龙 麟,梁 欣,张叶熙,曹玉风,刘 鹏,臧建华,肖 军

(青岛市中医医院,山东青岛 266033)

肺癌是全世界死亡率最高的肿瘤[1],美国仅2016年就有约14.8万的肺癌死亡数据,真实世界数据统计显示目前肺癌的5年生存率仅为19%[2]。估计2025年我国每年新发的肺癌患者数量超过100万,将成为世界排名首位的肺癌国家[3]。肺癌的发生变化,中医学认为正气亏虚是根本原因,病机上又以“虚劳”为基础贯穿病情转归始终,治疗原则以扶正补虚为本[4]。“三本两统”理论源自《理虚元鉴》,系统总结虚劳病的病机、治则、方药和调护,对临床诊疗肺癌极具指导意义。

1 虚劳贯穿肺癌始终

肺癌属于中医“肺积”“咳血”“虚劳”等范畴,《素问·刺法论篇》和《素问·评热病论篇》指出“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。《素问·通评虚实论篇》描述“精气夺则虚”的指导意义,提出正虚即正气不足,与机体气血精津液缺失、脏腑功能失调有关。故中医认为肺癌病位在肺,基础在于“正虚”,与肺、脾、肾脏腑之间的生理功能变化、失调有关,病因病机为正气不足,邪毒内侵,痰、瘀、毒搏结不散,属正虚邪实之证,聚集而成[5]。肺癌与正气不足和邪毒外侵关系密切,虚劳是内因,在肺癌的变化、转归中起主导作用,并贯穿于肺癌的整个诊疗过程[6]。

2 肺癌虚劳有六因

《理虚元鉴》将“虚证”的发生系统归纳为“六因”,包括“有先天之因,有后天之因,有病后之因,有外感之因,有境遇之因,有医药之因”[7]8-9。现代医学认为,肺癌的发生变化是渐进、反复、不同阶段、不同基因积累和演化的过程,具有大量因素调控的复杂性[8]。“虚劳六因”内容丰富,系统总结了虚劳的病因,引用于肺癌诊疗全程中有助于系统认识致病原因[9]。例如,肺癌患者先天禀赋不足,体弱多病,可归结“先天之因”。肺癌高发年龄为中老年人,常伴各种慢性疾病,久病耗气伤精,可归结“后天之因”。肺癌本身属于“局部实,全身虚”的全身慢性消耗性疾病,可归结“病后之因”。肺为华盖,脏之长也,覆盖诸脏,呼浊吸清,吐故纳新,诸邪侵犯,上先受之。烟毒为诸多癌症的主要致病因素之一,尤其与肺癌的发生高度相关,众多医家认为“烟为辛热之首”,肺主司呼吸,烟毒之邪随气入肺,日久灼伤气阴,蕴积成癌,可归结“外感之因”。肺癌的发生转归、预后,均与患者的情志因素有关,如焦虑、抑郁等消极情绪,可归结“境遇之因”。肺癌患者历经手术、放疗、化疗、靶向及免疫等全程、多周期、复杂的治疗,容易损伤正气,可归结“医药之因”。

3 肺癌病机,从“火”立论

《理虚元鉴》中虚劳以阴虚、阳虚为本,“正虚”贯穿始终,肺癌以“火”立论,肺癌的病理变化与火的关系密切相关,阴虚乃精血不足,水火不济,阴虚火旺。阳虚则乃夺精、夺火、夺气错综复杂,其火性变化,或虚火,或伏火。肺为娇脏,亦为华盖,不耐寒热,火热躁动向上,容易燔灼肺金,日久肺阴亏耗,金水相生,则肺损治节之权,肾失长流之用。肺癌手术、放化疗期间常可导致病情变化,肺癌发病初期,以肺脾气虚,肺气郁滞为主,治疗以补肺健脾,行气解郁为主;肺癌治疗中期,肺气受损,脾失健运,脾阳失于温化,聚湿为痰,上犯于肺,肺气壅滞,以肺脾亏虚或痰湿蕴脾为主,治疗以补肺益气、温脾化湿为主;肺癌姑息后期,手术伤气、化疗伤阳、放疗伤阴,肺脾失运,气阴皆耗,久病伤肾,病势深重日久难复,在本质上属肾精亏损,亦即真阴不足。阴不盛无以敛阳,水不足无以克火,火盛刑金;故治疗应当滋水以涵木,以抑亢盛之势,清金以泻火,以抚君相之责,培土以建中,以供生金之母,养阴以补肾,以制阳光之盛。

4 治疗肺癌“三本二统”论

4.1 治虚三本—肺脾肾

《理虚元鉴》总结治虚之本为肺、脾、肾三脏,其中“肺金为脏腑之天,脾土为百骸之母,肾水为生命之根”[7]5-6。三脏平调,则“治虚之道毕矣”。以肺脾肾为三本,在治疗肺脾肾的具体治法及用药上,总体治则要求“执两端以用中,合三部以平调”,治肺“清金守肺,不犯中州之土”,治脾“培土建中,无损至高之气”,治肾“金行清化,自觉水源流长”[10]。清肺、健脾、补肾三位一体,是治疗肺癌的基本法则。治肺以益肾,三脏既治,水升火降,自复其常。清肺不过用苦寒之药品,避免寒凉损脾,殃及中土阳气;健脾不过用刚燥之品,避免温燥伤肺,殃及华盖之阴津。

4.2 治虚二统—脾肺

肺癌应根据病情变化,治疗分清轻重缓急,《理虚元鉴》提出“治虚二统,统之于肺、脾,阳虚为本者,统于脾也。阴虚为本者,统于肺也”[7]6-7,肺脾二脏在肺癌变化转归中起到统摄、调护的作用。将阴、阳分统于肺脾二脏,并非将肾置之不顾,正如《理虚元鉴》对前人纠正时弊之言,“前人治阳虚均以命火,八味之类,不离桂附;前人治阴虚均以肾水,六味之类,不离知柏”[7]6,临证之中,阳虚者误投辛热助火,则阳气衰微,虚阳浮越;阴虚者滥用苦寒降火,则阴气直折,阴虚阳亢。因此,治疗应 “补肺以滋其源,补脾以建其中”。以脏腑间相生关系,把治肾之法融合肺脾之中,更加符合中医整体观特点,是对“阳虚治以命火,阴虚治以肾水”的完善,肺肾同治、脾肾共调体现中医整体性、调和性的思维。“治虚二统”本质是对“治虚三本”的补充和发展,同时也强调治疗肺癌根据五行制化规律的治疗原则。

4.3 治肺用药“三禁”

《理虚元鉴》提出用药三禁,“曰燥烈,曰苦寒,曰伐气”[7]25-26。肺癌以调补肺脾肾三脏为主,用药应平和,避免使用燥热、苦寒、伤气之品[11]。治肺可选用生地黄、党参、沙参、麦冬、天冬等药物;治脾可选用黄芪、人参、白术、茯苓、山药等药物;治肾可选用山茱萸、芡实、补骨脂、杜仲等药物。肺癌辨证为阴虚证可从肺论治,清化肺火,以清金保肺,临床可选用清金化痰汤、百合固金汤加减治疗。肺癌辨证为阳虚证可从脾论治,培土生金,顾护胃气,临床可选用黄芪建中汤等。

5 肺癌重视预防,注重调护

5.1 圆机活法,防治合宜

中医学重视防先于治,强调未病先防,虚劳有“先天之因”“后天之因”,故需培补先天,平调后天,《理虚元鉴》中提到“调护于未病之前,或服补药,或节养心力”[7]25,明确提出虚劳应当未病先防;其次,强调轻病早治,已病防变,注重调护,从情志调节、外感防护、时令节气等方面论述,提出“六节”“八防”等调护措施[12]。肺癌应重视预防,早诊早治,更应注重日常调护,如肺癌患者在确诊时、治疗期间均存在情志之变,因此在情志调节方面,应尽量做到“节辛劳以养力、节嗜欲以养精、节烦闷以养神、节忧虑以养心、节忿怨以养肝、节悲恸以养肺”;在治疗方面,要坚持“二守”,即“一服药,二摄养。二者所宜守之久而勿失也”,尽量做到坚持长期服药与调养。

5.2 贯穿始终,多途增效

“三本二统”论指导下的肺癌治疗,认为肺癌正虚始终存在,中医药的疗法应该始终贯穿于手术、放化疗等期间,可以激活机体抗肿瘤的潜能,促进免疫恢复,达到固护正气目的。在肺癌急性发展期,可以通过手术、放化疗及时高效消灭癌细胞,中医药固护正气,提升近期疗效;在肺癌缓解修复期,中医药可以防止、降低癌细胞复发或者转移的风险,将手术、放化疗等对机体的损伤尽可能降低。放疗期间联合中医药可降低放射线的局部损伤,如放射性肺炎、食管黏膜损伤等不良反应;化疗期间加入中医药改善患者恶心、呕吐、食欲下降等消化道反应和骨髓抑制。

6 典型病案

患者,男,56岁,2020年5月6日初诊,主诉反复咳嗽、咯血2月余,发现右肺占位1周。患者平素急躁,易发脾气,咳嗽,咯痰带血,时有胸闷,乏力,食少纳呆,睡眠差,大便稀,日1行,小便清。舌质暗,有齿痕,苔腻,脉沉。既往有“冠心病、高血压”5年。抽烟史三十余年,日20支。辅助检查:胸部CT示:右肺下叶占位,径约4.3 cm×2.9 cm,纵隔、右肺门增大淋巴结,考虑转移,双肺下叶坠积性改变。西医诊断:右肺癌(cT2bN2M0,ⅢA期)。就诊时患者拒绝穿刺活检及手术,要求中医药治疗。考虑患者存在手术机会,反复劝说家属后同意放化疗,同时进行中医药治疗。中医诊断:肺积。辨证:肺脾亏虚,兼有痰瘀阻络。治法:补肺健脾,祛痰化瘀。中药给予补肺汤加减:人参12 g,黄芪18 g,熟地黄15 g,五味子9 g,紫菀12 g,白芍9 g,杏仁9 g,炒白术12 g,姜半夏9 g。30剂,每日1剂,水煎服,早晚饭后1小时温服。嘱禁食生冷冰冻食物,适度运动,平和心态。

2020年6月10日二诊,肺部肿瘤灶放疗26次,二疗程化疗后,述服药后咯血消失,咳嗽、乏力缓解,口干、口苦,汗出,偶有恶心、反酸,纳差,多梦,大便干。舌暗红,苔白腻有瘀点,脉滑。辅助检查:胸部CT示:右肺下叶占位2.6 cm×1.8 cm。中医辨证:痰热瘀阻。治法:清肺祛痰、活血化瘀。中药给予清金化痰汤加减:沙参12 g,麦冬12 g,知母 12 g,丹参15 g,瓜蒌15 g,姜半夏12 g,天花粉12 g。30剂,每日1剂,水煎服,早晚饭后1小时温服。

2020年7月22日三诊,患者行新辅助放化疗后达到肿瘤降期,西医诊断:右肺癌(cT1cN1M0,ⅡB期),于外院行胸腔镜下肺癌根治术。述乏力,运动后明显,咳嗽,无咯血,口干,纳寐尚可,二便调。舌淡,边有齿痕,苔薄白,脉沉细。中医辨证:肺脾气虚证。治法:益气补肺、健脾养胃。中药给予人参健脾汤加减:人参12 g,炒白术15 g,茯苓15 g,山药15 g,木香9 g,砂仁9 g,黄芪21 g,当归12 g,酸枣仁9 g,远志12 g,鸡内金15 g,麦冬12 g。30剂,每日1剂,水煎服,早晚饭后1小时温服。

2022年5月15日电话回访,患者仍存活,定期CT复查未见肿瘤复发转移。

按:本案为肺癌患者,初诊时患者辗转求医多家医院,初始拒绝手术、放化疗等治疗,经鼓励患者,树立信心,同意规范治疗,且中医药全程参与其中。发病初期,以肺脾亏虚,痰瘀阻络为主,治疗以补肺健脾,祛痰化瘀为主,人参、黄芪炒白术益气健脾,五味子、白芍收敛肺气,姜半夏、丹参、三七祛痰化瘀。肺癌中期,患者历经放化疗及手术,手术耗伤正气,化疗伤阳、放疗伤阴,气阴皆耗,痰热瘀阻,治疗上注重养阴生津,清热化痰,其中沙参、麦冬、知母清热养阴,瓜蒌、姜半夏、天花粉化痰散结,川芎、香附、丹参开郁散滞。该患者在肺癌全程治疗中,扶正的同时权衡病势轻重缓急,兼顾祛邪力度。诸药相合,瘀除痰消,补肺调脾,癌瘤则愈。“三本二统”论是《理虚元鉴》的核心,主张用药平正,全面协调、恰当处理药性的偏颇和脾、肺、肾关系,清中有补,固气保肺自能为气血之主,培土用药力求平淡,避免辛燥伤肺之品。古人准确把握病机,用药平正,选药精当,虽用药平常,药味少,药量轻,但多契合病机,药效卓著,这正是中医临证中值得借鉴的地方。

7 结语

在治虚劳统于脾肺的学术思想指导下,临证治疗肺癌时,阳虚从脾论,避免辛热助阳药物的运用,阴虚从肺论,肾水得以充盈。肺癌的发展是渐进的过程,治疗不应图一时之功,如何探本寻源尤为关键,缓图为心、立法平正、用药平和是临证中谨记要点。“三本二统”是针对虚证反复,缠绵难愈的特定疾病提出来的理论,肺癌本虚贯穿始终,与此关系紧密,“三本两统”理论为肺癌的论治开辟一条新的途径,值得继续发掘整理。