陈 姣,李建伟,陈绍斐,王 刚,沈萃萃,刘学伟,△

(1.河南中医药大学,郑州 450046;2.河南中医药大学第一附属医院,郑州 450003)

痤疮具有发病率高、易复发的特点,过往研究表明疾病的发病与基础体质都有一定的关联,王琦教授提炼各家学说,提出“肤-体相关论”并创立了湿热质、痰湿质、气虚质等九种体质学说[1]。湿热为痤疮重要发病因素,不同体质均可产生湿热诱发痤疮,临床中“因人制宜”治疗痤疮,能从根本上减少痤疮的复发。

1 体质与痤疮

根据杨佼等[2]、高歆昌等[3]、周梅花等[4]、李晓黎[5]、杨阳等[6]、庄甄娜[7]多位学者研究痤疮发病体质与性别、地域、皮损程度、复发程度的关系,反映出湿热质、痰湿质、阴虚质、气郁质、气虚质、阳虚质为痤疮的高发体质。倪磊等[8]研究发现湿热质与痰湿质、阳虚质、阴虚质等存在明显的相关性,不同体质发展到一定程度,结合现代人饮食和生活习惯均可产生湿热,出现体质相兼、寒热相兼、虚实相兼的三大现象。

1.1 痰湿质与湿热质相兼

痰湿质人群多以肥胖且以腹型肥胖为主[9],痰湿质因先天脾胃运化不足引起水液运化失常,致使水湿内停,水湿蕴久化热,外加辛辣厚腻之品相助,故成湿热。同样,如果嗜食辛辣油腻、肥甘厚味之物,也会造成脾胃代谢失调,痰湿内生,湿热蕴结胃肠,化生火热,循经上犯颜面,熏蒸肌肤腠理而发为痤疮[10]。湿热缠绵耗气伤阴,久则耗伤阳气可导致脾胃阳虚,阳不足则津不运,故成痰湿。脾胃阳虚和脾胃湿热并存,寒热之间、虚实之间互相转化。

1.2 阴虚质与湿热质相兼

阴虚质人经常多火气,急躁易怒,不耐热、不耐湿为主要特点[11]。因火通心,火气多则心火旺盛,灼伤体内阴液,则喜冷饮,火湿相遇,便为湿热,湿热上蒸于面,郁阻面部气血之道,阴虚之火又灼伤血络,便为痤疮。同样,湿热日久必伤及阴液,阴虚更甚,阴虚湿热缠绵交错。

1.3 气郁质与湿热质相兼

木曰曲直,木形人个性刚直,易多愁善感。气郁体质以形体瘦者居多,常表现为忧郁、沉闷不乐的样子。“郁”是痤疮发病之关键[12],若肝气不畅, 因木郁克土,则脾失运化,津液不行, 痰湿四起,久郁化热,湿热乃生;或平素嗜食辛辣肥厚之品,又加肝郁气滞,湿热蕴结中焦,上蒸于面, 则发为痤疮。气郁,久久不能解除,则会出现湿郁、火郁、痰郁、血郁、食郁等病证[13],痤疮极易反复,久病必虚,虚久必实,六郁相结,日久耗伤正气,虚实相兼。

1.4 气虚质与湿热质相兼

气虚型痤疮临床常表现为面部痤疮红肿不甚,色淡,皮下硬结[14]。《素问·生气通天论篇》中记载“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”,表明寒湿郁于腠理而成痤疮。然邪之所凑, 其气必虚,故痤疮患者肯定存在相对或绝对肺气不足[15]。再加现代人熬夜、思虑过度、压力过大、缺乏运动、贪食寒凉等均可损肺气、伤脾气、耗心气,甚者累及肾气,气行津,气虚则津液运化无力,郁积生热,故成湿热。气血之虚,本在脾胃,脾虚则土不伏火,虚火上炎灼伤血络,再加湿热上蒸,郁阻于面,便为痤疮。湿热缠绵耗气伤阴,津液运化愈加无力,虚实之间循环往复。

1.5 阳虚质与湿热质相兼

阳虚型痤疮面颊暗红,有结节或囊肿,质地较硬,根盘较深,多见于上热下寒体质[16]。阳虚体质之人,先天本就阳气不盛,现代人生活习惯和饮食等均能造成阳气内伐,相火妄动,下焦中空而虚火上浮,情志容易造成假性亢奋、急躁,临床易辨为热证,医者若用寒凉之品,更伤中阳。阳气虚则津液蒸腾运化无力,津液郁积,久则化热,便为湿热,下焦虚妄之火携湿热上炎,便为痤疮。在临床上, 阳气的不通与不足常会相并出现[17],阳气郁阻造成局部热象,阳气不足造成局部寒象,寒热错杂,交织存在。

2 湿热与痤疮

研究认为痤疮与湿热体质关系密切, 中医的中重度痤疮辨证大多为脾胃湿热证,常以清热利湿为大法[18]。张作舟教授认为痤疮应以湿热瘀毒论治[19];张志礼教授认为此病病因病机为“湿盛热重,久则血瘀气滞”[20];侯波等[21]认为痤疮发病由“热”开始,病程缠绵以“湿”为根。由此可见,湿热在痤疮的发病中占有重要地位,为痤疮发病的最主要因素。湿为有形之病理产物,可阻滞气机又夹瘀留滞;热为阳,伤津耗血,久则炼津为痰,炼血为瘀。故湿、热、痰、瘀、郁为痤疮反复发病的病理因素。痰、湿、瘀等有形之体郁阻经络,郁热不疏,破络而出,丘疹、囊肿、结节即起,加之火热熏蒸,灼伤津液,炼腐为脓,油脂四起,即为痤疮。

3 各家针对不同体质痤疮的治疗

3.1 痰湿质与湿热相兼

冯进龙等[22]以升脾降浊,兼活血疏郁为大法治疗痤疮,用少量黄芩清热燥湿,配以大量的益气健脾之品,初期用苍术燥湿为主,后期换用白术健脾气为主。尹佳伟等[23]用分消走泄大法,即运用辛凉发散之品(连翘、薄荷等)、芳香化湿之品(藿香、石菖蒲等)、甘淡渗利之品(滑石、木通等)分利三焦湿热,佐以健脾化湿。

3.2 阴虚质与湿热相兼

因补阴之药滋腻更助湿,祛湿之药燥烈而伤阴,丁慧教授用三精丸(苍术、地骨皮、桑葚),燥湿、清虚热、补阴同时进行,相辅相成[24]。禤国维教授认为痤疮发病的本质为肾阴不足,以消痤汤(二至丸合知柏地黄丸)滋阴清热治疗,如兼有湿热,则佐以清热利湿之品[25]。

3.3 气郁质与湿热相兼

杨震教授从肝论治痤疮,用乌紫解毒汤合用四逆散,清利湿热解毒的同时加理气之药[26]。谭睿[27]总结李东垣的经验以升阳法治疗木郁克土所致的痤疮,方以升阳散火汤加减主之,以三阳之引经药分疏三阳之郁热,不用寒凉之药伤及脾胃,又加人参、甘草补脾胃之气。马晓北认为痤疮皆为气机升降失常所致,以调理气机之法治疗痤疮,一调肝胆之气,二调脾胃之气,依症状不同分别以升降散加减配以四逆散、龙胆泻肝汤、清胃理脾汤等,理气机、祛痰湿、清湿热[28]。陈逴凡等[29]运用网络药理学的方法验证了逍遥散治疗痤疮的作用机制特点,逍遥散治疗肝郁脾虚证类疾病,说明了用逍遥散治疗气郁质痤疮具有明确的现代理论基础。

3.4 气虚质与湿热相兼

白彦萍教授治疗气虚所致的痤疮以“托补”为主,用以人参、黄芪等药为“托”,少佐清热解毒利湿之药[30]。翟晓翔教授用补中益气汤配合清热泻火、消痈散结之药治疗气虚型痤疮效果尚佳[31]。刘萍等[32]认为气虚型痤疮多为聚合性痤疮,以脾胃湿热为本, 涉及阴火和血热,分三步分治痤疮,即:首先升阳益气、散郁祛湿,其次运用升阳益气法,最后要兼顾化瘀散结、散血分郁热。

3.5 阳虚质与湿热相兼

郝平生教授从太阴、厥阴、少阴三阴论治阳虚型痤疮,用扶阳抑阴大法,以干姜、肉桂、附子等大辛大热之品宣通三阴,理阴助阳,配地黄、白术、黄芪、乌梅等滋少阴、开太阴、通厥阴[33]。方玉甫等[34]认为脾肾阳虚,虚火浮于面而生痤疮,以封髓丹(黄柏、砂仁、甘草)合附子理中丸治疗,滋肾阴、温肾阳、理中焦、降浮火、化痰湿、通郁热。

4 分析“湿热”表象下的痤疮

临床中湿热为痤疮发病的重要病机,但是产生湿热的体质并非全为湿热质,其他体质皆可产生湿热,并且衍生湿、热、痰、瘀、郁等多种病理因素,进而产生痤疮。湿热缠绵日久,常出现体质相兼、寒热相兼、虚实相兼的三大现象。痤疮反复发作的原因跟先天体质的难辨性及难变性、个人生活和饮食偏嗜的固定性、治疗过程的笼统性与不变性等均有极大的关系。所以,临床治疗中要抛开表象看本质,嘱各种体质患者避免不同的敏感诱发因素外,辨体质、辨寒热真假、辨虚实偏重,并针对不同体质、不同阶段给予不同的治疗。

临床诊断中,痰湿质、阴虚质、阳虚质与湿热关系最为密切,临床中这三种体质最易被湿热遮盖。痰湿质与湿热质同为湿证,临床最易兼杂,本质应鉴别虚实和寒热所占比例孰轻孰重。阴虚质舌红、怕热、易汗、大便干、喜喝冷饮等本质症状,加湿热的苔黄腻之表象症状,极易误诊为实热之证。阳虚质痤疮初期常为上热下寒之证,虽有湿热包裹,但下焦肾虚寒象较为明显,极易辨认。随着延绵日久,因阳气不盛,湿浊趋下积于下肢及腹部,郁积日久化热,伤阳耗阴,表现为下热上热之证,实为下焦湿热郁积,中焦寒湿郁阻化热,上焦虚阳上浮,本是肾阴阳两两虚,标有湿热包裹。所以对于以上三证,都应慎用寒凉。

临床治疗中,应对痤疮中湿、热、痰、郁、瘀的病理因素和患者的体质类型做针对性治疗,达到标本同治的目的。针对湿热,加土茯苓、虎杖等清利湿热,湿去则热孤,防治湿热缠绵,使热随湿散、热随尿出,祛除湿热标实之证。皮疹见红肿热痛,为湿热久瘀,熏蒸营血,发为血热,加丹参、大青叶凉血消痈。热极生毒发于头面,加连翘、蒲公英等清风热,解热毒;加丹参、山楂通“瘀”之时,山楂又有控制油脂分泌的作用。若为女性,女子以血为养,加当归补益气血的同时祛除瘀血;加柴胡、白芍疏肝气,柔肝体,使气血通畅,则痰瘀不生。以上皆为苦寒之药,加桂枝温经通络。齐文生教授配用桂枝、麻黄等升散辛温之品使邪从皮走取得较好的临床疗效,与当归温药同用,化瘀通络,制其寒凉[35]。桂枝性辛散开泄,与柴胡同用,使火郁发之而热出有道。最后并根据患者体质作出“健脾”“益气”“滋阴”“温阳”等不同的偏重治疗。李元文教授善治病机复杂、病证繁多的痤疮,以整体辨证、局部皮疹辨证、患者主证相结合,善抓主证,首选经方,临床应用较多的为“柴胡剂”“泻心汤类”“附子类方”经方,并取得良好的临床疗效[36]。

5 结语

临床中少有独证,常常兼杂,表现为体质兼杂、虚实兼杂、寒热兼杂,痤疮湿热缠绵,衍生的湿、热、痰、瘀、郁相互交缠,一处未解,其他几处在体质基础上结合现代生活饮食即起交结,痤疮复起,故治疗时,应去除病理因素的同时对先天体质给予纠偏治疗,并嘱患者避免相应的诱发因素,体质、病因、诱因三者同时治疗。诊断时,查体不可忽略一处,湿热包裹迷惑之下,若对人的体质作出误判,一直用大清大寒之品,祛实治疗中伤及本体,虽暂时皮疹消失,痤疮的产生的根本因素仍未得以解决,甚至加重。所以,临床治疗中要注意鉴别根本体质,根据个人体质状态,把握疾病的转化趋势,并嘱患者在避免相应的诱发因素,能够极大地减少痤疮的复发。