林振坤,宋文集,祝维峰,林明欣

(1.广州医科大学附属中医医院,广州 510130;2.广州中医药大学,广州 510006;3.广州中医药大学第三附属医院,广州 510360;4.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)

吕楚白(1869—1942),名绍衍,祖籍广东鹤山,出身世医,为近现代岭南医派早期代表性医家。岭南医史学者吴粤昌(1915—1989)曾将其与杨鹤龄(1875—1954)、郭梅峰(1879—1970)、吕安卿(1876—1950)并称近代“岭南四大家”,认为此四家“形成了岭南医派的奠基人”“开创了岭南医家的新风气”[1]9-15。

吕楚白以妇儿科见长,祖父吕德基、父亲吕艾棠均以医为业,堂弟吕安卿亦以妇儿科闻名,家学深厚。吕楚白为广州医学卫生社第二期社员[2],后任教于光汉中医学校、广东中医药专门学校、华南国医学院,不少现代广东省、市名老中医如林夏泉、周子容、陈敬绍、刘瑞霖、雷仁生等均为吕氏门人。吕楚白编有《妇科纂要讲义》《幼科要旨讲义》和《内科纂要讲义》等教材,现仅前二种可见,其医案收录于《广州近代老中医医案医话选编》(以下简称《选编》)。一直以来罕有对吕楚白学术思想之系统梳理,兹作一初步之研究。

1 学术渊源

1.1 受益于清中叶以来各家学说在广东之传播

清代广东自嘉道间阮元(1817—1826)督粤,刻书之风大振,渐成近代中国出版业之中心,医书出版呈现一片繁荣景象,各家学说遂在广东广泛传播[3-4]。《妇科纂要讲义》《幼科要旨讲义》中即可见各家学说于吕氏妇儿科学术之影响。

《妇科纂要讲义》编撰体例上直接效仿王肯堂《女科证治准绳》,内容上大部分论述、附方皆节取、改编自《古今图书集成医部全录-妇科》(以下简称《医部全录·妇科》)《女科证治准绳》《傅青主女科》和程钟龄的《医学心悟》。此外,其论霍乱出自王孟英《霍乱论》,论疟疾摘自费伯雄《医醇剩义》,痰饮的一些内容源自唐容川《金匮要略浅注补正》,最后一节“阴挺论治”则摘自陈修园《女科要旨》。

其中,《医部全录·妇科》当是吕楚白借以掌握历代医家论治妇科诸疾的基本文本。《妇科纂要讲义》中吕氏对各家学说之摘参,很多即来自《医部全录·妇科》,尤其是各章节“总论”“说要”“论”一类的导论文字。吕氏一些学术主张,亦可在《医部全录·妇科》中找到依据。如认为妇科血病总的病机是“冲任虚损,不能互相滋养”[5]28a,当源自《医部全录·妇科》中《妇人大全良方》《济生方》的论述,其 “补脾固肾”的治法,亦是综合了陈自明、严用和两家的主张。

《妇科纂要讲义》中一些吕氏的经验方与家传方亦多与《医部全录·妇科》《女科证治准绳》和《傅青主女科》,与前两者常引录的《妇人大全良方》关系亦十分密切。如崩漏门乌鲗骨散[5]29a,是吕楚白父亲吕艾棠所制,治血崩心痛“屡验”,其实为《妇人大全良方·卷一调经门·妇人杀血心痛方论》之附方加味。又如带下门吕艾棠验方加减利火汤[5]45b,原方出自《傅青主女科》。再如胎前产后门之催生汤、缩胎散、榆皮内补散[5]78a-80a,吕楚白言催生汤“分两由先祖德基公订过,百发百中”,原方是《女科证治准绳·卷四胎前门·催生法》之加味芎归汤;缩胎散与榆皮内补散则为吕楚白经验方,前者为《女科证治准绳·卷四胎前门·逐月养胎法》所附“张氏方”加味,榆皮内补散则是吕楚白将《女科证治准绳》之榆白皮散与内补丸合为一方。可见,在吕氏妇科学术体系形成中,《妇人大全良方》《女科证治准绳》与《傅青主女科》等占有相当重要之地位。

《幼科要旨讲义》则基本以《医宗金鉴·编辑幼科杂病心法要诀》(以下简称《医宗金鉴·幼科》)为蓝本,内容多节取、改编自《医宗金鉴·幼科》《证治准绳》《医部全录·幼科》、章虚谷《医门棒喝》、费伯雄《医醇剩义》、唐容川《中西医汇通精义》与沈金鳌《杂病源流犀烛》等,还有岭南儿科名著——程康圃《儿科秘要》。刘小斌教授曾言《幼科要旨讲义》与杨鹤龄《儿科经验述要》有相似之处[4]452,实为误解。实际却是杨氏刊于1949年的《儿科经验述要》袭取了《儿科秘要》的部分内容,后者首刊于1893年,而《幼科要旨讲义》约编于1924年,吕氏较之杨氏年长,故断无参考或抄袭杨氏之理,真正影响吕楚白的当是程康圃《儿科秘要》。

据刘小斌教授考证[4]695-739,从道光至宣统年间(1821—1911),诸如王肯堂《证治准绳》、沈金鳌《沈氏尊生方》、陈修园《南雅堂医学全集》与傅青主医籍,以及王孟英、章虚谷、费伯雄等人的医著均在广东多次出版,《医学心悟》在乾隆年间已有广东刻本。出生于同治八年的吕楚白显然得益于此一形势。可见,在近代岭南医派的发展过程中,医书出版的繁荣起着重要的推动作用。

1.2 吸纳岭南民间医疗经验

《选编》共收录吕楚白医案47则,这些医案展示了吕氏鲜明的临证风格,其中突出的一点,是其对岭南药材的吸纳与运用,体现了吕氏学术与岭南民间医疗经验的深刻联系。

如蒟叶,其能祛风除湿消肿之外,兼下气温中,吕楚白以之配牵牛子、竹蜂、厚朴等治气膨腹胀而喘[6]36;或与芡实、淮山药、益智、贯众等合用,以治风湿带下[6]87;或配牵牛子、宽筋藤、防己等用于风湿脚肿[6]102-104。

又如竹蜂,亦是吕楚白较为常用岭南特色药材,性寒无毒,吕氏广泛用于癫痫[6]47-48、麻疹[6]61、疳积[6]68、咳嗽[6]17-18、咳喘[6]23、咳血[6]22-23、吐血[6]32等,以清肝经之郁热,兼平肝降气化痰。

古劳茶为吕楚白家乡——鹤山特产,其中的古劳银针极负盛名,清代行销海内外,为广东名茶。以之入药,盖为鹤山一带民间土法。吕楚白以之配竹蜂、柿蒂、桑叶、菊花、杏仁、地龙等以治风热夹痰之咳喘[6]23,或与柿蒂、蜡梅花、垂丝柳、杏仁、枇杷叶等用于“出麻早收,余毒未清,喘促咳嗽,不思食”[6]61,知其清热而具疏风之功,消滞而兼化痰之能。

寄生在岭南有着丰富的药物资源与临床运用经验。吕氏医案中使用的寄生有桑寄生、黄皮寄生、杉寄生,均可祛风除湿,又各具特性,桑寄生养血固肾安胎,具滋补之性,吕氏常重用(五钱至一两)以治妊娠、产后诸疾或肾虚崩漏之证[6]73-74,87-90,103-104;黄皮寄生性味甘涩、微温,归肺、胃、肝经,功偏行气解郁化滞,吕氏喜用于各种肝胃不和、中焦气滞之证[6]36,70,72,93,102;杉寄生功同黄皮寄生,而兼能止咳祛痰,吕氏配仙鹤草、柿蒂、竹蜂等以治咳喘咳血[6]17-18,20。

与其他岭南医家一样,吕楚白喜用花类药。岭南“三冬少雪,四季常花”,花类资源丰富,喜用花类药似乎是岭南医家特有的风格,邓铁涛教授1980年代研究岭南四大家之一的杨鹤龄时即注意到此一特点[7]111-112,而后不断为其他研究者确认[8]。花类药之特点,郭梅峰《梅峰医学》言“花者,华也,乃本草之精华。诸花皆散,故花可散邪,外感用之;花之气味芳香,芳香可解郁,杂病亦用之。《素问·奇病论》有曰‘治之以兰,除陈气也’,故芳香、轻清之花类,有疏肝解郁之功致”[1]308-310。结合《梅峰医学》中其他描述,可归纳出岭南医家于花类之基本认识,即除“旋覆独降”外,“诸花皆升”,具升发宣散之性,故一可散邪,外感可用;二可宣发气机,疏达郁结,杂病可用,且气味芳香,芳香解郁,兼之“除陈气”,可悦脾畅中。花类性味多平和,故对于禀赋薄弱,气阴易伤,脾胃常有湿滞困腻的岭南人来说,尤为合适。但应该指出的是,这些特点与岭南医家所用花类药多为芳香甘平之品有关,如杨鹤龄喜用素馨花、南豆花、白莲花、玫瑰花、蜡梅花等[7]111,而郭梅峰则一生善用南豆花[1]42。吕楚白使用的花类有素馨花、合欢花、槟榔花、玫瑰花、厚朴花、野菊花、白杭菊、肉蔻花、蜡梅花、橘红花、豆蔻花、旋覆花等,尤喜用素馨花,认为其“舒肝解郁通风,为妇科妙品”,对“体虚不能过散者”,可用之以代柴胡[5]21b;他如蜡梅花、橘红花、豆蔻花、肉蔻花等皆为他处罕见而岭南独有之品。

综上可知,对岭南民间医疗经验的吸纳,是吕楚白学术之另一渊源。

2 学术特色

2.1 善从肝论治内妇儿诸疾

咳喘咯血,吕楚白既责之肺,亦责之肝,常肺肝同治,佐金平木与平肝宁肺相须并用。如久咳气逆之属水亏火旺者[6]17-18,于滋肾养阴、清肺化痰、止咳之外,加赭石、旋覆花、柿蒂。赭石平肝气以助肺气之降肃,旋覆降肺气以助肝气之平,柿蒂则降诸气之上逆。咳血之证[6]22-23,吕楚白常用竹蜂、柿蒂两味。竹蜂善清肝经之风火痰热,兼平肝降逆之功,配以柿蒂尤适于木火刑金之咳喘咳血。对中焦气滞之胃气痛[6]28-29、胁痛[6]35、腹胀[6]36、脾脏肿大者[6]36,吕楚白既重运脾,更重在疏肝,强调疏肝以运脾,喜用素馨花。对风湿、筋骨痛之证[6]43-45,吕楚白亦从肝立意,实者祛风活络舒筋以顺肝性,用宽筋藤、走马胎、秦艽、石楠藤、老桑枝、丝瓜络等;虚者养肝血、柔肝用,如鸡血藤膏、桑寄生、石斛、白芍、知母、鳖甲、干地黄等。

妇科经带胎产诸疾,治肝是吕楚白不可或缺之法。《妇科纂要讲义》言“治妇人经病,当以舒肝运脾为先,而后别其阴阳,调其气血”“胎前无病,宜服舒肝扶脾、养血清热之品,有病当以安胎顺气为先”[5]1a-2a。带下无论属肝经湿热、肝脾两郁,抑或是脾虚受湿、任脉湿热、湿痰流注等,均强调当“佐以解郁舒肝”“使风木不至闭塞于地中,则地气自可升腾于天上,由是脾气健运,而湿气潜消,自无白带下流之患矣”[5]41a。妇人产后,吕楚白认为其本体气血俱虚,又有瘀血留滞,易变生多证,如心痛身痛、谵语癫狂、中风口噤等,故去瘀生新、补血养肝,对恢复产后阴阳平衡意义重大,其《妇科纂要讲义》产后门诸方,亦无不以此为原则。

吕楚白于幼科诸疾亦重视从肝论治,如治小儿麻疹麻出不透,发热咳呛[6]61,所用清热药均为野菊花、栀子、竹蜂一类清肝之品;又如麻后腹泻[6]62,以素馨花、金蝉蜕舒肝平肝,与益智仁、苍术、麦芽、山药、槟榔花等扶脾化滞之品同用;再如小儿疳积[6]68,从平肝扶脾入手,平肝如素馨花、金蝉花、珍珠草、栀子、灯心草、木贼草等。

2.2 妇科血病,重补脾固肾

吕楚白认为妇人经多“皆因脾虚所致”,“脾虚不能摄血”“当以补脾养肾止血为先,兼固气调血舒肝为佐”[6]6a,主用加减四物汤。该方以芪、术配大量杜仲、桑螵蛸、续断补脾固肾,两相并举,归、地、芍养血生血,气血两顾,而佐以炭药如棕炭、荆芥炭止血治标,以之加减,“用之屡次奏功”。

崩漏之症,吕氏认为“实由冲任二脉虚损,不能互相滋养”,故“凡见血脱等证,必当用甘药,先补脾胃……使脾胃气强……血自归经,由是冲任自无虚损,且能互相滋养也,又安有崩中漏下之患哉”[6]28!然治此等证,当先“急则治标”,主张“先用肉桂炭二钱,饭汤送服,连服止崩汤,待血止后,再服加味八珍汤数服而愈”。其止崩汤重用破故纸、覆盆子、桑螵蛸固肾止崩,吴茱萸、煅龙骨、煅牡蛎敛阳涩气,姜炭、棕炭、祈艾止血,吕楚白将此方称为“治标之法”,认为不明治标之法,“徒用补气之药治之,则血崩不止,必至于误事”[6]35a。而加味八珍汤则是八珍汤加祈艾、陈皮而成,“为血崩止后,调和阴阳,培补气血妙品”。此两方均为吕楚白验方。

胎漏一症,吕楚白认为是冲任气虚下陷,养胎之血亦随之而下[6]84a。若属脾肾虚寒,气虚下陷者,主用益气止血汤。益气止血汤为吕楚白父亲吕艾棠之经验方,方中重用芪、术、杜仲、破故纸、续断、棕炭以益气补肾、固胎止漏,其中杜仲用一两之多,合以熟地补血滋水,砂仁理气安胎。吕楚白言此方“余屡用之,亦神效矣”。

综上可知,吕楚白辨治经多、崩漏、胎漏等妇科血病,补脾固肾是其根本大法,与《选编》吕楚白医案可相印证,与吕安卿亦相似,盖补脾固肾法论治妇科血病为吕氏家学。

2.3 组方精巧,用药善于融合经典药材与地方草药

吕氏临证组方,不拘于成方,《选编》47则医案几乎无一案是成方或成方加减,多是据证立法,据法选药组方,展现出鲜明的个人风格。处方药味不多,一般8～10味,最多不超12味,而药量轻重谨明,如其治一老翁脾肾亏虚,寒饮内停之痰咳,温肾助阳之炮天雄、破故纸、核桃肉重用至八钱、一两,而诸如陈皮、肉桂心、沉香则仅用数分[6]19-20。

其组方精于选药,谙于配伍,故往往能一药多顾,相须为用,丝丝入扣。如治一男久咳气逆咽痛,而面色青黯,认为属水少火旺,“用代赭石二两,熟硼砂钱半,正柿蒂一两,旋覆花三钱,正川贝三钱,鹿衔草五钱,阿胶珠三钱,紫菀三钱,麦冬三钱”[6]17-18。方中鹿衔草补肾益精,兼主新久咳嗽[9]4742,阿胶“气味俱阴,既入肝经养血,复入肾经滋水……既能润肺,复能趋下降浊,使痰不至于上逆”[10]1439,麦冬滋阴润肺,主肺燥干咳、阴虚劳咳[10]1239,此三者补益肺肾之阴,壮水以制阳光涵阳,而兼有止咳之功;川贝、紫菀相伍,化痰止咳,润而不燥;硼砂甘咸凉,“能解上焦胸膈肺分之痰热……主消痰、止嗽、喉痹”[9]2997,用以清痰利咽;代赭石、旋覆花相配,肝肺同降,合以大量柿蒂,能降肝肺之气逆。全方标本兼治,配伍精当,堪称周全细腻。

吕氏广泛汲取岭南民间用药经验,处方善融合经典药材与地方草药,别开生面,展示出深厚的岭南本土用药经验与药物学积淀,如前述对岭南土药蒟叶之运用,又如其治一妇人“气促而痛,咳血,大便下血”“用鸡血藤三钱,仙鹤草八钱,杉寄生一两,石耳三钱,柏子仁一两,正柿蒂八钱,云茯苓五钱,北杏仁一两,白茅根一两,淡竹蜂十只”[6]20。方中杉寄生、石耳、淡竹蜂均为地方土药,民间习用,而传统本草、方剂典籍一般仅视之为民间单验偏方,少有以之入方者。吕楚白则无此偏见,可见其治学态度之务实开放。

2.4 善用风药

吕楚白对风药之运用,亦颇有特色。

风药理论初萌于张元素,而发挥、完备于李东垣。气味薄轻,祛风胜湿,升阳散郁,舒筋调血,“湿寒之胜,助风以平之……下者举之,得阳气升腾而去矣……客者除之,是因曲而为之直也”[11],《黄帝内经》又云“风气通于肝”,故又有风药调肝,“风药为疏肝正药”之论[12-13]。

吕氏用风药,一是开郁散邪,祛风胜湿,用于风湿外邪郁闭肌表、经络之外感、水肿、带下、风湿肢痛等,一是宣导中焦肝气之郁逆,用于妊娠呕吐、胃气痛等症。常用风药如海桐皮、寄生、祈艾、海风藤、石楠藤、蒟叶、走马胎、宽筋藤、威灵仙等。如妇人气机不舒,郁热内伏,又感冒风邪,而见经前发热,经来热退,微恶寒,夜晚多汗,吕氏以海桐皮、祈艾、黄皮寄生疏风达表,配素馨花疏调气机,青蒿、黄芩、野菊花清透郁热等[6]70;又如妇人产后“足肿腹满”,吕氏以属风湿停滞,气不运化所致,用祈艾、海桐皮、石楠藤祛湿消肿,合桂心温阳,黑丑消胀逐水,青皮、香附等理气宽中[6]102;再如妊妇“不欲饮食,呕吐黄水”,吕楚白以属肝风壅滞脾胃,胎气因而受扰,用桑寄生、海桐皮辅素馨花、槟榔花、肉蔻花、厚朴、香附等宣导肝胃[6]90。

3 结语

作为岭南医派的早期代表医家,吕楚白学识渊博,影响深远,其学术思想之形成,既受益于清中叶以来广东医学出版业之兴盛,与由此带来的各家学说在广东的传播,亦是善于吸纳民间医疗经验的结果。其鲜明的临证风格,是岭南医家融合本土民间经验与经典理论方药的典范,值得深入发掘,以进一步丰富岭南医学流派之学术内涵,发扬岭南医学。