覆花降气,石菖蒲醒神开窍。

2.3 顾及肾阴阳俱损之体贯穿治疗始终

体质的辨识对辨证能起到很好的补充,患者虽表现为一派热实之象,但这与他平素的体质并不相符,是现阶段疾病的表现。患者是老年男性,肾精渐亏,其具体表现为肾中阴阳的俱不足,同时癌毒伤正,久病及肾,耗伤肾中阴阳。阳虚则寒盛、阴虚则火浮,“水寒”“水浅”并见,命门之火离位上奔,而成发热、口腔溃疡等虚热之象,若见有热象徒清热则力孤而效微,急当温肾潜阳,育阴敛阳。

在此三方基础上加用桂枝、附子、山茱萸、泽泻,正如傅青主所言“水浅不藏龙”“水寒不藏龙”,肾为先天之本,内寄命门之火,为水火之脏。肾中水火,共处一宅。水火相抱,阴平阳密。患者癌毒伤正,久病及肾,耗伤肾中阴阳,阳虚则寒盛、阴虚则火浮,“水寒”“水浅”并见,命门之火离位上奔,虚阳上越,出现发热、口腔溃疡等虚热之象,故选用小剂量附子、桂枝温煦肾阳,取“少火生气”之意,重用山萸肉收敛浮阳引火归元,使上浮之火自熄。王冰言:“病之大甚者,犹龙火也,得湿而焰,遇水而燔。不知其性,以水湿折之,适足以光焰诣天,物穷方止矣。”龙火与水湿交结则热盛,巧用泽泻则湿开热化。全方由大队潜降之药组成,降肺胃之气、降龙雷之火、潜藏气精。

2.4 精准用药以起重病沉疴

针对阳气外越,复杂的肺脾胃肾四脏的病机则援引多位先贤经验:因气与津液相生,生脉饮的补气作用优于单用补气药[4],并以金水相生、佐金平木而滋水涵木,可制浮阳。针对水浅及水寒引起的龙火升腾,选用了附子、桂枝温肾散寒,助气化以增黄芪人参之效,因患者久病阴阳两虚,不耐发散,附子走窜力量颇强,故剂量不大。针对水浅不藏龙,则需养阴敛阳,结合附子、桂枝温阳则成肾气丸之意。茯神的选用则是在茯苓健脾的基础上反佐附子起潜降安神之意;因患者脾肾皆弱,气机不畅,故弃地黄而重用山萸肉敛阳滋肾不留邪,李可老中医亦有重用山茱萸治疗危急重症的经验[5]。此处泽泻用量较少,非以其为渗湿主力,而是以起与山萸肉搭配,客水不去,主水不生,茯神、泽泻泻浊,山萸肉养阴,二法相辅相成,共敛浮阳。

2.5 小结

综合患者的 “病”“证”及“体质”,考虑为在正虚毒结的基础上蕴生痰热,然其人为高龄男性,脾肾渐亏,加之肿瘤晚期,气血阴阳俱衰,痰热标实为所急,正虚毒结证为其本,清痰热需顾其正虚之本。对于恶性肿瘤,中医药治疗能作为西医治疗的很好辅助和补充,其对于改善西医治疗并发症和提高患者生活质量有着独特的优势。本案患者处于肿瘤晚期,生活质量极差,与治疗肿瘤相比,目前改善症状、减轻痛苦、提高生活质量是更为迫切的需求。本案例提示中医药在提高晚期肿瘤患者生活质量、减轻肿瘤并发症方面有着明确的作用,体现了中医药应用于肿瘤患者的价值和疗效。