王玉超,于 潇,张 芳,师 伟,刘金星△

(1.山东中医药大学,济南 250355;2.山东中医药大学附属医院,济南 250014)

青春期功能失调性子宫出血简称青春期功血,是一种因下丘脑-垂体-卵巢轴功能尚未成熟,神经内分泌机制失调,导致无排卵或稀发排卵引起的月经病,临床表现为月经周期、经期、经量紊乱,阴道不规则流血,量或多或少,不能自止,属于中医学“崩漏”的范畴[1]。青春期功血发病普遍,且久治不效或易反复发生,赵红艳[2]对太原市卫生学校1483名女生进行分组调查,显示本病的患病率高达47.13%,属于妇科临床常见病、多发病、难治病,严重威胁青春期女性的身心健康,对其学习生活造成诸多不良影响。青春期功血的治疗目标是调经止血,使患者建立正常的月经周期。西医治疗以孕激素或短效口服避孕药为主,适当配合止血药物,但激素类药物的使用有严格的时间和剂量要求,错服、漏服易致不规则阴道出血。相较而言,中医治疗青春期功血优势明显、疗效显著。郑惠芳教授从医70余载,于妇科疾病的中西医诊治造诣颇深,擅治妇科疑难病证。郑惠芳临证辨治青春期功血从肾中阴阳入手,区分出血期和血止后两个阶段进行分期论治。笔者有幸研习郑惠芳经典医案,现将其经验总结如下,以期共飨。

1 病因病机

青春期功血的发病多与患者自身的体质、情志状态、饮食习惯等方面有关,其机理从脏腑论,多为肾、肝、脾功能的失调;从经络论,多属冲任受损。女子以精血为用,肝藏血,脾统血,肾藏精,精血同源,且冲为血海,任主胞胎,二者同起胞中,胞宫为肾所主。故郑惠芳认为,青春期功血病本在肾,与肝、脾密切相关。

1.1 青春期发病,病本在肾

《素问·上古天真论篇》中有关女子生理功能变化的七七理论指出,肾气充盛方能化泌天癸,促使冲任二脉发挥正常涵养子宫、主司血海开合的功能,这是月经正常来潮的基础。《傅青主女科·调经门》中载“夫经本于肾,而其流五脏六腑之血皆归之”[3]19,《冯氏锦囊秘录》说“气之根,肾中之真阳也。血之根,肾中之真阴也”[4],皆说明肾是气血之根,是化精、化气、化血的根本。女子以血为本,因血为用,肾气是女性生理活动的根本。肾中精气充足,则经血之源不断,肾关开阖有度,经血依时而下。若肾气不足,精气亏损,冲任不充则月经闭而不行;月经既行,肾中精气不足、冲任不固则发为崩中漏下。青春期女性肾气未充、肾精不足,肾中阴阳易失于平衡。可因先天肾阴不足,或久病伤阴,阴虚不能维阳,不能镇守胞络相火,相火偏旺,阴阳不能平秘,出现阴虚阳搏,肾关不固,经血妄下。亦可因肾阳素虚,命门火衰,封藏失司,冲任不固,经血失于制约而暴下,如朱丹溪所言“冲任之气虚,不能约制其经,血故忽然而下”[5]。肾中阴阳互济,阴病日久伤阳,阳病不治必损于阴,导致阴阳两虚或阴阳失调、不能温煦,也可以导致崩漏日久不愈。

1.2 病易反复,旁涉肝脾

《傅青主女科·调经门》载“夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣……子母关切,子病而母必有顾复之情,肝郁而肾不无缱绻之谊,肝气之或开或闭,即肾气之或去或留,相因而致……”[3]19-20。肝肾两脏,乙癸同源,子母相济,肝主疏泄,肾主封藏,藏泄互用,二者共司血海开阖。《女科经纶》中说女子多“凡事不得专行,每多忧思忿怒,郁气居多”[6]7,指出女性因天生性情之故,情志易于失常,肝气不得疏解,郁结于内。又云“悲思忧恐太甚,阳气内动,真阴虚,不能镇守胞络相火,故血走而崩”[6]209。情志失常太过或日久,肝气郁滞,久而化热,肝肾之间阴阳互滋互制,肝火灼伤真阴,真阴不足,不能镇守胞络相火而为崩漏。且肝为血脏,肝伤则血失所藏,亦可导致崩漏的发生。青春期女性正值初、高中阶段,学习压力逐年增加,多有忧愁多思等情志异常的状态,每易因为肝气郁结、疏泄不及,累及肾气的封藏功能,导致肾气开阖无度,经血失于制约发为崩漏。亦可因先天肾阴不足,水不涵木,导致肝阴不足,肝阳偏亢,肝不藏血,经血不止。

郑惠芳认为脾与女性的生理病理关系极为密切,女性的经带产乳均以血为本、以气为用,气血的化生都依赖于脾气的运化之力。脾胃健运,化生水谷精微为气血,并能统摄血液,则月经如期。若失其健运则气血化源不足,气不足,冲任失固,血海失统;血不足,冲任不充,血海乏源,则月经失调,表现为不能如期,或行而不止等。脾肾二脏先后天互滋互助,青春期女性先天肾气未充,若后天脾胃失养,中气不足,不能资助先天,肾气益虚,可致崩漏反复。

2 分期论治

崩漏的主要临床表现是子宫异常出血,或表现为突然的大量失血,导致严重贫血,危及生命;或表现为阴道淋漓少量出血,日久不能自净;或二者交替出现。《本草纲目》归纳《素问·标本病传论篇》中关于“标病”“本病”的论述,提出“缓则治其本,急则治其标”[7],对于青春期功血的治疗亦当以此为基本原则。出血期尤其是急性出血期当以及时止血作为治疗的关键;血止后则当以补肾调经建立正常的月经周期为目标。

2.1 急性出血当益气固冲以治标

急性出血表现为阴道突然大量流血,因短时间内出血过多导致贫血,甚至重度贫血,中医称之为“崩中”。诊治时需进行血常规及凝血功能检测,明确贫血程度,同时排除血液系统疾病。对于该期的治疗,当“急则治其标”以及时止血为首要目的。清代齐秉慧在《齐氏医案》中指出“有形之血,不能速生,而无形之气,所当急固”[8],此本为治疗急性吐血之法。郑惠芳认为,二者虽表现不同,但急性出血期的病机相类,故治则相同,对于崩中的治疗当急补元气,固气以摄血。若不急于补气摄血,专事止血,恐血未止而气先泄。留得一分气,即留得一分血。血留气存,才能保有气血生化之机,存生化则病方可愈[9]7。郑惠芳惯用参附汤、生脉散、举元煎加味治之。常用药物组成:黄芪、人参、白术、甘草、升麻、五味子、三七、山茱萸、龙骨、牡蛎、墨旱莲、仙鹤草。本方在举元煎的基础上加入少许固涩止血药物,共奏益气固冲止血之功。黄芪、党参大补元气、升举下陷之元气,元气足、中气升、肾气封藏复职则血能止;又于一派收敛止血药物中加入三七化瘀止血,可免“闭门留寇”之弊。其中黄芪必用,以炙黄芪为主,用量一般为30～45 g;益气药物选用人参,病情尚浅者可用党参,病深者用大力参,二者之间者用人参,症见气阴两虚者则选用西洋参;有血热之象者,加黄芩、地骨皮;有血瘀者,加益母草;兼见胃虚纳呆者,常配伍炒谷芽、砂仁。对于有滑脱不禁之势者,需要加用收涩的药物以固护正气,摄阴血、安五脏、益心神,有涩血益养之利而无留邪伤正之弊,如五味子、覆盆子、牡蛎、乌贼骨等[10]。

2.2 慢性出血宜化瘀以澄源止血

慢性出血表现为阴道不规则少量出血,间或时出时止,淋漓日久不净,中医称之为“漏下”。“久漏必有瘀”,漏下日久不净,多有瘀血内阻冲任胞宫,故此类患者常见经血色黯、有血块,舌边尖瘀斑瘀点,伴见腹痛、块下痛减。旧血不去,新血难安,对于漏下不止者,郑惠芳善用桂枝茯苓丸加减治疗,即所谓“血实宜决之”,符合中医“以通为补”“瘀去新安”的理论,寓化瘀于止血之中,瘀血去则新血自安。此时若徒用兜涩之品,有致邪失正之虞,随止随发,恐不能痊愈。桂枝茯苓丸是温经活血的经方,方中桂枝温通经脉,扫除阴霾,茯苓、桃仁、牡丹皮、赤芍活血化瘀,荡涤恶血浊液;原为“治妇人宿有癥痼害,合并妇人漏下不止”而设立,现代医家多用于治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病等。郑惠芳用之治疗崩漏的慢性出血期一般5味药物俱用,然尚有如下特点:兼阳虚者,用赤芍去牡丹皮;兼郁者,用牡丹皮而不用桂枝;需活血行瘀时用赤芍,而血虚头晕时用白芍;宫内有结聚时易牡丹皮为丹参。瘀滞明显者加马齿苋、益母草、茜草化瘀生新,年轻体壮者,原方(桂枝除外)诸药各加3 g,另可加酒大黄9 g;贫血者加党参、黄芪以补气摄血;肾阳虚者,加覆盆子18～30 g、炒续断12～15 g;少腹胀痛者加香附9～12 g疏肝行滞止痛;B超提示子宫内膜过厚者加软坚散结之品如鸡内金、牡蛎、龟甲等。用药后血块量多、而后流血不减者为病去正虚,此时当改予补益固涩剂治疗;药后血未减、也未下血块者,原方去桂枝、赤芍,加白芍、益母草炭;若血量减少、血色转淡,当原方减半,服至血止[9]122。

2.3 血止后当调补肾肝脾以调周

青春期功血的女性血止后的月经情况多表现为周期后延,少数表现为月经周期缩短,对于此期的治疗当“缓则治本”,恢复机体的阴阳平衡、气血调和以及脏腑功能正常的生理状态,以建立正常的月经周期为目标。郑惠芳对于崩漏的治疗尤重善后重调,主张以补肾为主,兼顾补脾调肝。聚类分析其治疗崩漏处方也证实郑惠芳治疗本病重视扶正固本,并擅长应用归属“肝、肾、脾经”的温补类药物,药性多“甘、苦、温、平”[11]。

2.3.1 首重补肾,平衡肾中阴阳 《景岳全书》称 “肾为精血之海”[12],《傅青主女科》载“经本于肾” “经水出诸肾”,肾中精气充足是女子月经如期的前提。肾气未充是青春期功血的原发病机,察其病史,多为初潮即无规律周期、经期、经量。血止后的治疗以补肾为要,益水火之宅而安血之室。

少女青春期功血多表现为肾气不充兼阴虚火旺,曾巧钱等[13]分析410例青春期功血患者的临床特点,发现该病中医证型以肾阴亏虚证为主。临证或见先闭后崩,或一月数行,经量多,色紫红或鲜红,质稠,并见阴虚表现;辅助检查可表现为子宫内膜增厚。血止后的治疗当以滋肾益阴为主,辅以泻火。治疗该型病证,郑惠芳所用基本方为六味地黄丸合二至丸加减,方中三补常用,三泻则酌情而用,多去泄肾之泽泻,津亏者去淡渗之茯苓,热象不明显者不用牡丹皮,无火甚者亦不用女贞子。火旺灼阴者重用生地黄30 g滋阴清热止血,适加玄参、麦冬滋阴凉血。肝肾阴虚、水不涵木济火,见肝阳上亢、心火亢盛、血热妄行者,喜用调肝汤合二至丸加减。方中炒当归、炒白芍、阿胶、炒山药补肾水抑制君相之火、平沸溢不安之血;炒白芍、阿胶、炒山药3味药甘平酸寒收敛而味厚,其性属阴,药量宜重;炒当归甘辛温而味薄,其性属于阳,药量宜轻。临床切忌阴阳厚薄不分,反致温燥耗血动血,助其阳热之势。

肾阳虚证者临证多见月经后期量多不止,经色淡红,伴见肾阳虚之症状,脉沉细或微弱。血止后的治疗当为补肾温阳调经,郑惠芳惯用右归丸加减治疗。该方熟地黄/生地黄补肾精、山药补肾气、酒茱萸固精关为主药,配以菟丝子、续断、杜仲以增强益肾气之力;鹿角胶配伍熟地黄或生地黄以增填补肾精之效;五味子、白芍配伍酒茱萸以增酸涩固精之功。并加当归、川芎、桂心、淫羊藿等甘温补血之品以温补。若见继发贫血、气血两虚者,方中加熟地黄、阿胶、人参、太子参气血双补。甘温补肾之品宜用鹿角胶、菟丝子、淫羊藿、肉桂等,慎用辛温大热的补骨脂、仙茅等,用之有燥散伤阴之虞。

2.3.2 次重补脾疏肝以调经 《灵枢·刺节真邪》云“真气者,所受于天,与谷气并而充身者也”。先天精气的化生需要依赖后天之精气的充养才能发挥作用。郑惠芳认为调补脾胃对于青春期功血的治疗同样至关重要。常用的方剂有圣愈汤、香砂六君子汤、当归补血汤等。脾肾同治,固护后天,滋养先天,脾肾精气充足,气血有源和顺,则经血自循常道。

《灵枢·五音五味》说“妇人之生,有余于气,不足于血……”。妇科疾病与气血关系密切。肝主疏泄功能正常有助于脾胃运化和肾的开阖,郑惠芳认为青春期功血的治疗当兼顾调肝。肝为刚脏,体阴而用阳,肝体柔润,血海充盈,肝阳才能随性曲直,治疗当疏柔相济、体用兼顾。郑惠芳强调顺应肝性、视顺为补,喜用柴胡、香附调畅肝气以复其用,赤芍、白芍柔肝体以缓其性急,使阴柔而阳刚、静盈而舒畅。

2.3.3 谨选兼证以治 另外,崩漏日久者,多病情复杂,虚实夹杂,郑惠芳认为治疗在抓主证的同时,需要注意兼证的治疗,协调脏腑气血的关系,以平为期。但在兼证较多的情况下,需要谨察病机,兼顾一两个突出的兼证即可,不可面面俱到,如此则容易方大力散,互相牵制,影响疗效。

3 验案举例

患者,女,17岁,1990年1月10日初诊。主诉:阴道流血1月余。患者14岁月经初潮,周期正常1年后出现月经失调。周期10～20 d,经期持续7～10 d。本次月经周期10 d,来潮后淋漓不断月余,经色鲜红,质黏稠,有小血块。就诊时阴道流血量多5 d,每天用卫生巾7～8片,近全透,经色鲜,有小血块,伴有心烦口渴、腰酸心慌、疲乏、大便干。妇科检查:肛诊子宫平位,细长,双侧附件未触及异常。舌淡红苔少,脉细数。中医诊断:崩漏,证属肾阴虚。少女肾气未盛、天癸未充,使肾精亏虚,阴液不足,虚火动血,迫血妄行;肾阴不足则水不涵木济火,肝阳心火亢盛则血热妄行,为阴虚内热之征;近日阴道流血量极多,有血崩之势,急性出血期当以塞流止血为主,辅以正本清源,治宜益气固冲、滋阴宁血,予举元煎合二至丸加减。处方:炙黄芪30 g,升麻6 g,甘草9 g,党参18 g,炒当归9 g,墨旱莲30 g,女贞子30 g,黄芩炭6 g,贯众炭15 g,地骨皮15 g,益母草15 g,阿胶11 g,炒白芍30 g,三七3 g。4剂,水煎服,日1剂。

1990年1月14日二诊,服上方4剂经血近无,偶纸拭可见些许红色,仍感心烦腰酸、口渴、大便略干。舌质偏红苔少,脉细数。药后血止,此时当治本,宜滋肾阴、清虚热、调冲任以建立正常月经周期,予调肝汤合二至丸加减。嘱其平素饮食宜少食辛辣之品,以清淡甘润为主。处方:炒山药30 g,阿胶11 g,炒白芍30 g,炒当归9 g,巴戟天9 g,山茱萸12 g,墨旱莲30 g,女贞子30 g,甘草9 g,地骨皮15 g。7剂,水煎服,日1剂。

1990年4月20日三诊,非经期自服上方14剂,近3个月周期正常,无不适。舌脉正常。

随访3个月周期正常,诸症未再现。

按:本案为肾阴虚型崩漏,表现为典型的肾阴虚内热征象。肾阴亏虚,可累及心、肝诸脏加重出血情况。郑惠芳认为治疗室女崩漏的关键方法是固冲摄血,要以补肾为先、调肝为辅。因经本于肾,阴虚火旺则热扰冲任;肝肾同源,若肾阴不足则水不涵木,以致肝阴不足、肝阳偏亢,导致肝不藏血;肾阴不足水不济火,心火亢盛则血热妄行。以上皆可导致经血不宁、崩漏为患。急性出血期应塞流止血防脱,“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,处方以

益气固冲止血药物治标为主,以滋阴凉血药物治本为辅。方中炙黄芪、党参、升麻益气升提、固冲防脱,黄芩炭、贯众炭、地骨皮滋阴清热,凉血止血,炭制增收涩之功,炒当归、炒白芍、阿胶滋肾水、抑虚火以宁血,益母草、三七化瘀调经,防收涩药物“闭门留寇”。血止后选用调肝汤合二至丸加减滋补肝肾之阴以调周。调肝汤方中炒当归、炒白芍、阿胶、炒山药补肾水抑制君相之火,平沸溢不安之血;山茱萸、巴戟天既可补肝肾之阴,又可温肾中之阳,以防闭藏失职、固摄无权。炒白芍、阿胶、炒山药配炒当归、山茱萸、巴戟天,这种寒温组合、剂量轻重有别的用药法度,体现了药物从阴引阳、从阳引阴,味厚而重用、味薄量宜轻、阴阳厚薄互相引用的特点;合以女贞子、墨旱莲使补中有清、补而不腻,既能补肝肾,又能凉血止血。全方补中有通、温凉结合、相辅相成,补阴而无浮动之虑、缩血而无寒凉之苦,使肾得其滋、精得其填、肝得其清、血得其宁,使血海清凉而无出血之虞。