王 朋,梅 嵘,杨学青,田 心,王 烁,刘 颖,李求兵

(中日友好医院,北京 100029)

阿尔茨海默病(Alzheimer,s disease,AD)是一种起病隐匿、进行性发展的神经退行性病变[1]。该病以慢性进行性记忆功能丧失为特征并贯穿疾病始终,继而出现智力障碍和精神行为异常改变[2]。其病证较为复杂,中医学对本病的论述散见于“健忘”“呆病”“郁证”“癫狂”等疾病中[3],多从精亏髓减、气血两虚、痰瘀窍阻、浊毒阻络等角度辨治[3-6],但临床上部分患者应用常规治法未能有效改善AD症状。中日友好医院李求兵教授团队从交通心肾治疗AD,取得满意疗效[7]。本文立足中医经典理论,结合现代研究和临证经验,基于“神志病”视角,系统梳理从交通心肾论治AD的理论依据,以期为提高AD疗效提供有益方法。

1 AD的临床表现

AD病证表现错综复杂,总体来讲包括全面的认知功能减退(记忆、智能障碍)和非认知综合征(睡眠障碍、精神行为症状),其中精神行为症状又可分为以幻觉、妄想为主的精神症状,以抑郁、焦虑为主的情感障碍,以激越、易激惹等为主的行为症状[8]等。中医学认为,精神、意识、思维、情感、行为等均属“神”的范畴[9],《医宗金鉴·杂病心法要诀》更是明确提出“神病”一词,并把健忘、神志恍惚、癫狂、失志伤神等都纳入神志病范畴[10],包括了AD记忆、智能、精神行为方面的主要症状。因此,AD属于中医“神志病”范畴。

作为神志病,AD的病位在心脑,与心肾关系密切,其原因有二:一是因为心主神明。《素问·灵兰秘典论篇》曰“心者,君主之官也,神明出焉”[11]13,《灵枢·邪客》也有“心者,五藏六府之大主也,精神之所舍也”[12]102,说明心为君主、主神明,能统御五脏所属之“五神”和“五志”[9];二是因脑为元神之府。《素问·脉要精微论篇》中记载“头者精明之府”[11]25,李时珍《本草纲目》中亦提出“脑为元神之府”[13]。而肾藏精生髓、“脑为髓之海”[12]59,故脑主元神功能有赖于肾精的充养,与肾密不可分。张锡纯在《医学衷中参西录》提出“人之神明,原在心与脑两处,神明之功用,原心与脑相辅相成”[14]。因此,基于“心脑共主神明”理论[15],作为神志病的AD与心肾二脏关系最为密切。

2 AD的基本病机

人的记忆、智能等神志活动是以心肾之精血作为物质基础的。心为君主之官、主血脉、司神明,主宰着人的精神、意识、思维、记忆等活动;肾藏精舍志,精充则可全神、强志。人至老年,肾精亏虚,髓海失充,元神失养,加之心之血气不足,神明失司,日久人的意识、思维、情感等都会发生改变,表现出AD所见之记忆障碍、智能减退,甚则性格改变、行为异常等神志改变。所以《医学心悟》说“肾主智,肾虚则智不足,故喜忘其前言。又心藏神,神明不充,则遇事遗忘也”[16]。根据AD患者临床症状及病机发展过程,本团队临证发现心肾亏虚往往同时出现,心之虚损不亚于肾之虚衰。有学者在AD患者的中医病因病机的临床流调研究中也发现,139例患者证候几乎都涉及到心肾两脏,肾精亏虚和心血不足在发病过程中具有重要作用[17]。另外一项760例AD患者的中医证候的研究也证实,心肾两虚兼有痰瘀是轻度认知功能障碍患者的主要中医证型[18]。《灵枢·天年》中亦记载“六十岁,心气始衰,苦忧悲”[12]82,综上可知,作为老年性疾病共同病理基础的肾精亏虚并不能完全体现出AD的病机特点,心肾两虚是AD本虚病机的基本构成要素[19]并贯穿疾病始终。

记忆、智能等神志活动有赖于心肾二脏功能的协调统一。中医学认为,心位居于上而属阳,肾位居于下而属阴,心火下降于肾,则肾水不寒;肾水上交于心,则心火不亢。生理上表现为心肾相交,水火既济,精神互用。唯有如此,心肾二脏的生理功能才能正常发挥,其中重要的一点便是维持正常的神志活动[20]。《推求师意》说“心以神为主,阳为用;肾以志为主,阴为用。……及乎水火既济,全在阴精上承以安其神;阳气下藏以定其志”[21],这进一步说明神、志活动有赖于心肾相交、水火既济,心肾相交则神志安定。陈士铎认为“夫心肾交而智慧生,心肾离而智慧失。人之聪明,非生于心肾而生于心肾之交也”[22]140,该论述明确提出了聪明智慧生于心肾相交的观点,心肾相交则智慧生生不息。

李求兵教授指出,病理情况下若年老久病,损及心肾,心肾不交,神明失司,临床可见迷惑善忘、昏聩痴呆、躁扰不宁等AD记忆、智能、精神行为异常表现,常伴惊悸怔忡、心烦不寐、腰膝酸软、尿频失禁等其他心肾亏虚、功能失司的症状[20]。林珮琴认为“心火不降,肾水不升,神明不定”[23]259而健忘,陈士铎“苟心火亢则肾畏火炎而不敢交于心,肾水竭则心恶水干而不敢交于肾,两不相交,则势必至于两相忘矣”[22]140,此则明确指出了心火亢、肾水竭致心肾不交而善忘;李中梓亦有云“心不下交于肾,浊火乱其神明,肾不上交于心,精气伏而不用。火居上则因而为痰,水居下则因而生躁。扰扰纭纭,昏而不宁,故补肾而使之时上,养心而使之善下”[24]425,更是详细论述了心肾亏虚、水火不交、痰火内生、神明不安、昏聩不宁、躁扰纷纭的病机演变过程。现代医家王健等[25]也认为,AD的病因病机从根本上讲主要与心肾亏虚引起的心、肾两脏的功能失调关系最为密切。以上诸家论述皆予说明,心肾亏虚、心肾不交进而导致神明失司是AD的基本病机。

3 AD的基本治法

李教授认为,AD表现虽然复杂,但以持续进行性记忆功能丧失为其核心症状并贯穿疾病始终,其他智力障碍、精神行为异常改变均由此发展而来。根据“治病必求于本”的思想,认为AD的治疗仍以健忘为纲,针对其基本病机应以调补心肾、交通心肾、安神益智为基本治法并贯穿始终。心肾同治的方法在古代医家论著中多有记载。陈士铎在《辨证奇闻·健忘门》中详细论述了老年健忘、甚则痴呆病心肾亏虚、心肾不交的内在病机,云“人有老年而健忘者,近事多不记忆,虽人述其前事犹若茫然,此真健忘之极也,人以为心血之涸,谁知是肾水之竭乎?……心必藉肾以相通,火必得水而既济”,随后提出“治法必须补心而兼补肾,使肾水不干,自然上通于心而生液”[22]138-139,创制了具有心肾兼补、上下相济、安神益智的“生慧汤”(熟地黄、山茱萸、酸枣仁、柏子仁、茯神、人参、远志、石菖蒲、白芥子)和“扶老丸”(人参、白术、茯神、黄芪、当归、熟地黄、山茱萸、元参、石菖蒲、柏子仁、生枣仁、麦冬、龙齿、白芥子),使心肾精血充足、水火相济、神志清明而不昏昧。李中梓在论健忘病时亦提出了“补肾而使之时上,养心而使之善下”的补肾养心、交通心肾的治法,以使“神气清明,志意常治”[24]425。林珮琴在临证治疗健忘病时,应用朱雀丸(沉香、茯神、人参)交通心肾而调“神”,通过“使心之神明下通于肾,肾之精华上升于脑”,达到“精能生气,气能生神,神定气清,自鲜遗忘之失”[23]259的疗效。因此,李教授针对AD提出的调补心肾、交通心肾、安神益智的基本治法有其深厚的理论依据。其中,调补心肾、交通心肾乃治本之法,使神明有所依附,水火既济,神机复运,同时正气复则邪自去;安神益智乃对症治标之法。此法标本兼顾而皆治“神”,基础在于调补心肾,核心在于交通心肾,辅以安神益智,终于神志清明而不忘,主以生慧汤和扶老丸治疗。临床研究中应用生慧汤加减治疗AD可改善记忆力、定向力等认知功能,减轻睡眠障碍、抑郁、焦虑、多疑等精神、行为症状,且对精神、行为症状的改善早于认知功能的改善[7],明确具有抑制β淀粉样蛋白表达的作用[26]。

4 医案举隅

患者,男,92岁,2019年6月4日初诊。主诉:记忆力减退2年,加重伴行为异常3月。现病史:患者2年前无明显诱因出现记忆力下降,以近事记忆减退为主,在外院诊断为阿尔茨海默病,予盐酸多奈哌齐、复方苁蓉益智胶囊口服,症状仍逐渐进展。3月前上述症状加重,伴言语错乱、答非所问、二便失禁、夜间躁动不安,给予镇静、抗焦虑等治疗后病情改善不明显。刻下症见:记忆障碍,言语错乱,定向障碍,时有幻觉、下肢无力,饮食尚可,双下肢水肿,夜间躁动不安,不寐,尿频、尿失禁,大便偏干日一行。近期因夜间行为异常发生跌仆3次,遗留腰痛症状。舌质黯红,苔中少根黄厚腻,脉缓尺沉。西医诊断:阿尔茨海默病;中医诊断:健忘痴呆(心肾不交,湿热内蕴)。治法:交通心肾,泻热除湿。故予生慧益智汤加减,处方:山茱萸20 g,生地黄20 g,炒山药15 g,党参10 g,茯神15 g,炒薏苡仁20 g,泽泻10 g,石菖蒲10 g,黄柏10 g,牛膝15 g,菟丝子12 g,麦冬15 g,车前子12 g,莲子15 g,酸枣仁20 g,远志10 g,狗脊15 g,川续断15 g,杜仲10 g。7剂,每日1剂,水煎分早晚两次温服。西药应用同前。此方服用后睡眠/夜间行为、幻觉等精神行为症状减轻,尿频遗尿、腰痛膝软、水肿等症状改善,连续加减服用6个月,记忆、定向力等认知功能明显改善,AD病情渐趋稳定。

按语:老年退休干部,长期思虑过度,暗耗阴血,心肾两亏。精血不足,心肾不交,神机失运,故善忘呆钝;阴虚血少,心肾不交,虚火内扰,故不寐、虚烦躁动、幻觉妄想;肾气不足,湿热内蕴,故见腰膝无力、下肢水肿、尿频遗尿。舌质黯红,苔中少根黄厚腻,脉缓尺沉是心肾不交、湿热蕴结之征象。方中生地黄、山茱萸、山药、菟丝子补肾填精、固精缩尿;党参、麦冬、酸枣仁、茯神补益心气、宁心安神;杜仲、川续断、狗脊补肝肾、强腰膝;远志、石菖蒲、莲子交通心肾、祛痰开窍、安神益智;黄柏、车前子、泽泻、薏苡仁、牛膝泻热存阴、利水除湿。全方意在虚实并治、消补兼施,标本兼顾,共奏交通心肾、安神益智、泻热除湿之功,故包括记忆、认知、精神行为等在内的心肾不交诸症均有改善,AD进展得到控制。

5 结语

综上所述,AD属于中医“神志病”范畴,与心肾二脏关系最为密切。心肾亏虚、心肾不交、神明失司是其基本病机并贯穿始终,治疗上应以健忘为纲,以调补心肾、交通心肾、安神益智为基本治法。除此之外,AD病程漫长、病机错综复杂,且不断演化转变,如心肾亏虚,血脉无主可生瘀血,气化失司可生痰浊,心肾不交,君相失位可生火热,而蔽窍扰神,故临床虚实往往互见、相兼为病。所以临证时应以“调补心肾、交通心肾、安神益智”基本治法为主,根据其兼证特点,分别辅以化痰、祛瘀、降火之法,以虚实兼顾,标本同治。基于“神志病”从交通心肾论治AD的相关理论是对传统AD研究学说的补充和发展,为临床治疗AD提供了有益思路和理论依据,值得进一步推广研究。