孔令旗,孔军辉,王 静,张楠楠,修晟尧,李天力,杨青澍,刘文慧,常佩芬△

(1.北京中医药大学东直门医院,北京 100700;2.北京中医药大学管理学院,北京 100029)

中医认识人体从整体观出发,强调五脏一体、形神一体,这是中医的特色思想之一。机体通过经络系统联络脏腑、肢节,沟通上下内外,形成一个统一的有机整体,心、胃相关即属其中。心、胃两脏具有关联性,其所产生的疾病,会相互影响,故在治疗上也常常同时治疗,即心胃同治。

心胃同治源于《黄帝内经》,用于指导心、胃体表部位疼痛性疾病的治疗。随着历代医家对疾病的认识逐渐加深和理论不断发展,现代医家对于人体生理病理的认识技术逐渐提高,心胃同治这一治法被用于心系、脾胃系等诸多疾病。笔者在跟师学习及临床实践中发现,许多心血管病、胃肠病患者在经心胃同治理论指导的治疗后,症状明显改善,生活质量明显提高。目前,心胃同治的研究尚不全面,而心血管病和胃肠病的学科交叉日益频繁和紧密[1],因此,本文对心胃同治的理论基础及临床应用进行系统探讨。

1 心、胃之联系

心、胃之间的联系是心胃同治的基础。中医藏象学中,心、胃的功能包括心主神明、心主血脉与胃主受纳、胃主腐熟。因脾胃互为表里,尚涵盖了部分脾主运化的功能;又因胃主通降,还包含了小肠将食物残渣下输于大肠及大肠传化糟粕的功能[2]。基于中医藏象学和现代医学的认识,中医心胃相关的内涵包括了脑、心、胃和肠道等脏器的生理与病理联系。

1.1 位置联系

心居于上焦胸腔,膈膜之上,有心包卫护于外。胃居于中焦,膈膜之下,古人常用“心下”指代胃脘部位。《灵枢·营卫生会》言“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈,而布胸中……中焦亦并胃中,出上焦之后”。郑寿全在《医法圆通》说“心居膈膜之上,下一寸即胃口,胃口离心不远”[3]。均表明心、胃在位置上十分接近,分居膈膜上下。《杂病源流犀烛》曰“脾也者,心君储精待用之府也。赡运用,散精微,为胃行精液,故其位即在广明之下,与心紧切相承”[4]。以君下关系阐明了心、胃的位置联系和功能联系。《证治准绳·心痛胃脘痛》说“胃脘之受邪,非止其自病者多,然胃脘逼近于心,移其邪上攻于心,为痛者亦多”[5]。进一步说明,心、胃之间可以通过相近的位置联系,传导病邪,产生症状。

1.2 经络联系

经络是运行气血,联络脏腑肢节,沟通上下内外的通路。心、胃之间通过经络,直接或间接地产生联系,此即心胃之间功能联系的基础。《黄帝内经》载“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣(手),脉宗气也”(《素问·平人气象论篇》)、“足阳明之正,上至髀,入于腹里,属胃,散之脾,上通于心”(《灵枢·经别》)、“脾足太阴之脉……其支者,复从胃,别上膈,注心中”(《灵枢·经脉》)、“手少阴之筋,起于小指之内侧……挟乳里,结于胸中,循贲,下系于脐”(《灵枢·经筋》)。可见心、胃在经脉上存在联系,脾经之支脉也经过胃注入了心中,间接使二者产生联系。《灵枢·经脉》中还有“胃足阳明之脉……其直者,从缺盆下乳内廉”。“从缺盆下乳内廉”所涉及的体表部位,与心前区存在诸多交集,进一步表明胃通过经络与心前区相联系。

1.3 功能联系

心属火,胃属土,火能生土,故心、胃属母子相生关系,火温煦土以促进其运化功能,土得火滋则防止心火过于亢盛。五行生克异常时,则会出现母病及子、子病犯母,即心病及胃、胃病及心的心胃同病的病理状态。《脾胃论》说“饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤,此因喜怒忧恐,损耗元气,资助心火。火与元气不两立,火胜则乘其土位,此所以病也”[6]。表明饮食不节、寒温刺激等多种病因可以损伤脾胃和滋生心火,而心火亢盛又会损及脾胃。

心、胃对气血生成具有重要作用。饮食入于胃,经运化后,产生的气为人体的生命活动提供能量基础,如宗气可“贯心脉而行呼吸”,具有助心行血、维持呼吸功能之作用。《素问·经脉别论篇》所云“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”。“中焦受气取汁变化而赤,是谓血”,表明心通过借助胃的运化生成血液,正所谓“奉心化赤”。

心、胃在精神情志活动中相互影响。藏象学说中“五脏藏神”理论阐明了五种精神活动分别和五脏相关,其中“心为五脏六腑之大主”揭示心对各种精神活动发挥着最高级的调节作用,即“心主神明”,故《灵枢·口问》说“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇”。脾胃作为气机之枢纽,发挥升清降浊的作用[7],气机顺则脾胃和。气机可受多种因素的影响,其中包括情绪精神活动,如《素问·举痛论篇》所说“百病皆生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结”。

1.4 症状联系

因为位置相近、经络相通,使得心、胃的病变反应在体表的位置相近,难以区分,甚或混为一谈。《素问·六元正纪大论篇》言“木郁之发……民病胃脘当心而痛”。《灵枢·厥病》“厥心痛,腹胀胸满,心尤痛甚,胃心痛也”。《仁斋直指》“心之包络,与胃口相应,往往脾痛连心”[8]。均表明胃痛、心痛难以区分,故古代常将心痛与胃痛并称心胃痛、胃心痛。《丹溪心法》更直言“心痛即胃脘痛”[9]。

心系疾病发作时常伴见胃系症状,《素问·宣明五气论篇》和《灵枢·九针论》等篇提出“心主噫”,“噫”指胃气因阻郁而上升时有声,病机与心系疾病发作时经气逆乱,使胃气上逆有关[10]。《灵枢·口问》提出“噫者,补足太阴、阳明”,提示从脾胃论治心系疾病及伴见的胃系症状。《素问·至真要大论篇》载“寒厥入胃,则内生心痛”。寒邪入胃,可通过经络和位置联系,引起心痛。《症因脉治》言“饮食不节,饥饱损伤,痰凝血滞,中焦混浊,则闭食闷痛之症作矣”[11]。表明饮食因素可以通过脾胃中焦引起或加重心系症状。胃系疾病发作时也常引起心系症状,胃心综合征是其代表[1],指因消化不良、食道裂孔疝等反射性引起心血管系统功能紊乱,如心前区疼痛、心律失常等,往往应用解痉止酸药物可获缓解。

心主神明,与情志密切相关。《素问·举痛论篇》明确提出怒、喜、悲、恐、惊、思等情志太过可影响气机,严重时使气机逆乱,而气机逆乱会进一步影响神志,可见癫狂等病证。饮食不节,脾胃之升清降浊功能失调,浊阴之气不降反升,逆乱于心,使神志发生异常,如《世补斋医书·阳明病论》所言“从来神昏之病悉属胃家”[12]。此外,《素问·逆调论篇》中“胃不和则卧不安”也表明“胃不和”可致邪扰心神,从而发生睡眠障碍。

1.5 治疗联系

早期对心、胃疾病因难以界别,常共同治疗,如《金匮要略》中有治疗含心、胃痛在内的九痛丸[13]。后世的一些医家在努力鉴别诊断和论治心痛与胃痛,但直到清代《医学心悟》这类医学“教材”中,对胃脘痛的治疗提出“治法与心痛相仿”,腹痛“辨法亦与心痛相符”,全书除停食、搅肠痧、腹内痈等特异性疾病外,心痛、胃脘痛、腹痛等均采用了几乎相同的辨证思路与方药[14]。由此可以看出心痛、胃痛仍在采取相似的治法,而这些不同疾病采用相似治法的行为并没有违背中医的理论,正是中医辨证论治特色的体现。

脾胃功能低下,气血生化乏源,阳气不振,可致心悸怔忡、心衰、健忘、胸痹、疲劳[15-16],常用小建中汤、生脉散、归脾汤、人参汤[17];使水液失于运化停聚体内造成痰饮、心衰、水肿,常用苓桂术甘汤;水化为痰浊积于胸中造成胸痹心痛、心悸,痰扰于神致癫痫,常用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、六君汤等;扰于心神造成不寐,常用半夏秫米汤、黄连温胆汤等。情志失调致气机郁滞或逆乱,克犯脾胃,可致胃痛、痞满、呃逆、便秘等病,治疗常以柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散、越鞠丸、枳术丸、五磨饮子、保和丸等方。心、胃之气血生成与输布调节的功能障碍产生瘀血,常用丹参饮、桃红四物汤等活血化瘀[18]。

《灵枢》的《厥病》《经脉》《杂病》《邪气脏腑病形》等篇中,可见广泛使用手厥阴心包经、手少阴心经及足太阴脾经的太白、大都,足阳明胃经的足三里等穴治疗心胃同病。后世则如八脉交会穴中的公孙、内关配穴更是心胃同治的代表,两穴配伍以加强足太阴、手厥阴、冲脉、阴维脉四者的联系沟通,主治膈肌上下的胃、心、胸疾病,广泛用于痛证、心悸、胸痹、呃逆、呕吐、郁病、不寐等疾病[19-20]。

2 现代医学认识

现代研究发现,大脑、心脏、胃肠道之间在神经支配、物质代谢等多方面存在关联[2,21-22],这与心胃同治的内涵基本相同。

心脏的节律、功能在很大程度上受到自主神经的调控,其中的星状神经节与多支胸内神经及皮肤相连,是支配心脏交感神经的主要来源[23]。皮肤交感神经与支配心脏的神经的同源性,被认为是通过针刺内关、神门等穴位治疗心律失常的机制之一。胃肠道能够同时被中枢神经、肠神经及自主神经系统调控,其周围的神经也可将各感受器的信息传到相应的脊髓、延髓等神经中枢,分析归纳后将信息送至相应效应器[24]。

窦性起搏点所在的右心房后壁和食道由仅约5 mm的结缔组织隔开,在该组织层中,包含淋巴结和食管旁神经丛等结构。食道、胃受到化学、电及机械刺激后,可触发胃酸反流,从而引起局部炎症并改变食管黏膜的自主神经支配[25],改变自主神经的平衡,进而引起心脏相关的症状,如心房颤动等心律失常、食管源性胸痛等,并可通过前述机制反射性引起冠脉血流灌注减少而诱发心绞痛。有研究表明,经质子泵抑制剂PPI抑酸治疗后,可能有助于改善心房颤动相关症状,并使部分患者从心房颤动转换为窦性心律[26]。该结果进一步验证心、胃之间存在联系。

资料显示,消化道受到刺激产生的炎症因子可介导冠脉和其他动脉的动脉粥样硬化形成和进展,还可以诱发伴有斑块破裂的急性冠脉综合征;或介导房颤的病理过程[26-27]。近期研究证实中枢系统可以通过动脉-脑回路,以神经-免疫-血管的相互作用共同促进粥样硬化斑块的形成[28]。肠心脑轴机制解释了中枢神经系统与胃肠道之间,通过神经、内分泌、免疫、肠道菌群进行相互作用的双向信息反馈环路,被发现与高血压、动脉粥样硬化的发生具有非常密切的联系[29],可以促进许多心血管疾病的发生、进展。近期的研究也显示,大脑以肠脑轴为核心,启动了恶心呕吐机制,这或揭示了“心主噫”更高层次的机制[30]。

大脑、心脏、胃肠道的互相作用过程中,以脑肠肽为代表的物质发挥了重要的介导作用。脑肠肽是一类双重分布于神经系统及胃肠道的小分子多肽物质,主要包括胃肠激素、胃肠神经肽、神经肽三类,是脑肠轴的重要组成部分,具体包括胃饥饿素、5-羟色胺、降钙素基因相关肽、一氧化氮、神经降压素等[31]。其中如胃饥饿素,是生长激素促分泌素受体的内源性配体,可以间接促进生长激素释放和促进食欲,主要由胃产生,通过调节自主神经系统、激活副交感神经来介导心脏疾病的治疗,如减轻心脏肥大、肺动脉高压,对梗死后的心脏发挥抗炎作用,改善心律失常、心脏功能等[32-33]。

肠道菌群可通过代谢产物直接或间接影响心、脑功能,其中,三甲胺-N-氧化物(TMAO)是目前的研究热点之一。TMAO是膳食中的胆碱、肉碱等物质经肠道微生物代谢产生的产物,研究表明其参与了高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、心肌梗死、心力衰竭等多种疾病的病理过程,并且可以作为心血管风险标志物预测患者的不良事件[34]。

此外,心血管疾病患者常使用阿司匹林或(和)氯吡格雷进行抗血小板治疗,长期服用可能造成胃肠道黏膜损伤、临床出血[35]。钙通道阻滞剂(CCB)可以降低食管括约肌压力、减少肠道蠕动,促进胃食管反流病、便秘等的发生。换言之,心血管系统与消化系统疾病的治疗,会产生相互影响。

3 病案举例

患者,女,58岁。2022年9月15日初诊。主诉:间断胸闷喘憋1年,加重1个月。1年前活动时出现胸闷喘憋,休息后症状缓解;后间断于慢走活动时胸闷喘憋,休息后缓解;近1个月来觉喘憋程度加重,休息后不能明显缓解。双下肢轻度水肿;有时进食后觉胸部堵闷、心悸及隐痛,睡前、饥饿时觉反酸感至咽部,自行服用雷贝拉唑可缓解;烦躁,纳谷不馨,夜间口干,眠浅多梦,大便日1行,小便少。舌体胖,色暗红,苔白腻,脉弦。高血压、高脂血症、冠心病病史。BP:135/80 mmHg,P:65 bpm。2022年9月6日 外院 NT-proBNP:4110 pg/ml。生化:K:4.26 mmol/L,TC:4.83 mmol/L,TG:1.47 mmol/L,HDL-C:2.31 mmol/L,LDL-C:1.61 mmol/L。中医诊断:心水病、胸痹心痛病;西医诊断:心功能不全、心功能Ⅱ级(NYHA分级)、冠心病、高血压、高脂血症。处方:柴胡10 g,酒白芍10 g,陈皮6 g,姜半夏9 g,茯苓15 g,猪苓10 g,炒薏苡仁30 g,砂仁6 g,石菖蒲10 g,车前子20 g,草豆蔻10 g,白及10 g,山药15 g,炒苍术12 g,炒白术12 g,醋鸡内金10 g,泽兰10 g,醋延胡索10 g,制吴茱萸5 g,黄连2 g。14剂,中药颗粒剂,开水冲服,每日1剂,早晚分服。

2022年9月28日二诊,偶有胸闷气短,活动耐量较前提高,烦躁气急明显改善,双下肢水肿已无,仍偶有反酸,纳食较前改善,眠可,二便调。舌色暗红,苔薄白,中根白腻,脉弦。BP:133/79 mmHg,P:68 bpm。上方去车前子,加炒川楝子10 g、淡竹叶10 g,制吴茱萸改为6 g,黄连改为3 g。14剂,中药颗粒剂,水冲服,每日1剂,早晚分服。

2022年10月13日三诊,胸闷气短未发作,偶有反酸,咽部发紧,餐后明显,余无不适。舌体胖,色紫暗,苔中根白腻,脉弦。上方加佩兰10 g、姜厚朴10 g、红景天6 g。14剂,中药颗粒剂,开水冲服,每日1剂,早晚分服。

2022年10月27日四诊,胸闷气短未发作,偶有泛酸,纳眠可,二便调。BP:125/75 mmHg,P:70 bpm。辅助检查:2022年10月24日外院NT-proBNP:1030 pg/ml。生化:K:4.26 mmol/L,TC:4.56 mmol/L,TG:1.15 mmol/L,HDL-C:2.33 mmol/L,LDL-C:1.63 mmol/L。原方去柴胡、白芍、泽兰,加党参10 g。14剂,中药颗粒剂,水冲服,每日1剂,早晚分服。

按:患者患多种慢性病,久久耗伤气血,耗伤心气,致胸闷喘憋而遇活动后加重,心神失养而眠浅易醒;耗伤脾胃,致纳谷不馨、泛酸,饮食入于胃因不能及时运化停聚于胃脘,局部气机失调致心悸、心痛;肾阳温煦不足、脾胃运化不力致水液停聚故见下肢水肿、少尿;肝气郁滞致烦躁,并更使一身之气血运行受阻。本患者心衰的发生与心、胃功能失调密切相关,伴气机郁滞及水液等有形之邪停聚,故以益心气、健脾胃、理气郁、利水液为法。方中山药、炒苍术、炒白术等补益脾胃养心气,石菖蒲化痰安神、化湿开胃,草豆蔻、砂仁、鸡内金等健脾胃燥湿,白及收敛止血护胃,姜半夏燥湿化痰、降逆止呕,柴胡、酒白芍、陈皮、延胡索等理气止痛,吴茱萸、黄连清肝和胃止痛,茯苓、猪苓、炒薏苡仁、车前子、泽兰、佩兰等利水消肿;诸药相合,以达调补脾胃、安养心气、理气止痛、利水消肿之功,故患者活动耐量改善、纳食改善、心痛心悸未再发作、双下肢水肿改善[36-37]。二、三诊时,根据患者水肿改善酌去利水药,烦躁改善减理气药防止过度耗气,加用淡竹叶清心安神,厚朴、川楝子理气,红景天益气通脉,党参益气。

4 结语

心胃同治是为心胃同病所采取的治法,被广泛地应用于临床。笔者对心胃同治的理论基础和临床应用进行探讨,发现心胃同治的应用范畴非常广泛,不只局限于心系、脾胃系疾病。这也提示临床医生在治疗疾病过程中,应当关注心理、饮食等因素,应当重视心神、胃气等在疾病发展过程中的重要作用,应当在中医整体观的视角下,对病因病机进行综合考量,对于难治的心系或脾胃系疾病,或许也可以心胃同治的治法进行试探性治疗,扩展心胃同治的应用范畴。