陈科新,林晓华,杜艳茹,李艳青,祝佩芹△

(1.行唐县人民医院,石家庄 050600;2.河北省中医院,石家庄 050011)

子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变。随着宫颈癌发病率上升,早期治疗CIN在阻断宫颈癌发生起到了非常重要的作用。目前CIN的诊断主要通过靠宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学[1],病理分型为低级别鳞状上皮内瘤变(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)和高级别鳞状上皮内瘤变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)。西医对于CIN多采用局部破坏性治疗(如冷冻、电灼、电切、激光等)或锥切,但存在过度治疗和治疗不彻底等情况[2-3],且术后存在宫颈粘连、宫颈机能不全等问题[4],因此探索安全有效的非手术方法和减少术后并发症的方法显得尤为必要。中药被证实可多个靶点、多个环节、多种途径阻断和逆转宫颈癌的发生,减少术后并发症[5],中医应加强对CIN病因病机的认识,以更好地运用中药,解除患者病痛。

CIN在中医古籍中无具体记载,可归于中医“带下病”“交感出血”“癥瘕”的范畴。郭志强教授认为本病是正气内虚,湿热毒瘀蕴结而成[6],陈施梦等[7]认为本病因脏腑失调,内生外感湿邪所致,通过现代中医证候研究发现SIL多为湿热证型[8-9],浊毒致病论是现代创新型病机理论,为许多癌前病变提供了新思路。近年来有学者对浊毒与宫颈人乳头瘤状病毒(human papilloma virus,HPV)感染进行探讨[10],但无浊毒致病论与CIN病因病机及治疗的论述,浊毒致病与湿热为病在症状上相似,浊毒是一种具有秽浊、黏滞、胶着特性的毒邪[11],致病具有浊之缠绵、秽滞,易袭阴位和毒之顽固、峻烈、动气破血两种特性,浊毒初起局限于宫颈,浊与毒会相滋相助,浊毒久蕴出现“浊化-浊变-毒害”的变化[12],入络淫于带、冲、任三脉,使得带脉失约、冲任失调,从而引发带下、崩漏、癥瘕、不孕、癌毒等病。故本文将浊毒致病论作为CIN病因病机加以阐述,以期为中医治疗CINL提供一定帮助。

1 对浊毒致病论的认识

古代医家将自然环境中对人体有害的物质认为为“浊”。《灵枢·逆顺肥瘦》中以“血浊”,表示病邪或病理产物[13]84。后世医家通过不断临床总结提出了“浊邪”,最早见于《金匮要略》,言“清邪居上,浊邪居下”[14],认为其具有趋下、沉重、稠厚的特性。许筱颖等[15]认为,浊为邪气,虽与湿同类,但重于湿,积湿成浊,故“浊”性黏滞,易滞脉结络,塞阻气机,致病常缠绵难愈。《诸病源候论》提到“毒者,是鬼毒之气”[16],其性暴烈,致病凶险、难治。国医大师李佃贵及团队通过多年的临床经验在基于中医古籍中对“浊”和“毒”的描述结合现代人的疾病谱总结提出了浊毒致病论,近年来浊毒致病的广泛性、复杂性、难治性得到了中医界的认同,指导了许多现代疾病的治疗[17-18]。浊毒具有“浊”和“毒”两种病邪特性,在致病动态演变过程中,浊和毒互滋互助、互为因果是病情不断进展、恶化的重要因素。毛宇湘[19]将浊毒致病特点概括为壅结脉络、耗气伤血,阻碍气机、胶滞难祛,化积成形、败坏脏腑。浊毒作为致病因素,可对人体的经络、阴阳、气血、脏腑造成损害,长期积聚人体又可成为危害较甚的病理产物。浊毒在多种慢性病、疑难病、癌前病变的发生发展中发挥了关键作用,运用化浊解毒法得到了较好疗效[20-21],这也为浊毒致病论的发展提供了实践支撑。

2 浊毒内蕴、带脉失约、冲任失调是子宫颈上皮内瘤变病变之机

子宫颈上皮内瘤变早期临床表现不明显,恩师祝佩芹及团队通过多年临床观察发现,阴道镜下宫颈局部辨证能更早反映浊毒变化。吴冬梅等[22]研究发现宫颈病变患者的宫颈阴道镜像与中医证候关系密切,认为其可作为中医辨证依据。妇人由于房室所伤、劳逸失常、情志不舒或饮食不节等,导致机体正气不足,外邪乘虚而入,内化生成浊毒,浊毒客于胞门,带脉不固,加之脾肾之气不足,气不足则无法化生经水,反生带病,又因带脉横生通于任脉,浊毒之邪由带脉传入任脉,《素问·骨空论篇》言“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚”,浊毒邪气又随任脉所化之精入肾,使得相火妄动,相火助浊毒扰冲脉,冲脉为之逆乱,可见腹中刺痛、胁支满烦、女子绝孕。浊毒久扰胞宫,宫颈作为胞宫之户牖,首受其害,浊化宫颈,扰其开合,损其形状,浊化不仅表现在带下异常,缠绵难愈,形成带病,宫颈局部的浊化之象则更为明确,借助现代宫颈筛查技术,使得这种肉眼不可见的浊化得以证实,其表现为宫颈细胞HPV感染持续阳性。浊化的下一步为浊变,浊变易生风动血、夹痰夹瘀,这则在宫颈的阴道镜像上尤为明显,浊变的宫颈细胞在醋酸染色时会变浊白或牡蛎白,且消退缓慢,这可归类为中医的“痰”,宫颈表面可见点状血管、环状血管、糜烂样增生,这在中医中可认为是“瘀”。浊毒、痰、瘀入络循于带、冲、任三脉,使得带脉失约,冲任失调,临床见血性白带、同房后出血、崩漏、癥瘕、不孕等。由此认为浊毒内蕴、带脉失约、冲任失调为CIN的病因病机。

2.1 浊毒内蕴与低级别鳞状上皮内瘤变

LISL往往在体检时发现,患者临床表现不明显,甚者“无证可辨”,中医认为“有诸内必行诸外”,对浊毒的诊断多从舌苔、脉象、排泄物、现代病理入手[14]。浊毒病邪初侵入正常机体时,浊毒之邪尚未完全成形,量少势微,而人体元气充盈,正强于邪,相争不会产生剧烈的机体反应,但随着浊毒成形,浊毒相互蕴结,浊会在毒帮助下进一步深化,使秽浊之物生成增多,正气既要化浊排浊,又要对抗浊毒进一步入侵,表现为正虚邪盛,此时多表现为带下量多,色黄浊,气味较腥,舌色淡红,口中黏腻,边有齿痕,苔白滑或黄腻,脉滑数。阴道镜检查见宫颈醋酸白不透明、不对称、沿鳞-柱状交接部呈灶性分布,可见细点状血管、镶嵌血管,碘染色呈斑驳,黄棕样,病理多为LSIL。临床症状和阴道镜像均体现了浊毒秽浊不净之状,带脉受其扰,固摄不牢,冲任受其害,无力化气血为经水,反生带下,表现为浊重毒轻的特点,此期浊毒已开始浊变,若能及时截断浊毒变化,给浊毒以出路,促进正气复原,则机体康健。

2.2 浊毒内蕴与高级别鳞状上皮内瘤变

LSIL持续时间的长短与诸多因素有关,现代医学认为HPV病毒的持续感染和多重感染,促进了LSIL向HSIL的进展,外来毒邪的持续作用,加重了浊毒的灼热峻烈之性,促进浊毒的浊变毒化,增强浊毒的侵袭性,使得宫颈细胞异常增殖,促使病变向宫腔、宫旁组织侵袭。宫颈开合失司,胞宫受浊毒袭扰,带脉失约,冲任虚损,浊毒则化积成聚,毁坏胞宫,则见崩漏、癥瘕、不孕等病,表现为正弱邪强。临床表现带下量多,色青黄不分,多质稠气腥,或同房后出血,或小腹痛,小便涩痛,大便干结。舌红或红绛,舌上有燥刺,苔厚腻,色黄或深黄,脉象沉滑或弦涩。阴道镜下见宫颈糜烂样改变,醋酸染色后,呈浊白色或牡蛎白,可见粗大的点状、镶嵌血管,似蜂巢样,且间距较大,碘染色局部呈芥末黄色,病理多为HSIL,阴道镜像较体征更能体现浊毒的峻烈胶着之势。此期多为浊毒并重,浊毒已经浊变,化积化聚,深入冲任二脉,“冲任二脉损伤,经漏经年不痊”,表现为阴道淋漓出血。故此期多采用内外合治,《灵枢·玉版》曰“故其已成脓血者,其唯砭石铍锋之所取也”[13]118-119,陶清[23]认为砭石是中国最早的外科手术刀,砭石虽已失传,可用现代的手术刀、利普刀将已成积之癌毒切除,合以中药内治以隐匿残留之浊毒,扶正调护。

3 化浊解毒、通补奇经为宫颈上皮内瘤变治疗原则

浊毒之治当以化浊解毒法为要,使浊化毒祛,气行血畅,痰消火散,积除郁解,恢复脏腑生理特性。临床中应随症灵活运用,主要围绕清除已成浊毒、截断浊毒变化两方面,用药方面以辛开苦降、淡渗利湿、芳香化浊、虫类攻毒等药为主。宋代陈自明在《妇人大全良方》言“故妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致”,奠定了冲任学说在妇科病中的重要作用。叶天士提出以通补奇经之法治疗各科疑难杂症,在其《临症指南医案》中多用苦辛、芳香之药通补奇经以治疗妇科病。后世医家也认为奇经八脉直接参与女性经、带、胎、产、乳的生理过程,与其病理的产生也密切相关,临床上也多用通补奇经法治疗妇科病[24-25]。此外韩冰认为奇经循行之处病可从奇经治、久病可从奇经治、顽疾可从奇经治[26]。恩师祝佩芹认为本病由浊毒导致,病位在胞宫,与奇经中带、冲、任三脉关系密切,对比发现化浊解毒法与通补奇经法在用药上较为相似。故创新性地将化浊解毒、通补奇经作为CIN治疗原则,奇经专药可引化浊解毒之药直达病所,以清除浊毒,通补兼施使补不助邪,通而不滞,在截断浊毒变化方面效果颇佳,可有效阻止CIN的进一步发展。临症以自拟化浊解毒调奇汤为基础方,方中茯苓、薏苡仁健脾益气,利水渗湿以化浊;苍术健脾燥湿化浊;黄柏清热化浊解毒,共为君药。白术健脾化浊,补带脉之气;当归补气养血,固冲补带;鳖甲滋阴填精,养血止血,补通任脉,共为臣药。川牛膝活血通经,引浊毒下行;赤芍、牡丹皮凉血祛瘀止痛,清任脉之热;莪术、三棱破血行气,消癥止痛,两药芳香之性既能达窍走窜入络,又可化浊解毒,活血消癥类中药可通过多途径改善血液高凝状态、抑制肿瘤血管生成,从而减缓肿瘤生长、抑制肿瘤转移,有效抑制癌前病变的进一步发展[27];白花蛇舌草、半枝莲清热化浊解毒,现代药理研究半枝莲、白花蛇舌草药对的活性成分可通过与凋亡靶点和周期蛋白对接,调控宫颈细胞凋亡,抑制细胞癌变[28];车前子清热利小便,使浊毒由小便排出,火麻仁润肠通便,使浊毒从大便排出,共为佐药。生甘草中的甘草甜素具有抗病毒、抑制肿瘤、消除炎症、保护神经等作用[29],临床应用广泛,又可调和诸药,故为使药。通补奇经以截断浊毒变化,通利二便给浊毒以出路,浊毒祛则子门安,子门安则胞宫健,胞宫健则奇经通,奇经通则脏腑安,脏腑安则神清体健。

4 临床验案

患者,女,27岁,职员,未婚,有性生活3年,孕0。主因“白带量多3天”于2019年10月7日初诊。患者诉3天前同房后阴道分泌物增多,色黄,质腻,有异味,瘙痒,乏力,平素月经7～8/28～29天,经期小腹空痛,喜按,色淡红,无血块。末次月经(LMP):2019年9月22日,8天净。纳不规律,寐可,小便黄,大便黏腻,舌红,苔黄厚腻,脉滑数。妇科检查:已婚外阴,阴道畅,内可见中等量微黄分泌物,黏膜充血,宫颈尚光,子宫前位,正常大小,无压痛,双附件未及明显异常。阴道分泌物示:清洁度Ⅲ,白细胞+++,线索细胞+,乳酸杆菌无。液基薄层细胞检测(TCT)、HPV检测结果待回报。诊断为:带下病,予保妇康栓外用。

2019年10月17日二诊,诉白带较前减少,无异味,无瘙痒,面色无华,乏力,小便黄,大便黏腻,舌红,苔黄厚腻,脉滑数。HPV检测示39、58阳性,TCT示非典型鳞状上皮细胞。阴道镜示:宫颈可见点状血管,宫颈3点、7点、11点醋白染色呈浊白色,褪色慢,碘染色稍浅。取以上3个点送病理。结果示:LSIL。中医诊断:带下病(浊重毒轻症),西医诊断:①LSIL ②HPV感染。治法化浊解毒,通补奇经。予化浊解毒调奇汤:茯苓20 g、苍术16 g、黄柏10 g、薏苡仁25 g、白术20 g、当归30 g、鳖甲15 g、川牛膝15 g、赤芍12 g、牡丹皮9 g、莪术6 g、三棱6 g、白花蛇舌草12 g、半枝莲12 g、车前子12 g、火麻仁6 g、生甘草15 g。由河北省中医院制剂室煎制,共400 mL,分2袋,早晚各1袋,饭前温服。经期停药,2个月为1疗程,嘱同房时用安全套。

2019年12月23日三诊,患者诉白带量少,色黄,质似涕,有异味,无瘙痒,偶有乏力,时有心烦,口干,LMP:2019年12月14日,6天净,色红。前次月经(PMP):2019年11月17日,6天净,色淡红。经期小腹仍有空痛,较前轻,纳可,寐欠安,小便多,大便尚可,舌红,苔黄,脉滑。复检HPV阴性,TCT示上皮内瘤变。阴道镜:宫颈3点醋白染色呈白色,褪色慢,碘染色着色稍浅。病理结果:LSIL。在原方基础上加党参12 g、栀子6 g、百合6 g。告知患者病情见好,坚持用药,放松心情。余医嘱同上。

2020年3月18日四诊,患者诉白带不多,色白,质稍黏,无异味,无瘙痒,无乏力,LMP:2020年03月10日,5天净,色红,小腹有坠感。纳寐可,二便调,舌淡红,苔白滑,脉象稍弦。复检HPV检测、TCT均阴性,阴道镜检示宫颈醋白染色无异常,碘染色着色均匀。临床治愈。在化浊解毒调奇方基础上减去三棱、莪术、白花蛇舌草、半枝莲,予14剂加以巩固。3个月后电话回访,诉无明显不适,经期固定5天,经期小腹无坠感,嘱定期复查。

按语:患者平素工作紧张,饮食不规律,浊毒趁虚内侵,聚于宫颈,扰其开合,损其形状,浊毒久蕴伤及带脉,症见带下异常,浊毒循带脉,传于冲任二脉,则见经期稍有淋漓之感、伴小腹空痛等症状。宫颈局部浊毒蕴结,经期稍长,伴小腹空痛,乃胞宫气血不足之征,冲任失于濡润,方中当归用量较大,补气养血以提带脉,通补冲任。考虑患者冲任气血较虚,活血力量太大易耗气伤阴,故活血消癥解毒药用量较小。二诊时患者诉经期后两天仍有淋漓之感,6天可净,小腹仍有空痛,故加党参以补气升提。患者新见忧思多虑,予栀子、百合以清心除烦安神,并予心理疏导。三诊时白带稍黏,经水无淋漓之感,5天净,小腹稍坠,复检HPV、TCT均已转阴,临床治愈,久病初瘥,应稍加巩固,故减去活血消癥解毒之药,灵活调整余药用量。三个月后回访无异常,达到临床治愈。通过化浊解毒、通补奇经,使浊毒祛,带脉固,冲任安,胞宫健,神气调。

5 结语

浊毒理论是现代中医病因、病机的一大创新,为中医治疗现代人的疑难杂症提供了新的诊疗思路与方法。CIN是妇科常见癌前病变、疑难病,由于其症状较为隐匿,为中医辨证带来一定困难,通过浊毒致病论与中医妇科奇经八脉辨治相结合,将化浊解毒、通补奇经之法运用于浊重毒轻的LSIL和浊深毒重的HSIL术后调护,从而达到化解浊毒之流、截断浊毒之势、攻泄浊毒之害,为中医辨证CIN提供了新思路。但我们的阴道镜像局部辨证仅停留在表象,未来可将宫颈在醋白染色、碘染色后的色度、范围方面对浊毒加以量化研究,以丰富望宫颈辨证。不断发展的浊毒理论派生了“浊毒-微环境”理论,未来也可将浊毒与阴道微生态加以系统研究,充实浊毒致病论,同时促进现代中医妇产科的发展,以更好为人民服务。