孙 洁,邹 宇,姜 萍

(1.德州学院医药与护理学院,山东德州 253000;2.德州市中医院,山东德州 253000;3.山东中医药大学附属医院,济南 250014)

干燥综合征(Sjogren syndrome,SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病,临床以口、眼、鼻、皮肤干燥等干燥症候群为主,常伴有关节肌肉疼痛、乏力、发热等症状,严重时或可累及多个器官造成系统损害而预后不良。本病属全球性疾病,原发性SS在我国患病率已达0.33%～0.77%[1],目前现代医学对其发病机制尚不完全清楚,口干眼干等主要临床症状尚无有效的治疗药物。SS属中医“燥证”“燥痹”范畴[2],临床多以养阴润燥为基本治则从内燥论治,目前研究尚较少关注外邪对其发病、病机衍化的影响。然临床观察发现,部分患者呈现较为明显的外邪致病特点及阶段性特征,符合秋燥病程进展规律,传统治法不能有效缓解其干燥症状。结合SS西医发病因素、中医对燥痹的认识及多年临床经验,姜萍教授认为此类燥痹为内外燥相合而发,病机总属阴虚燥盛、津液亏损失布,与温病秋燥在病因病机、病机衍化方面存在一致性,遵循辨证论治的核心思想,从养阴润燥的基本治则出发,以秋燥初中末期治疗原则“上燥治气,中燥增液,下燥治血”指导SS分期诊疗,配合特色经验用药,可有效缓解患者干燥症状。兹将其经验总结如下:

1 干燥综合征病因病机认识

病毒感染是原发性SS重要启动因素之一[3],已有证据显示部分患者发病与EB病毒、巨细胞病毒、人6型疱疹病毒、人1型T淋巴细胞病毒、柯萨奇病毒等感染相关[4]。为邪所干者,正气必虚,如清代石寿棠《医原》云“凡此燥病,多生于阴亏之辈,劳苦之人……里气已燥,以燥感燥,同气相求,最为易易”[5],路志正教授亦认为SS形成的病机无外乎气运太过和燥邪内生[6],故SS多为素体阴虚、大病伤阴或嗜食肥甘厚味而气阴亏虚、津血耗伤之人,其里气已燥、复感外邪,或受由内外燥相合而发,阴虚燥盛、阴液亏损失布致燥象丛生。临床观察可见部分患者发病时出现发热、肌肉酸痛等症状,病程中期多食欲不振、消化不良、消瘦,晚期出现血细胞减少、血小板减少性紫癜、高球蛋白血症等,总体符合秋燥“先伤肺津,次伤胃液,终伤肝血肾阴”[7]的病机演变规律。秋燥虽属外感病范畴,但叶氏《临证指南医案》指出“秋燥一证,颇似春月风温……但春月为病,犹是冬令固密之余,秋令感伤,恰值夏月发泄之后,其体质虚实不同”[8]743,可见秋燥亦非独因外感,而固有内阴之亏,与SS同由内外燥相合而发。且SS于秋冬两季发病较为频繁[9],亦与秋燥相关。因秋分之后,燥金主事,人体津液经夏月蒸耗,水竭津枯,本为阴虚而更易受邪发病。

2 干燥综合征初中末期病机演化规律及治疗

津液精血共为阴液,作为阴液亏损的综合性病证,SS阴伤层次随病程进展逐渐加深,伤津的表现在临床上往往是伤阴的开始[10],而后由津及液,终伤精血,而现燥极虚萎之象,病位也由上而下逐渐深入,涉及肺、脾胃、肝肾,病程日久则患体益虚。当于辨证分期论治基础上针对重点症状选取经验用药加味,增强药效以缓患之所苦。

2.1 上燥治气

《临证指南医案》云“温自上受,燥自上伤,理亦相等,均是肺气受病”[8]744,肺为娇脏,喜润而恶燥,外合皮毛、以鼻为窍。病程初期,燥邪多从口鼻皮毛而入,燥性干涩而易伤肺、伤津耗气,SS初期部分患者表现以上焦为主的症状。肺为水之上源,主一身之气,病初气为燥郁,气机不利,肺气失宣,津液无以上输头面诸窍、外达皮毛肌腠,肺失肃降,津液无以向下向内布散于其他脏腑,水津失布、诸窍失养。津液失布,则见口舌鼻咽干燥、眼干少泪、皮毛皲焦、渴欲饮水、饮后可解等轻度燥象。肺卫初伤,卫表失和,可见发热汗出、微恶风寒、肌肉关节酸痛乏力、腮腺肿胀、舌边尖红、苔薄少津、脉浮数等症。若患者素体阴虚、内外燥盛,日久则虚热内生、灼耗肺阴而燥象益甚,邪盛阴虚则见身热烦渴、舌红尖甚、苔薄黄干、津液稀薄。肺失润降、其气上逆则见干咳,虚火灼津、炼液成痰则痰黏难咯。初期SS患者多见舌红苔薄少津,脉浮数,寸脉浮大而细的舌脉象。

上燥治气,即初期以治肺为主,尽早恢复肺主一身之气的功能。此“治气”可分三步:祛燥、润燥、降气,必要时兼补肺气。所谓祛邪即是扶正,SS初期津液耗伤,欲救津亏,首当祛燥。既不可以辛阳温升之品反促肺燥,亦不可寒凉太过而遏肺气,当以擅入肺经的辛凉解毒药物如金银花、连翘、贯众、蒲公英等清解上焦燥热,以促肺卫得宣。其二,《素问·至真要大论篇》云“燥者濡之”,宜选用甘寒濡润、性质轻清如沙参、麦冬之品滋肺胃之阴,润尚轻之燥,其性甘寒、归肺胃经,配伍生地黄、玄参、天花粉等可清热养阴、润燥生津。其三,上燥肺气失降,津液不布,当以炙杷叶、苦杏仁、旋覆花等擅入肺经、味苦降泄之品通降肺气,促津液向下向内敷布,以复上焦熏肤、充身、泽毛之功。此外,《难经》云“损其肺者益其气”[11],如患者病程略长,出现乏力、少气懒言等气虚征象,当勿忘补气,适量加用黄芪、党参等补中益气、健脾益肺,亦可加用桔梗、茯苓、白术、神曲等兼以理气开郁、顾护脾胃。初伤肺卫,燥象不甚者,选方桑杏汤合银翘散加减;若日久灼耗肺阴,肺中燥热、津伤加重,则以清燥救肺汤合银翘散加减。

2.2 中燥增液

燥为阳邪,易伤津液精血,SS病至中期,内外之燥煎灼胃肠阴液、耗伤胃液脾阴,中焦气机不利,表现以中焦为主的症状。胃为水谷之海,喜润而恶燥,阳明之燥尤易化火,胃液枯涸、燥热内生则燥象益甚,患者多见口目鼻干甚而饮水难解、舌上涩痛、咽喉干痛及胃脘隐痛、饥不欲食、干呕呃逆等胃阴亏虚症状。脾虽喜燥但不可燥运太过,且脾胃表里,胃腑不利则与脾脏共损。一方面,土爰稼穑,长养万物,脾为营卫气血津液化生之源,脾阴为诸阴之首,有濡五脏之功,为后天阴液的主要来源。脾虚则阴液化生乏源,脾阴不足则各脏腑阴液化生不足[12],无以濡养脏腑诸窍。另一方面,脾虚致津液布散不利,《素问·经脉别论篇》云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”,水谷入胃,需脾之运化津液方以布散,中焦受病则不能为胃行其津液,四肢不得享水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气可生,故不用焉,多见纳呆食少、腹胀便溏、面色少华、体消肉减等脾虚之象。脾开窍于口、在液为涎,津液生成不足、无以上乘,中期患者多觉唾液分泌极少、食管干燥而吞咽困难,多舌红少或无苔而无津、脉沉细。

中燥增液,即SS中期以增益中焦阴液,恢复中焦化生输布津液功能为主。“增液”可分三步:清胃热,滋胃阴,养脾阴,健脾气,必要时兼以润肠燥。治燥须先清热,当以清滋法清降胃热、育阴增液,选用甘寒濡润如生地黄、玄参、石斛、玉竹、知母之品,其性甘寒,擅入脾胃经,具有滋而不腻、补中兼清的特点,擅滋胃液脾阴。若患者胃火较盛,可加味黄芩、白薇,切忌以大苦大寒之品清泻胃火,以防阴液复伤致燥象更甚。缪希雍言“酸甘柔润滋润脾阴,有益于脾脏也”[13]。甘药守中,可滋阴悦脾,佐酸以生津润燥;酸甘能化阴,阴液渐足则燥象渐消[14],以乌梅、五味子、山茱萸等品与甘草相配,酸甘柔润以养脾阴。同时需佐以甘平补脾之品如山药、茯苓、白术、党参等,使脾气健运,恢复中焦化生、输布阴液的功能。此外,若患者大便秘结较重,必要时可加方含杏仁、松子仁、郁李仁、桃仁、柏子仁的五仁橘皮汤润肠通便。可选方玉液汤合增液汤、参苓白术散加减,使胃润脾健、阴液化生输布如常,则燥可自减。

2.3 下燥治血

《素问玄机原病式》云“凡诸燥症,皆火灼真阴,血液衰少”[15],末期燥及肝肾,劫烁肝肾真阴,终致血虚精亏、瘀血内生而现燥极虚萎之象。“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血”[16],诸血藏于肝而化于脾胃。病程前期津液大量亏耗、脾胃虚弱化源不足的情况下,渗入脉内津液不足而血液化生乏源,甚则脉内津液渗出于脉外而血耗增加,终致血脉空虚、津枯血燥,临床可见患者出现血细胞减少。《景岳全书》云“五脏之伤,穷必及肾”[17],SS病程末期肾精为燥所耗,又以血虚无以生精,血虚精亏而灌溉乏源、五脏枯涸,可见口目燥极、唾液无泌、女性阴道干涩、舌体瘦小干萎、光红无苔等燥极之象。人体四肢百骸、腠理肌肉、脏腑经脉等凡具形质之物皆由先天精血生成、赖后天精血灌溉充养[18]。肝藏血主筋,开窍于目,末期肝血亏虚、失于荣养而多见面色苍白或萎黄,两目干涩、视物模糊,眩晕耳鸣,肢体麻木、筋脉拘急;肝失所养、疏泄失职,部分患者可出现焦虑抑郁。末期下焦受病,肝肾阴虚而见腰膝酸软、五心烦热、骨蒸潮热、尿少而赤等症,水火不济则夜寐不宁。此外,SS末期阴虚为本,同时兼挟瘀血,或阴虚络滞,或阴虚血燥,血脉干涩,停而为瘀,血运失畅而瘀结于内[19],《血证论》云“有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随气上升”[20],患者可出现血小板减少性紫癜,多见目眶黯黑、舌上瘀斑、口渴、但欲漱水不欲咽之瘀血象。患者末期舌脉象多舌体瘦萎如镜、舌根凹陷、多裂纹瘀点、舌下脉络迂曲,脉沉细涩无力,尺脉尤弱。

下燥治血,即SS末期以补益肝肾为主,挽救下焦藏精生血之功。“治血”可分四步:填真阴,养肝血,疏肝气,化瘀血。三日不食犹可存,三日无饮不可活,阴液之贵,不次于阳气[21]。下燥阴损至深,急当救阴,重用性味甘寒、咸寒、酸寒而偏滋腻且擅入肝肾之品如鳖甲、龟板、熟地、酒萸肉等滋填肝肾真阴,以挽末期真阴耗散之燥。末期肝血亏虚,选用当归、枸杞子、白芍等药养血柔肝以复肝体。对处于焦虑抑郁状态的患者,可加柴胡、陈皮、枳壳等疏散之品疏肝理气以助肝用,配以滋养肝肾阴血药物则无伤阴之弊。同时,配以活血化瘀如当归、红花、川芎之品通行血中瘀滞,改善机体循环,促阴复生。可选方三甲复脉汤合六味地黄汤加减滋肾填精、养血回津。

2.4 特色经验用药

总结临床经验,结合五脏所主,针对患者干燥症状部位加味:口舌干燥为主者,加石斛、玉竹、花粉滋养胃阴;鼻部干涩、干咳为主者,加紫菀、炙杷叶、百合滋养肺阴;眼部干燥为主者,加石斛、山萸肉、楮实子滋养肝阴,配合蝉衣、金银花、蒲公英等份熏洗。泪腺、腮腺肿大多选用贯众、大青叶、板蓝根、重楼、鱼腥草、龙胆草、白花蛇舌草、半枝莲、地锦草,颌下腺常用蒲公英、地丁、金银花、红藤等。肌肉关节疼痛者加味雷公藤、白英、穿山龙、络石藤以活血通络、消肿止痛。

3 验案举隅

患者,女,58岁,2018年6月1日初诊。主诉:口眼咽干半年,加重伴吞咽困难1个月。患者半年前出现口眼咽干伴腮腺肿胀、肌肉酸痛,饮水即缓,未服任何药物治疗,近1月症状加重伴吞咽困难,遂来我门诊就诊。刻下:口咽干甚,饮水难解,食干性食物需以水送服,吞咽困难,眼干,唇干,其上多干皮,全身乏力,无怕冷、汗出等。时反酸腹胀,纳差,眠可,大便2～3日一行,质偏干,舌暗红苔少,脉沉细。查抗核抗体(ANA)(+)核颗粒型1: 1000、抗干燥综合征A(SSA)抗体(3+)、抗干燥综合征B(SSB)抗体(+)、抗RO52抗体(3+),结合唇腺活组织检查,西医诊为干燥综合征,中医诊断:燥痹中燥(脾胃阴虚燥盛证)。治宜滋阴健脾、清胃润燥。方选玉液汤合增液汤加减:生黄芪30 g,葛根9 g,山药60 g,知母30 g,五味子12 g,天花粉30 g,玄参20 g,鸡内金6 g(冲服),麦冬40 g,生地黄20 g,炙枇杷叶45 g,炙百部10 g,甘草6 g。21剂,水煎服,日一剂。

2018年7月5日二诊:药后诸症缓解,口眼咽干及吞咽困难明显减轻,乏力明显缓解,纳少,现大便一日2～3次,质稀,舌暗红苔黄,脉沉细。前法再进,去性味滋腻之炙百部,加生石膏20 g(先煎),焦山楂10 g,乌梅15 g,甘草6 g,炒白芍20 g。21剂,水煎服,日一剂。

2018年8月10日三诊:患者口干较轻,眼干明显,乏力改善,无反酸胃胀,纳眠可,大便稀,日行1～3次,舌暗红有瘀斑,苔少薄白。嘱患者自服杞菊地黄丸,继服中药处方如下:生黄芪60 g,葛根20 g,山药30 g,知母30 g,五味子6 g,天花粉30 g,桑叶15 g,鸡内金6 g(冲服),玄参20 g,麦冬60 g,赤芍10 g,生地黄10 g,太子参30 g,丹参30 g,当归20 g,蝉蜕10 g,炙枇杷叶15 g,枸杞子15 g,炒杏仁9 g,桑叶30 g,石斛20 g,山萸肉20 g,菊花15 g,木贼10 g,红花15,地鳖虫10 g。28剂,水煎服,一周5剂。

2019年9月30日四诊:患者诉干燥症状缓解,食干性食物无须以水送服,继续门诊治疗。

按语:本案患者起病之时具有明显外邪致病特点,肺燥津亏而未及时施治,病至中期累及中焦,方选玉液汤合增液汤加减,黄芪、山药健益脾气,葛根升发脾胃清阳,以复中焦布散津液之功,生地黄、玄参、麦冬、知母、天花粉清滋胃液脾阴,五味子合甘草酸甘化阴、润燥生津,炙枇杷叶、炙百部以缓咽干之苦,共奏滋阴健脾、清胃润燥之功。二诊加生石膏清胃生津,焦山楂、乌梅增益酸甘化阴之效,炒白芍养血柔肝且含白芍总苷以调节机体免疫力。三诊患者眼干明显,渐现肝肾亏虚伴有瘀血之象,加以枸杞、山萸肉滋补肝肾、益精明目,当归补血滋阴,红花、丹参、地鳖虫活血祛瘀通经,蝉蜕、木贼、菊花桑叶明目退翳、清肝明目,全方益气生津、明目退翳,收效甚佳,随访6个月病情平稳。