张奕星,姜之炎

(1.上海中医药大学,上海 201203;2.上海中医药大学附属龙华医院,上海 200030)

徐小圃先生是近代沪上声誉卓著的儿科名医,也是上海市非物质文化遗产之一徐氏儿科的创始人,后经其子徐仲才先生等人继承与整理,徐氏儿科思想得以传承与发扬。徐氏儿科长于以《伤寒论》方治少小疾苦,认为小儿以阳气为本,阳气在生理状态下是全身动力,病理状态下又是抗病主力,“气阳不足”是徐氏儿科对小儿体质特点的概括,小儿为稚阴稚阳之体,五脏六腑形态及功能均较稚弱,故易气阳不足、邪气聚集而得病,在治疗上顾护小儿“气阳不足”的特点,注重温阳扶正,具体又分温清、温补、温润、温潜等治则,即从温补、调和、通利气阳为着力点,使患儿气阳能正常输布、通达于全身,从而发挥其温煦、卫外、通调的作用,则疾病向愈。

小儿遗尿症是儿科常见的泌尿系统疾病之一,对小儿生长发育及家庭生活治疗均造成影响,长期遗尿可引起严重的心理、行为问题,若不给予治疗,有0.5%～2%患儿遗尿症状将持续至成年期[1],不利于儿童健康心理和完整人格的形成[2]。西医对遗尿的病因、发病机制及治疗方案均有较为系统的研究[3],在治疗上多使用抗利尿激素如去氨加压素、抗胆碱能药物如奥昔布宁等,但临床疗效不稳定,且停药后容易复发,而一些心理疗法及物理疗法又对专业人员要求较高,故难以推广。中医对小儿遗尿的辨治也有丰富经验,虽各医家对其病因病机及治疗认识各不相同,但总不离于肾之虚,以补肾固本为总则,分型治之[4]。徐氏儿科从“气阳不足”理论入手,以温潜法治疗小儿遗尿,有良好的临床疗效,现将其总结如下,以飨同道。

1 小儿遗尿的病机特点

遗尿在中医学中又称为“遗溺”,最早见于《素问·宣明五气论篇》,“膀胱不约为遗溺”,说明其病位在膀胱。膀胱为州都之官,津液之府,主气化,尿液排泄与贮留均为膀胱气化所司,但同时也赖于肾阳的温养和肾气的固摄。肾阳是一身阳气的基础,温煦五脏六腑使其发挥正常的生理作用,特别是肺、脾、膀胱等共同参与水液代谢的脏腑,如《张氏医通·遗尿》所言,“卧则阳气内收,肾与膀胱之气虚寒,不能约制,入睡中遗尿”[5]、《严氏济生方·小便门》中也有记载“肾藏有寒,寒积膀胱,注于脬脏,小便频数或遗尿而不禁”[6],故遗尿主要病机在于肾与膀胱虚寒导致膀胱不约、下元不固。肾阳充沛,肾气充足,肾固摄有权,温煦有度,则膀胱开阖有节,津液气化有常;肾气不足,肾阳亏损,肾不能温煦则水液不能温化,肾不能闭藏则膀胱失约,发为遗尿[7]。小儿稚阴稚阳,肾脏常虚,肾之气阳处于幼稚状态,温煦、气化、固摄功能均不足,肾气亏虚,下元虚寒的病理特点在小儿身上尤为明显,故易造成膀胱气化失约,不能制约水道而发生遗尿,在治疗上相应以温补下元,固摄膀胱为主。

2 徐氏儿科“气阳不足”理论探究

2.1 气阳为小儿生命之基

中医气-元理论认为气是生命的本原,是物质与功能的统一体,某些气如营气是存在于脉道,周流于全身的精微物质,能化生血液,是物质性的“气”,某些气如卫气指气抵御外邪、开合玄府的功能。气是不断运动的,这种运动称为“气化”。气化的过程中又有阴化和阳化之分,正如《素问·阴阳应象大论篇》所言,“阳化气,阴成形”,阳动而散,故化气,阴静而凝,故成形,故气化中阴化偏重形态变化,而阳化偏重功能变化[8];再者,气属阳,气和阳在温热属性上是由渐至盛的关系,生理上气盛则为阳,少火则生气,病理上“气有余便是火”,壮火则食气,例如补阳还五汤用大量黄芪补气,取其气充则阳复之理,肾气丸在大队补阴药中少用桂枝、附子,在于补充气阳,鼓舞肾气[9]。国医大师刘祖贻有“调畅元真,气阳主用”的学术观点[10],认为气阳有生化、敷布、发动的作用,能帮助机体纠偏,重新恢复稳态,即“调畅元真”。国医大师颜德馨治疗慢性虚衰性疾病,无论阴虚阳虚,常加少量附子,其用意就在于“扭转正邪关系”,小阳助气,气机一转,其邪乃散[11]。说明众多医家均认可气、阳的关系并运用于临床,因此徐氏儿科所言“气阳”可以理解为气化中阳化作用,不是相对独立的气的功能和阳的功能的结合,而是强调两者的变化及相互之间的关系。

沪上名医祝味菊先生的温阳思想对徐氏儿科影响颇深,祝老认为“一切机能,皆属阳气,损在形质,始曰阴虚”[12],所以阳气为人体主要的动力来源。徐氏儿科将其思想进一步发展,认为阳气在生理状态下是全身动力,在病理状态下又是抗病主力[13],而在儿科尤为重要。小儿体属“纯阳”,说明其具有生机勃勃、发育迅速的生理特点,但小儿的机体特点“肉脆,血少,气弱”,属于稚阴、稚阳,而不能认为是绝非“阳常有余,阴常不足”的“纯阳”,《黄帝内经素问集注·卷二》有曰“天主生物,地主成物。故阳化万物之气,而吾人之气由阳化之”,即人生之气皆由阳化而生,故徐氏儿科认为气阳是小儿生命之基,对于小儿而言气阳的作用除了维持小儿的生命活动,还有维持小儿蓬勃的生长,主张治疗小儿疾病时必须处处顾及阳气。

2.2 气阳根于小儿脾、肾

徐氏儿科在认识和治疗疾病时强调阳气的作用,阳气对于小儿既是全身动力又是抗病主力,有维持生机、抵御外邪、促进康复的能力,除此之外阳气影响一身之气的生化与敷布,影响气化过程中阳化的程度,人体精气经阳气推动运行全身,濡养四肢百骸,包括阴血的生化、小儿脏腑形质的变化都离不开气阳的生发,阳为生生之本,其意便在此。肾为先天之本,脾为后天之本,阳气之用为“下基上茁”[14],故气阳根于小儿脾肾。

气阳之用,以温肾助阳为先。肾藏精,肾中精气又分阴阳,称为元阴、元阳,是生命物质化生的基础,肾精、肾气、肾阳虽概念各有不同,但又不能完全分开,它们都有推动小儿生长发育及脏腑功能发挥的作用,肾阳更是小儿一身气阳之根基,肾之气阳又为一身阳气之根本,肾精充足,气阳充沛则五脏安和,生机勃勃,肾精亏虚,气阳不足,则机体功能失于温煦推动,诱生疾病。需要说明的是肾同样是元阴之本,但孤阳不生,孤阴不长,肾本为水火之脏,阴中有阳,阳中有阳,互根互生,温补肾中气阳不等同于“抑阴”,而是推动肾精肾气发挥作用,强调阴阳既济。气阳之用,又以调中助运为主。脾胃位居中州,调衡上、下各脏,为气血生化之源,元气虽来源于先天而藏于肾,但赖后天脾胃不断滋养而充盛,小儿脾胃健旺,泉源不竭则气阳充盛,“四季脾旺不受邪”,胃虚弱,水谷不运则气血无以化生,阳气无从补给,导致气阳不足,故小儿疾病治疗中应时时顾护脾胃气阳,使脾胃生发之气充盛,疾病易愈。

2.3 “气阳不足”导致小儿遗尿发生

基于气阳的概念和功能,“气阳不足”不能简单地理解为气虚和阳虚同时存在,而是指气化过程中阳化不及或阳化作用衰弱[8]。气阳不足,首先是有寒相,《素问·调经论篇》曰“阳虚则外寒”,《素问·刺志论篇》曰“气虚者,寒也”,说明无论气虚还是阳虚都会有“寒”的表现,后人普遍理解为“气虚为阳虚之渐,阳虚为气虚之极”[15],但气阳不足是在功能层面进行论述,除了产生寒相,“阳不足”更偏向于说明温煦、兴奋等作用减退,肾为先天之本,一身之阳根于肾阳,肾阳失于温煦则水液清冷,发生遗尿;“气不足”偏向于说明其推动、防御、固摄能力减退,肾中水液失于固摄,故产生遗尿。气阳不足,还代表机体功能减弱,于小儿而言表现为脏腑娇弱,如肺常不足则失于卫外,见易感、自汗、气短,脾常不足则运化无力,易发生积滞、呕吐,如肾常虚则失于纳摄,易发生喘促、遗尿等疾病,祝味菊先生提出“阳衰一分,则病进一分;正旺一分,则邪怯一分,此必然之理也”[12]就是对此的概括。小儿由于生理病理特点,一方面生机勃勃,需要大量气阳来维持生命活动及生长发育,另一方面稚阴稚阳,脏腑娇弱,气阳处于相对不足的状态,徐氏儿科认为阳动虽无形质可凭,然脏器之能活动,物质能变化,此皆阳之力也。气有往复,用有迟速,表里内外,升降清浊,是为阳用,故气阳不足可以认为是小儿遗尿产生的主要病机。

3 “温潜法”在小儿遗尿治疗中的应用

温潜法源于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》,“男子失精、女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之”及《伤寒论》112条“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”,仲景以桂枝搭配龙骨、牡蛎,用于治疗心肾不交之失眠、遗精等症,后火神派鼻祖郑钦安创潜阳封髓丹,成为温潜法的代表性方剂。祝味菊先生明确提出“温潜”之称[16],用以治疗阳气虚为本,阳浮为标之“虚火”,即“虚人而躁甚者,气怯于内,阳浮于上,其为兴奋,乃虚性兴奋也……乃阳衰不能自秘也”[17],以大热之药温阳治本,以质重之药潜纳浮阳。徐氏儿科在此基础上进行发挥,以桂、附、姜等温阳药,配伍潜降之磁石、生龙齿、牡蛎等潜镇药,以达到温肾潜阳、引火元原的目的。

4 病案例举

患者,男,9岁,因“时有夜间遗尿3年余,加重1月”于2021年11月27日就诊。

患儿幼儿期时无夜间遗尿表现,3年余前因“肺炎”住院治疗,使用大量抗生素及苦寒清热药,痊愈出院,后出现不定时夜间遗尿,秋冬季节加重,夏季好转,约1～2次/月,量大清冷,夜眠深,不易叫醒,家长未予特殊处理,近1月入冬后感冒,遗尿加重,2～3次/周,近1周每夜均有遗尿,故前来就诊。查体及实验室检查未见明显异常,手脚湿冷,食欲差,睡眠深沉,大便正常,舌淡苔白,脉濡。诊断为小儿遗尿(气阳不足证),治以温肾潜阳,健脾缩尿,予《证治准绳》固脬丸合《本草衍义》桑螵蛸散加减治疗,处方如下:桑螵蛸6 g、炮附子6 g、菟丝子6 g、石菖蒲6 g、远志3 g、党参6 g、龙骨9 g、牡蛎9 g、山药6 g、益智仁6 g、乌药5 g、金樱子6 g、覆盆子5 g、鸡内金3 g。免煎颗粒,7天,早晚各1包,开水冲泡温服。2021年12月4日二诊,患儿家长诉本周遗尿2次,余症状同前,予原方继服2周。2021年12月18日三诊,时长诉近2周仅发生遗尿1次,夜间偶尔能自行苏醒要求排尿,手脚湿冷症状好转,仍怕冷,食欲好转,汗多明显,舌淡红苔薄白,脉微濡。原方去石菖蒲,加桂枝6 g、白芍6 g、麻黄根9 g,予14剂。2021年12月31日四诊,家长诉诸症好转。

本例为气阳不足导致小儿遗尿,小儿本脾常不足肾常虚,大量抗生素及清热剂更伤脾阳肾阳,脾肾气虚阳化不及导致气阳不足、下元虚寒故出现遗尿,予温潜法治之。固脬丸功能补肾固脬,方中以菟丝子、附子温肾益阳,配以桑螵蛸收敛缩尿,桑螵蛸散本是心肾不交小便频数之主方,使用时去茯神、当归、龟甲等补心安神之剂,专攻补肾缩尿,除桑螵蛸外,以龙骨收敛固涩,党参补脾益气,石菖蒲、远志健脾定志、交通心肾,另予牡蛎配合龙骨固涩止遗,缩泉丸(山药、益智仁、乌药)健脾益肾缩尿,鸡内金健脾和胃,金樱子、覆盆子收敛固摄。其中温潜法最常用的配伍方式是附子合龙骨、牡蛎,附子辛温大热,速健元阳,龙骨牡蛎辛凉咸寒,为镇潜之品,寒温并用,一阳一阴,亦动亦静,使其功专温下,共奏温潜之功,且以龙牡寒凉抑制附子温热,使到本方温而不烈,静而不郁,温潜固肾,壮阳顾正,体现出徐氏儿科重视正气,以阳固正的核心思想。