宋立中 李艳梅 张继东

1 病案摘要

“一气周流”理论是后世对黄元御学术思想的总结概括[1],“一气”即为中土之气。“周流”则为在中土脾胃之气升降作用带动下,心肝肺肾等脏腑之气的升降循行有序。“一气周流”畅通无阻则人体生命生生不息。五脏六腑整体循环理论,直接点明了中医的核心本质[2]19。笔者近年来运用“一气周流”理论指导临床辨证治疗,收获良多,体会颇深。现将笔者运用该理论指导治疗的三则肢体感觉异常医案报道如下,恳请同道斧正。

1.1 严重上热下寒案

李某,女,43岁,职员。2021年6月7日初诊。主诉:上半身发热,下半身畏寒半年余。现病史:患者自述2020年12月奶奶去世过于悲痛,导致心情抑郁不愿见人,偶见心慌,伴轻度焦虑,服用氟哌噻吨美利曲辛片后情绪好转。但是逐渐出现上半身发热严重,下半身发凉甚。就诊时,上身穿单衣,下身内穿绒裤,脚穿皮棉鞋。伴有疲倦乏力,倦怠懒言,口干口苦,纳呆,偶尔恶心。大小便正常,身体左侧出汗多,害怕声音,声音大则心慌。舌质暗,苔黄腻,舌底静脉不充盈,脉沉细弦。患者痛苦甚,不能上班。中医诊断:上热下寒证(脾虚肝郁,中土失健,少阳相火上逆)。西医诊断:植物神经功能紊乱。治则:健脾疏肝、和胃降浊、清降相火,恢复“一气周流”顺畅无阻。方选柴胡芍药汤加减。处方:黄芪30 g、党参30 g、黄芩12 g、姜半夏9 g、黄连6 g、干姜9 g、熟地黄18 g、柴胡10 g、炒白芍12 g、枳壳12 g、川芎15 g、陈皮12 g、炒白术18 g、茯苓12 g、竹茹18 g、防风15 g、炙甘草6 g、生姜3片(约10 g)、大枣6枚。取14剂,水煎服日1剂。嘱患者水煎两遍,取汁600 mL,早中晚饭后30分钟分3次服用。调护:畅情志,忌食生冷辛辣油腻及牛羊肉。

二诊:2021年6月21日。服药后上热下寒症状减轻,口干口苦缓解,稍微吃多则胃胀,恶心减轻,左侧出汗减少。自觉咽喉有痰,偶尔心悸,容易受惊吓,仍疲倦乏力。舌质略暗,苔薄黄,舌底静脉不充盈,脉沉细弦。上方去黄芪、防风,加浮小麦30 g、黄精30 g。继服14剂。服法同前。

三诊:2021年7月5日。服药后上热下寒症状明显减轻,口干口苦进一步减轻,下午5点以后脚凉,晚上服中药后脚凉好转。月经期间悲观哭泣。舌质略暗,苔薄白,舌底静脉不充盈,脉沉细弦。上方加淫羊藿12 g,继服14剂,服法同前。

四诊:2021年7月19日。服上方后下肢不再发凉,可穿单裤,口干口苦也消失。身体疲倦乏力明显好转。将上方稍加减并做成水丸继续服用巩固疗效。2021年12月31日回访未复发。

按 针对患者症状体征,运用“一气周流”理论分析其病因病机为中焦湿土不运,阳气不展所致。心藏神,肾藏精,正常状态下精交于神,神归于精,则火不上炎,水不下润,是谓既济[3]62-63。该患者脾胃升降失常,中土运行不利是导致上热下寒主要原因。从右路来看,胃主降浊,带动肺金清凉收敛,甲木相火顺降,心火下行,肾水得温则不寒。如今患者右路胃不降浊反升,浊气上泛,导致纳呆,偶尔恶心。中土不运,甲木相火不能顺降,心火不能下行,反上炎于上,导致口干口苦。下焦肾水得不到相火之温煦,则肾水偏寒,导致下肢寒凉,虽在夏季,仍然穿绒裤、棉鞋。从左路来看,患者下焦肾阳不足,不能温煦脾阳,脾运失健,己脾不升,不能带动左路肝气上升,导致土壅木郁,肝失疏泄,则情志不畅,心情抑郁。正如《素灵微蕴》[2]62所言:“今火炎于上,则金被其克而不降,水润于下,则木失其政而不升矣。”患者偶见惊悸恐惧也与肝胆升降失常有关,《素灵微蕴》[2]63云:“悸者,乙木之郁冲,惊者,甲木之浮宕,乙木之枝叶敷舒于上,甲木之根本栽培于下,则惊悸不生。乙木不能直升,枝叶上郁,肝气振摇,则善悸,甲木不能顺降,根本下拔胆气虚飘,则善惊。”治疗宜健脾降胃,疏肝利胆,恢复“一气周流”使之畅通无阻。

本案方选柴胡芍药汤加味。方中:黄芪与四君子配伍可健脾益气,己脾健则左路升清功能发挥正常;柴胡、白芍、枳壳、防风、川芎相配伍,疏肝柔肝,行气解郁,使肝气在己脾带动下左路上升顺畅,恢复升发之权。姜半夏、黄连、干姜辛开苦降,恢复右路戊胃降浊之功,脾升胃降,中焦斡旋,运转有序。黄芩、黄连、竹茹、枳壳相配伍清火化痰,清心敛肺,相火下行,随着右路戊胃下沉以温肾水,则肾水不寒。熟地滋补肾阴,助肾封藏,有利于右路胆火、心火下行。炙甘草、生姜调和脾胃,促其升降有常。诸药相配伍,可使中土斡旋有常,心火下行,肾水上济,上下阴阳得平。二诊:患者症状均有减轻,出汗减少,仍疲倦乏力,偶尔心悸。去黄芪、防风,加浮小麦、黄精以养心阴、益肺脾肾之气,使心神得安,气虚得补。三诊时患者症状进一步好转,唯有下午5点以后双脚发凉。酉时肾经当令,此乃肾阳虚,肾阴偏旺所致,宜温补肾阳加淫羊藿。患者月经期悲伤欲哭,则因天葵至则肾气虚,鼓动乏力,心火失却宣通,肺气收敛失常,加淫羊藿可温肾阳、补肾气,肾阳温煦上升,“一气周流”顺畅,可使肺气收敛肃降有常,则善悲可除。

总之,本案在“一气周流”理论指导下,以柴胡芍药汤加减配伍组方,使中土升降有常,肝心肺肾各司其职,使“一气周流”有序,上热下寒得愈。

1.2 左侧肢端麻木案

李某,男,65岁,退休教师。2021年8月3日初诊。主诉:不明原因出现左侧手脚麻木半年余,加重1月余。现病史:患者半年前不明原因逐渐出现左侧手脚麻木,开始较轻,只是左侧手指和足趾末端轻度麻木,劳累后加重,休息后减轻,在齐鲁医院骨科就诊,CT显示:1、颈椎生理曲度变直,项韧带增厚并钙化;2、颈椎第3、4、5、6椎体骨质增生;3、C3/4,C4/5,C5/6椎间盘向左后方突出并压迫硬膜囊,椎管狭窄。齐鲁医院骨科建议手术治疗,患者及家属拒绝手术,未予治疗。1个月前洗澡后吹空调,导致症状逐渐加重,麻木范围蔓延到腕关节和踝关节以上,左手持物乏力,左下肢走路不自觉用力踏地,略显跛行。随来门诊就诊。刻下症见:自觉左侧手脚麻木乏力。体格检查:医生手持毫针用力均匀刺激患者皮肤,探测麻木范围时发现左手麻木范围从手指尖端到腕关节以上约3 cm,手掌侧严重。下肢从足趾到踝关节以上约5 cm,足底麻木重于足面。纳食一般,吃多则腹胀,平时大便稀不成型,小便调,眠可,舌质淡暗胖,苔薄白略腻,舌底静脉迂曲,脉沉细乏力。有高血压病史,服用药物后血压维持正常。中医诊断:中风(中土失健,土壅木郁,气血不足,左路经脉失荣);西医诊断:颈椎病(椎管狭窄)。治则:补益中土,斡旋中焦,养肝血升肝木,使左路气血充沛,经脉得以濡养。方选桂枝乌苓汤加减。处方:黄芪40 g、党参30 g、当归10 g、川芎15 g、炒白术18 g、茯苓10 g、桂枝6 g、柴胡10 g、炒白芍15 g、枳壳12 g、制何首乌12 g、天麻12 g、鸡血藤30 g、桑枝30 g、怀牛膝15 g、蜈蚣1条、全蝎9 g、炙甘草6 g。取14剂,水煎服日1剂。嘱患者水煎2遍,取药汁600 mL,早中晚饭后30分钟分3次服用。调护:注意颈部保暖,适劳逸,畅情志。

二诊:2021年8月17日。服药后疲倦乏力好转,左上肢和左下肢较前有力,左脚用力踏地症状减轻。左手左脚麻木程度及范围均缩小。左手麻木范围缩小至手指尖端至腕关节,左下肢麻木范围缩小至脚底,踝关节处麻木明显缓解。患者自述夜间尿频,起夜5～6次。平时小便乏力,感觉膀胱排不干净。在齐鲁医院做B超示:前列腺肥大。纳眠可,大便略稀,舌质淡暗,苔薄白略腻,舌底静脉迂曲,脉沉细。上方加补骨脂15 g,继服14剂,服法同前。

三诊:2021年9月1日。服药后疲倦乏力明显好转,麻木范围进一步缩小,左手五个手指指肚麻木,左足部脚趾和脚掌前1/3有麻木感。夜间小便次数减少,每夜起夜2～3次,小便较前有力。夜间口干,纳眠可,大便成形,舌质淡胖,苔薄白,舌底静脉迂曲,脉沉细。上方去蜈蚣1条,全蝎9 g改为全蝎6 g;黄芪40 g改为黄芪30 g,加沙参20 g,继服14剂,服法同前。

四诊:2021年9月15日。服药后感觉体力明显改善,左手指不再麻木。左脚趾尖还稍有麻木感觉。夜间小便1～2次,大便好,纳眠可,舌质淡,苔薄白,脉沉细有力。将上方稍作调整做水丸以巩固疗效。

按 本案患者本有左侧手脚末端麻木宿疾,又在夏季出汗洗澡后吹空调受风邪侵袭,导致麻木加重。“一气周流”理论认为[2]152:“中风之病,是脾胃中土湿气泛滥、四肢失去气血滋养,而又外感风邪造成。四肢是各条阳经的根本,卫气和营血起始或终点的地方,然而追究卫气、营血的本源,却是禀受脾胃之气化生而成。”该患者素体脾虚,疲倦乏力,略吃多则腹胀,大便不成形,舌质淡胖,苔薄白略腻,脉沉细乏力等均为脾虚之象,脾运失健,水谷化湿,气血乏源,肢体末端缺乏营卫之荣养,又加外感风寒邪气侵袭,加重末端经脉气血凝滞,肢端气血荣养不足,而致麻木。患者中风之证,虽由脾土湿困造成,但是根本原因在于肾水寒凉,肾水欺凌中土,中土衰弱鼓动乏力,不能将气血运行到四肢,内本有虚,外加风邪侵袭,内忧外患则患中风。《素灵微蕴》[3]98云:“左手足者,风木之位”。从“一气周流”理论来看,肝藏血,主疏泄,其性从左侧上升,肺藏气,主收敛,从右侧肃降。因此血虚病发生在身体左侧,该患者左侧肢体末梢麻木,应该是病在血分,与肝脏有密切联系,因为足厥阴肝经起点为足大趾,而左手指麻木是因为血里面气滞原因导致,手大指为手太阴肺经终点。总的来看,中土为轴,是心肝肺肾四象“一气周流”升降循环的源动力,因此脾虚湿聚,升清受阻,运转失序,是左侧手足麻木的直接原因。

本案治疗以桂枝乌苓汤加减。方中黄芪配伍四君子汤健脾益气,化湿渗湿,解除湿邪之困,恢复升清之职;川芎、桂枝、柴胡、枳壳疏达肝气,使之升发疏泄条畅;以上健脾疏肝药物相配伍使“一气周流”之左路上升调畅;当归、炒白芍、制何首乌相配伍可滋养肝血,与健脾益气药相配伍使气血充沛,四肢末端得以濡养。《玉楸药解》[4]126曰:“何首乌味甘,性涩,气平,入足厥阴肝经,养血荣筋,熄风润燥……滋益肝血,荣舒筋脉,治中风左半偏枯之病甚佳。辅以燥土暖水之味,佐以疏木导经之品,绝有奇功,而不至助湿败脾。”方中何首乌配以白术、桂枝等补脾疏肝暖肾之品即为增强左路上升顺畅而设。方中加桑枝、鸡血藤可养血通脉,佐以蜈蚣、全蝎增强搜风通络之功。二诊时服上方后患者症状明显好转,自述近几年夜间尿频严重,每夜5～6次。遂于方中加补骨脂以温阳固涩。《玉楸药解》[4]124曰:“补骨脂味辛、苦,气温,入足太阴脾、足少阴肾、手阳明大肠经……温暖水土……升达肝脾,收敛滑泻……尿多便滑诸症,甚有功效。”以补骨脂温肾疏肝,健脾固涩,则夜尿减少,大便成形。三诊时症状进一步好转,体力改善,效不更方。患者口渴,适当减少温燥之黄芪、全蝎用量,去掉偏燥之蜈蚣,加沙参以缓解口干口渴,继服14剂。四诊时患者症状明显改善,遂做成丸剂以巩固疗效。

纵观本案,治疗思路以“一气周流”理论为指导,分析影响“一气周流”之原因为脾虚湿困,脾不升清,左路肝血虚、肝之升发受阻,肾阳虚,鼓动乏力等,制定健运中土,养肝疏肝,温脾暖肾,恢复“一气周流”的治则治法,进行组方用药,终获全功。

1.3 左上肢发凉案

曹某,女,56岁,工人。2021年12月7日就诊。主诉:左侧上肢发凉1年余,加重3个月。现病史:患者自述年轻坐月子时正值夏季,靠窗睡眠左上肢也受过寒,但症状较轻,不影响正常生活,平时属于畏寒体质,小腹1年四季觉凉,夏季不敢吹空调。近2年在建筑工地为工人洗菜做饭,冬季水凉,左上肢发凉逐渐加重,开始肘关节以下凉,近3个月凉感扩展到肩关节,夜间偶尔凉醒。刻下症:患者自述左手至肩关节发凉,纳食一般,吃凉食则腹泻,疲倦乏力,眠浅,二便调。舌质淡胖,苔薄白略腻,脉沉细缓。体格检查:左上肢皮肤温度低于右侧,左上肢比右上肢多穿一层厚绒袖以保暖。左手触觉、痛觉、握力等均无异常。做颈椎CT检查显示:颈椎生理曲度变直,C4、C5、C6椎体骨质增生;C4/5,C5/6椎间盘突出。做左上肢血管彩超显示:未见明显异常。中医诊断:痹症(肾阳不足 脾土衰弱 左路阳气上升无力 寒邪痹阻经脉);西医诊断:(1)颈椎骨质增生;(2)颈椎间盘突出。治则:温补脾肾,升发肝木,益气养血,祛寒通络,恢复“一气周流”畅通无阻。处方天魂汤加减:党参30 g、黄芪40 g、当归10 g、川芎12 g、炒白术15 g、茯苓9 g、桂枝9 g、制附子9 g(先煎)、干姜9 g、柴胡10 g、炒白芍12 g、枳壳10 g、鸡血藤20 g、威灵仙18 g、桑枝20 g、羌活10 g、熟地黄20 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣6枚为引。取14剂,水煎服日1剂。水煎2遍,取药汁600 mL,早中晚饭后30分钟分3次服用。调护:双手勿接触凉水,注意保暖,忌食生冷辛辣油腻,适劳逸,畅情志。

二诊:2021年12月21日。服药后左上肢较前温暖,偶有蚁行感,较右侧还是偏凉。小腹也感觉温暖,身体较前有力量,夜间口干,饮水可解。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。二便调。上方桂枝9 g改为桂枝6 g,制附子9 g改为制附子6 g。加沙参20 g。继服14剂。

三诊:2022年1月4日。服上方后左上肢感觉温暖,睡眠明显改善。小腹不再发凉。大便略干燥,小便调。舌质淡红,苔薄白,脉沉细。上方去制附子6 g,加肉苁蓉10 g。继服7剂,2日1剂,以巩固疗效。2022年5月1日回访未复发。

按 该患者主要症状为左上肢发凉,伴小腹发凉,吃凉食腹泻,疲倦乏力等。从“一气周流”理论分析其病位主要在中土己脾,并与肝木、肾水密切相关。人体的阳气虽然旺盛于上焦,但是其生长源头在下焦,肾水中存在着阳根,肾水中阳气性情为浮动上升的,肾阳上升化生出肝木和心火。而肝木从左路升发和心火的生长均依赖于中焦脾土从左路上升,脾土不升,则肝木和心火上升通路受阻,也不能正常生长,从而导致肾水中微弱之阳气随之下沉沦陷,肾阳微弱则肾水下寒,导致阳虚之疾。因此中土脾健并发挥从左路上升之职是肾阳上升、肝木升发顺畅无阻之关键。脾胃为气血生化之源,血虽然藏于肝,但是生于脾,肝血温升化生心阳,均由脾土左旋变化而来。因此阳虚病症在温肾阳基础上要温升脾土和肝木,促进阳气的生发。针对该患者左上肢发凉,小腹发凉,平时畏寒等症状在治疗方面宜温肾水,暖脾土,益气血,祛寒邪,通经络。

本案方选“天魂汤”加减。方中四君子健脾益气,培土祛湿,使己脾左旋顺畅;以当归、熟地、炒白芍等滋养肝血,配伍黄芪、党参等补气可使气血充沛,再配以温阳之干姜、制附子、桂枝可使阳达四末以祛寒邪。鸡血藤、桑枝、威灵仙、羌活相配伍可养血通脉、祛寒除湿。以上诸药相配,可使肾阳温煦,脾阳得升,肝木升发顺畅,气血充盛,经络通畅,寒邪得祛,“一气周流”得以恢复。二诊:患者服药后症状明显好转。夜间有口干症状,可适当减少温阳药用量,并加沙参以生津止渴。《玉楸药解》[4]130曰:“沙参,味甘,微凉,稍苦。可清金除烦,润燥生津……退头上郁火,而无寒中败土之弊。”沙参可生津止渴,而不伤脾土。三诊服药后患者全身症状均明显改善,有大便干燥症状,则将温燥制附子改为温润之肉苁蓉,使阳气得温,肠道得润,便秘缓解。

总之,本案是在“一气周流”理论指导下暖脾土、温肾水、升肝木,散寒通络使左路肝脾肾气血充沛,升发道路畅通,则脏腑整体气机循环得以恢复,疾病得以痊愈。

2 讨论

综上所述,“一气周流”理论重视培补中土,中土健旺则升降正常、阴阳平和,四象之气周流无端[5]。该理论是后世对黄元御学术思想的总结,该理论的提出是基于《黄帝内经》“天人合一”思想,认为人体为小宇宙,其运行规律和原理与自然大宇宙是相通的[6]。“一气周流”理论认为中气充沛,则清升浊降,脾主升清,胃主降浊,脾胃升降正常有序,则阴阳得分。阴阳变化又化生精、神、气、血,肾藏精、心藏神、肺藏气、肝藏血,合脾胃中土而为五行,则五脏之病、之治即清楚明白,医学之理昭然若揭[2]69。三则医案虽然病变在肢体,其本质与“肝随脾升,胆随胃降”的整体气机循环存在障碍有关,五脏六腑的整体循环畅通无阻,则脏腑及肢体功能才能得以正常发挥。从具体病因病机来看,三则肢体感觉异常案均为中土失健,升降失常导致肝、肾、心、肺等脏腑气机周流功能失常,使“一气周流”循环受阻所致。笔者以“一气周流”理论为指导,对疾病之病因病机进行综合分析,发现影响“一气周流”气机运转的环节所在,并从调理中焦脾胃升降为切入点,结合功能失常脏腑的具体病变原因制定治则治法并处方用药,旨在恢复中土升降正常,心肝肺肾四象功能正常发挥,使人体“一气周流”畅通无阻,如环无端,生长不息,则疾病得愈。