王桂彬,庞 博

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

虚劳理论由来已久,然自金元始,对其认识多有偏颇。虚劳一证在中医古籍中的医理阐释具有相当的复杂性。经方之作,义理谨严,虽经后世整合编次,或存文字讹误,欲明晰会通先贤制方之至理,亦应前后关联,从细微之处把握经方。本文基于历代医家释义,意图通过对相关文献的梳理,进一步探讨虚劳与天雄散方,管窥仲师制方原意,领悟旨趣,以明得失。

1 虚劳释疑

1.1 虚劳非阴虚火旺之证

虚劳病名,始见于《金匮要略》。细究张仲景虚劳诸方,多从温补之法,后人不解。迨至金元,诸多医家对虚劳的理论见解似有长足发展,实为认识之偏颇,与仲景之意远矣。尤其是诸多阴虚相关概念如骨蒸劳热的提出,将其混入虚劳门中,后世医家多概统而论之,贻误至深。《黄帝内经》早已提出“劳者温之”,然其实意被后世医家所忽视。细究《千金方》虚劳诸方,如“羊肉汤,治产后中风,久绝不产,月水不利,乍赤乍白,及男子虚劳冷盛方;当归汤,治妇人寒疝虚劳不足,若产后腹中绞痛方;增损泽兰圆,治产后百病,理血气,补虚劳方;钟乳酒方,治风虚劳损脚疼冷痹羸挛,弱不能行”[1]等,均为温养之方,未见大剂滋阴养液之品。故徐灵胎谓“古人所谓虚劳,皆是纯虚无阳之症,与近日之阴虚火旺,吐血咳嗽者正相反,误治必毙,近日咳嗽吐血之病,乃是血症,有似虚劳,其实非虚劳也”[2]。虽已明其大端,仍制骨蒸方、口干方、百花煎等方,掺杂于虚劳门中。研读经旨,须辨其名。《慎柔五书》《红炉点雪》直言“夫劳者,痨也”[3-4],均从劳伤精血,阴亏火旺阐述,使用大剂滋阴清热之品,酿祸极深。

1.2 虚劳发病不离营卫

虚劳者,气血必伤。故少腹弦急、阴头寒者,失于气之温养;目眩、发落、脉极虚芤迟者,失于血之濡养。究其缘由,不离营卫。《灵枢·营卫生会》云“营卫者,精气也,血者神气也”。《金匮翼》亦云“虚劳营卫不足者,脉极虚芤迟……宜甘酸辛药调之。甘以缓急,酸以养阴,辛以养阳也”[5]。营气源于水谷之精气,卫气生于水谷之悍气,循环无端,灌充脏腑,何患虚劳。关于虚劳一证,先贤虽有上损及下、下损及上之说,然劳之始生,源于营卫不和,劳之成者,终于营卫不通,通和营卫为治疗虚劳第一要义。所谓不和,即外之形受劳伤,内之精受妄泄。《难经·四十二难》说“脾裹血,温五脏”[6]。营血充者,为阴之守,失和而有发落、目眩、亡血、失精等证;卫气馁者,为阳失固,失和而有盗汗、阴头寒等证。桂枝建中之剂,乃和其营卫,行温气、补味之法,是急则补虚;既成“羸瘦,腹满不能饮食,肌肤甲错,两目暗黑”之虚极干血之候,另立大黄虫丸,乃通其营卫,行缓中补虚之法。故缓中补虚,非后世“缓消瘀血”“缓急滋阴”之义[7-8]。

1.3 虚劳当行温养之法

虚劳者,因劳而致虚,虚甚劳亦重。《素问·宣明五气篇》云“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋,此五久劳所病也”,可见劳为过度消耗之义,外伤于形体,内伤于气血精神。《中藏经·劳伤论》云“劳起于一,一起于二……邪乃深藏,真气自失,使人肌肉消,神气弱,饮食减,行步艰难。及其如此,虽司命亦不能生也”[9]。《素问·至真要大论篇》谓“劳者温之”,温指温养,而非肆用辛热之谓。《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》云“夫男子平人脉大为劳,极虚亦为劳”。同一劳证,前者脉大,为烦劳伤气所致;后者极虚,乃内损精血故也。前者重在扶脾以益气,后者重在补肾以填精。以温药补气,为劳者温之之义,甘药培元,为损者益之之义,治虚之通则。劳之为病,多形与精不足之证也。桂枝加龙骨牡蛎汤与天雄散,皆属于血肉有情、温养之方,恰合“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味”之经旨。仲景大、小建中等汤,气温而平,味甘而厚,正合《黄帝内经》补形、补精之旨。今人置而不用,后世方书多汗牛充栋,对虚劳证治,盲目主张滋阴降虚火、重镇潜阳,又存补脾、补肾、补肺、补心、补肝之说,洋洋大观,枝节错杂。按图索骥,每无定效,背离经旨,实为憾事。

或谓酸枣仁汤乃补肝血(阴)之方,似与此论相悖,实则不然。酸枣仁汤内寓引火以伏之,清上温下之义。酸枣仁者,气味酸平,张隐庵谓其“形圆色赤,秉火土之气化,火归土中,则神气内藏,食之能主寤寐”[10],更有主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸痛湿痹之效。酸枣仁秉火土之气化,色赤而象心,能导心气以下交,亦通火气而温肌肉除湿痹;肉黄而象土,能助脾气而达四肢消酸痛。加茯苓,通心气而实中土,佐助酸枣仁之火归伏于土,亦涵温养脾肾之法也。中土敦阜,肾火下温,而不行僭越之势。川芎与知母,有左右气血相合之妙。川芎通于肝,引血辛温上行;知母苦(甘)寒,归肺、胃、肾经,气味俱降而属阴,后世所云知母滋阴者,乃因其上清肺金,以退肾水化源之火,火清则阴存,是其义也。由此可见,蛰上游虚火而伏之,是温养之法,亦是滋阴之法。

1.4 虚劳之精气形化论

《素问·阴阳应象大论篇》云“外内之应,皆有表里”,虚劳亦然。《素问·阴阳应象大论篇》云“味归形,形归气,气归精,精归化,精食气,形食味,化生精,气生形。味伤形,气伤精,精化为气,气伤于味”。又言“人有五脏,化五气,以生喜怒悲忧恐”。其味、精、气、形、化之关系甚为密切。《素问·生气通天论篇》记载“苍天之气,清净则志意治”“阳气者,烦劳则张,精绝”。然脾藏营,营舍意,肾藏精,精舍志,故虚劳者,多因烦劳伤其意志,内耗于精气,外衰于形体。意志伤反及脏腑化气之功,气虚无以化精,精亏气无以化,精血日耗,形体失养,渐成虚劳之证。

然形归气,气归精。精化为气,气充于形。故虚劳一证,失精为其病理之要,化精为其主治之法。凡虚劳之证,五脏六腑皆有之。然治虚之法,总不离乎脾肾两脏[11]。《素问·上古天真论篇》虽云“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”,指诸精藏于肾,而非精生于肾。《杏轩医案》隐喻为“譬诸钱粮,虽储库中,然非库中自出。须补脾胃化源”[12]。关于补脾、补肾之说,实来久矣。孙思邈云“补脾不如补肾”,许叔微谓“补肾不如补脾”,两者非相悖之论,其要旨则一。《医醇賸义》云“救肾者必本于阴血,血主濡之,主下降,虚则上升,当敛而降之;救脾者必本于阳气,气主煦之,主上升,虚则下陷,当举而升之”[13],深得其要。《医学心悟》对此指出“古人或谓补脾不如补肾者,以命门之火可生脾土也,或谓补肾不如补脾者,以饮食之精自能下注于肾也。须知脾弱而肾不虚,则补脾为亟;肾弱而脾不虚者,则补肾为先;若脾肾两虚,则并补之”[14]。救肾养血宜补之以味,救脾养精宜温之以气。然补精之品,总须依赖中土运化,方可化精而藏之于肾。

2 天雄散病证探微

2.1 天雄散传统认识

天雄散出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第七》,载于桂枝加龙骨牡蛎汤条后,原文曰“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩发落,脉极虚芤迟,为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。然天雄散有方无证,亦未言明本方可治疗何病。历代医家对于此方注释各有己见,或言其为错简,或如尤在泾所认为,此方为后人所附,具有补阳摄阴之功,为后世医家所添列,非仲景所制之方。较之《金匮要略》其他附方,均于后列其主治之病证,确实有体例不相合之处,故《医宗金鉴》疑其非仲景原方而删之。认为本方为仲景之方者,如《外台秘要》言其“张仲景方,有龙骨,文仲同出”[15]433。另有《金匮要略正义》记载“若果阴寒之至,另立天雄散法,要非此方所能为功也”[16]。黄竹斋认为“男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之”下,当云“天雄散亦主之”[17]。笔者认为天雄散实为仲景之方,且应位于“为清谷亡血失精”之后,为“失精家”主治之方。

2.2 失精释义

本条言“夫失精家”,而未言“平人”,实有深意。失精之义,后世多指素患遗精的人,谓肾阳(气)不固精者也,认为动作劳者,大抵俱根于房劳。《诸病源候论·虚劳失精候》云“肾气虚损,不能藏精,故精漏失”[18],实离仲景之意远矣。笔者认为,失精非专指遗精、滑精之证,亦不可独责之于肾。“失精”最早见于《素问·疏五过论篇》,曰“凡未诊病者,必问尝贵后贱,虽不中邪,病从内生,名曰脱营;尝富后贫,名曰失精,五气留连,病有所并。医工诊之,不在藏府,不变躯形,诊之而疑,不知病名。身体日减,气虚无精,病深无气,洒洒然时惊,病深者,以其外耗于卫,内夺于荣,良工所失,不知病情,此亦治之一过也”。由此可见,失精之原,非外感八风中邪所生,问其先后贵贱富贫,伤于意志,虽不中邪而病从内生。《灵枢·本神》谓“脾藏营,营舍意……肾藏精,精舍志”。故失精者,意志失而精营脱,五脏精气丧失也。精者,非独肾精,五脏六腑各有其精以濡养之。梦交心神动,心之精气耗伤也;清谷中土衰,脾之精气耗伤也;发落目眩,肝血耗伤也;失精者,元气亏,肾之精气耗伤也。原分脱营、失精,后世有将脱营失精并称者。《杂病源流犀烛·内伤外感源流》云“脱营失精,失志病也”[19]。虚劳者,因烦劳而致虚。渐及气虚无以化精,精伤无以化气,脏腑失养,形体日衰,病深入时,必外耗卫阳之气,内竭荣血,虚劳成矣。故治虚劳失精,以扶奉脾肾为主。

再看桂枝加龙骨牡蛎汤。亡血、失精者,理当以滋养气血、阴精之品填补,仲师独用桂枝汤,治疗亦应着眼于补脾胃之化源。人身之气血,全赖后天水谷以滋生,饮食增则津液旺,方可血生而精充。且“精”“气(氣)”二字,从字形结构上来看,皆有“米”字,源于水谷。水谷入胃,脾胃运转化输,受气取汁,游溢精气,其清者为荣,浊者为卫,精血日旺。加之牡蛎咸平,龙骨甘平,佐桂枝之辛温,取“辛甘化阳、咸温入血”之义,此与《黄帝内经》“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”相谋和,亦涵“阳生阴亦长”之义。

2.3 病证脉释义

少腹弦急者,责之肝脾。中土亏虚,脾精失于生化摄纳,肝主疏泄,过伐脾土而现弦急之象。阴头寒者,责之肝肾。阴头为宗筋之所聚[20],真阳日亏,阳虚而不能下充外贯,故阴头寒也。《素问·上古天真论篇》谓“积精全神”。目眩者,精亏而神惫,加之发落,乃失精日久,阴精损耗,精血不荣所致。对于本条失精病机之论,有相火妄动者,有肾气亏虚者,有肾阳不足、下焦虚寒者,有心肾不交者,有阴阳两虚,而见元阳衰惫和阳气浮动者,众说纷纭,莫衷一是。

天雄散由天雄、白术、桂枝、龙骨四味组成,白术用量殊多。《千金方》所载天雄散,与《金匮要略》之天雄散方药迥异而服法同,为用治五劳七伤,阴痿不起,衰损之方[21]。《外台秘要》虚劳失精方五首记载“范汪疗男子虚失精。三物天雄散方。天雄(三两炮)白术(八分)桂心(六分)”[15]421。李时珍更云“此仲景治男子失精之方也,然则旧有此证,而今或脱也”[22]。《类聚方广义》记载本方用于治疗“老人腰冷,小便频数,或遗溺,小腹有动者。或阴痿病,脐下有动,或小便兼白浊者,严禁入房。服此方不过一月,必有效。作汤用反良”[23]250。《勿误药室方函口诀》有论“桂枝加龙骨牡蛎汤之属阴寒者。一人常苦阴囊冷,时精汁自出者,此方为丸药,长服而愈”[24]。天雄散立法,着眼于补土生火,以防失精太过,恐下焦虚滑不禁,形伤神萎,故用天雄专温下焦虚寒。其气味虽与附子同,但气最足。其梦遗滑精者,诸劳必内伤及脾,而心为脾之母,久则累及心神,神虚则眩晕怔忡,神动则精扰;再则脾土受伤,则水无所制,妄泄于下。故养神须补火,补火须祛湿。大剂白术,除健脾祛湿表意外,取其专补脾精之义。妙在其质多脂液,燥而能润,温而能和,敦阜中土,滋其化源,伏火以温养下焦,虽不用肾气丸,却暗寓其理于中。形不足者,温之以气,以温补中阳为主,取龙骨潜阳于阴之理,黄杰熙谓其“乃纯阳之体,潜于阴中,味甘补脾,涩补肝,肝旺则心神旺,母令子壮也,脾者心之子,子令母强”[25]。仲师以天雄与龙骨相伍,卓有深意。天雄入肾专补肾火,龙骨者,龙属养而伏潜入海,故可将天之逆火归其宅,启泉下之水精而交会。火归其位,温气则生,行长养之力,所谓“少火生气”也。

3 临证应用

临床文献记载,天雄散加味除常规治疗男性疾病[26-30](遗精、阳痿、前列腺炎、不育症、少弱精子症等)外,临床还有广泛的应用。陆红梅等[31]指出阳入于阴是睡眠活动的本质,并基于阳虚精神失养,阳不入阴为阳虚失眠的主要病机,认为天雄散乃温阳、补阳、助阳、潜阳,兼涩精安神之方,其加减治疗阳虚精神失养、阳不入阴所致的失眠有显著疗效;《日本东洋医学杂志》记载“天雄散治疗老年性尿频、尿急”[32],临床试验证明该方在减少排尿次数,尿急、尿失禁消失方面为显效,尿失禁次数减少、尿急减轻为有效。《类聚方广义》用本方治疗“老人腰冷,小便频数,或遗溺”[23]252。前已言之,天雄散立法,着眼于补土生火,以防失精太过,专温固中下焦虚寒,故能理解制方之义者,参透深悟“失精”之义,临床加减应用于妇女带下、崩漏、白浊,以及失眠、多汗、久泄之症,正所谓“寻余所集,思过半矣”。

4 结语

经方之旨,最宜详辨,后世发挥,不可画蛇添足。虚劳理论的发展,以其受河间“主火”、丹溪“阴常不足,阳常有余”之思想影响,阴虚骨蒸成劳理论的混入,蒙害后世学者久已,不可不察。总之,观其形不足者,温之以气,故仲景设天雄散;精不足者,当温之以味耳,故专立桂枝加龙骨牡蛎汤。故笔者认为,本条可进一步归纳解读为“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩发落,脉极虚芤迟,为清谷亡血失精,天雄散主之。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之”。仲景之意,深奥无穷,细细斟酌,可窥一斑。《灵枢·九针十二原》曰“知其要者,一言而终。不知其要,流散无穷”。临床诊疗从察病探因,到析理论治,无不寓“求真”在其内。洞悉其奥,娴熟其用,方可参悟经方之旨,在继承仲师制方思想的基础上,进一步扩大经方临证范围,真正达到尊古不泥古。