王 璐,苏莉莉,朱晓萍,于晓丽,曲 伸

减重代谢手术(bariatric metabolic surgery,BMS)已被公认为是目前最为快速、有效、持久减轻体重,治疗肥胖相关合并症,改善身体功能的最佳疗法[1]。相关研究显示,术后高水平的身体活动与体重减轻明显相关[2-4]。指南提出病人应从术后恢复期进行日常运动锻炼,并且每周至少完成150 min的有氧运动以及2次或3次力量训练[5]。然而,据统计约25%的病人术后1年的运动量低于术前[6];另一项研究发现,减重代谢术后病人每天久坐时间高达9 h以上[7];而久坐行为(sedentary behaviour,SB)又是引起病人术后体重反弹的重要原因之一,可严重影响其身心健康,甚至再次出现肥胖相关合并症[8]。目前,国内外运动依从性相关研究主要集中在高血压、糖尿病、肾透析等领域,仅对减重代谢术前病人运动依从性开展过少量研究[9-10],少有减重代谢术后运动依从性的相关研究。本研究拟通过描述性质性研究,深入探究并分析减重代谢术后病人运动依从性的影响因素,以期为临床运动指导与管理等提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,选取2022年7月—2022年8月于上海市第十人民医院内分泌减重代谢中心复诊的减重代谢术后病人作为研究对象。纳入标准:符合《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》[5]手术指征;初次行减重代谢手术;术后时间≥3个月;年龄18～60岁;视听、认知功能正常,能够正确表达自己的观点;自愿参加本研究。排除标准:伴有严重并发症(如消化道出血、吻合口瘘、肠梗阻、倾倒综合征、胆管结石等);骨骼、关节、肌肉(包括肌腱及其他软组织)等影响运动行为的疾病;妊娠期或哺乳期。样本量确定以信息饱和为标准,即访谈中获得的信息开始出现重复,且资料分析时不再有新的、重要的主题出现为止。本研究获得医院伦理委员会审查,研究对象均自愿参与本研究并签署知情同意书。最终纳入18例,受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料(n=18)

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲

根据研究目的和检索国内外相关文献,研究小组成员通过充分讨论后初步拟订访谈提纲,再经专家咨询、预访谈2例病人后,对访谈提纲存在问题做进一步调整与完善,最终形成正式访谈提纲。主要内容包括:1)术后进行过哪些体育运动?您认为您是否已遵循相关运动建议?2)您认为哪些事情会阻碍您想做的运动锻炼?为什么?3)您在运动过程中出现过什么困难吗?具体是哪些困难?您希望得到什么帮助或者支持?4)您认为哪些人会影响到您遵循运动建议?他们是如何影响您的?5)可以谈谈您在运动过程中有什么样的感受和体验吗?6)您觉得还有哪些原因会导致您不能遵循医护人员的运动建议?

1.2.2 资料收集方法

本研究运用深度访谈法中的半结构化访谈收集资料,访谈时间以不影响受访者正常治疗与休息为原则,提前约定访谈时间,访谈场所为病区健康教育室。访谈前研究者先进行自我介绍,同时向受访者说明本研究的目的、方法和内容,确保在不泄露受访者隐私的原则上对谈话进行录音与记录,承诺用编码代替姓名,经病人同意后签署知情同意书。访谈中研究者围绕访谈提纲正确运用提问、倾听和回应技巧,鼓励受访者充分表达自己的感受及想法,消除其紧张情绪;同时仔细观察受访者的表情、语速及动作变化,及时记录。每次访谈时间30～40 min,使用录音笔全程录音。每次访谈结束后研究者通过撰写反思日记,提高访谈质量。

1.2.3 资料分析方法

由2名研究者在访谈结束后24 h内独立对访谈录音逐字、逐句转录成文本资料,将受访者在访谈过程中的情绪变化、动作表情等非语言行为标记在相对应的位置,采用Colaizzi现象学资料7步分析法[11]由双人同时对文本资料进行分析:1)仔细阅读所有访谈资料,对受访者的描述形成大致的理解;2)摘录出与研究问题相吻合的、有意义的陈述;3)归纳和提炼有意义的陈述并进行编码;4)将编码后的观点汇总,寻找共同的概念或特性,形成主题、主题群、范畴;5)将主题联系到被访者进行详尽的叙述;6)陈述构成该现象的本质性结构;7)将分析结果返回给受访者,求证内容的真实性。

2 结果

2.1 主题1:病人对术后运动的认知

2.1.1 对术后运动的重要性认识度参差不齐

由于减重代谢手术可显著减轻体重,随着体重的降低,部分病人的运动量会逐渐增加,这部分病人认为运动有利于术后的体重减轻、疾病转归、情绪改善等,能够积极投入到术后运动康复中。P2、P12和P16提到,“因为自己知道术后如果要保持减重效果的话,更多的还要靠运动,如果不运动的话,就单纯靠这个手术还是不太行。”但仍有不少病人未充分认识到术后运动对于减重效果的重要性,未遵循运动相关建议。P1:“做完手术后我胃口小了,吃得很少,平时不怎么运动,2年了我的体重也就增加了5斤,我觉得运不运动都没太大关系吧。”P6和P13提到,“做个体生意,每天都很忙,做了手术并且已经瘦下来,吃得少还要去运动、去消耗,感觉对自己要求太高了,做不到。”P15:“术后的一些运动指导我也就是听听而已,而且我感觉不太现实,也没有太大的必要。”

2.1.2 对运动相关知识匮乏

病人对运动相关知识的认知较浅显。P17:“住院期间护士对我进行过相关指导,我知道运动分为有氧运动和无氧运动,术后可以进行一些有氧运动。但是我有时无法确定,哪些算有氧运动,哪些算无氧运动,容易混淆,也不知道自己的情况适不适合。”P15:“是不是出了大量的汗就是运动量够了呢?”P3:“我之前习惯在健身房做椭圆机运动,每天5 h,但我不知道术后这种运动强度会不会对身体有坏处。”P4、P6和P13提到,“运动完就觉得很累,丝毫没有精神愉悦的感受,不知道运动的方式方法对不对。”

2.2 主题2:病人术后运动的影响因素

2.2.1 病人术后运动的促进因素

根据受访者的描述,能够促使其运动的因素主要包括个人爱好、家庭的陪伴、对自身形体的要求、运动体验以及心理情况。P3:“我一直都很喜欢打篮球,在做手术前我体重将近300斤,负重太厉害,我打而且在运动过程中很容易撞倒其他人,所以我每次打球只能尽量控制着打一小会儿,就感觉很没意思,术后的这几个月,体重下来了,打起球来明显感觉轻快了不少,我现在基本每天下班都打一场篮球,每次运动完都会感到身体很轻松,很舒服。”P14:“我老公在家的话,会陪我运动,因为他也有点胖,我们会互相鼓励,然后一起会去运动。”P2:“手术到现在我瘦了将近40斤,感觉自己越来越瘦了,我在想自己什么时候能够变成像电视机里的明星那样,这么漂亮这么美就好了,因此我现在一有时间就跑去练瑜伽,因为瘦了,所以现在做起瑜伽来也得心应手了。”

2.2.2 病人术后运动的障碍因素

访谈中受访者具体讲述了自己在术后开展运动锻炼过程中遇到的各种困难以及阻碍,其障碍因素可归总为主观因素和客观因素。主观因素包括病人自身性格、心理问题、生活方式以及对手术疗效的满意度。客观因素包括病人的术后康复情况、职业、家庭支持情况、社会环境。P1:“我觉得运动太累人了,还有我很讨厌出汗。”P15:“我平时很少有时间去运动,从早到晚都在开车,下班到家已经是凌晨两三点钟了,第2天醒来已经到下午了,有时候会抽空去运动一下,大多时候觉得累,也懒得运动了。”P16:“如果没有人陪我运动,我也不高兴去。”P4:“我如果今天去运动了,当天就会多吃点东西,比如说喝杯奶茶奖励一下自己,这样等于不运动,所以还不如不去运动。”P18:“我害怕在运动中受伤,如果被别人看到了,我会觉得很不好意思。”P8:“运动时肚子上的赘肉以及出汗时皮肤褶皱处出现的瘙痒感、难闻的气味会使我觉得尴尬,所以我几乎不运动,手术到现在我只瘦了30斤,就这样吧。”P2、P7和P9提到,“由于疫情原因,不方便健身房、体育馆等公共场所锻炼身体,很多时候只能在家做一些简单的运动,因而很难达到既定的运动量,运动效率低。”

2.3 主题3:病人外源性支持不足

2.3.1 病人家庭支持不足

多名受访者表示,在术后康复过程中家属对于自己运动康复方面的关注较少。P7:“我家人比较担心我术后的营养问题,认为我吃得少了,吸收差了,会影响身体,他们反对我做一些力量方面的运动,怕我体力不支,晕倒过去。”P14:“家人不理解我为什么不愿意运动,只是觉得我懒,我也是百口莫辩,所以后来就不和他们谈论这事了。”P4:“每天下班回家要做家务、带娃,我老公也不太会做家务、管孩子,平时也没有时间外出运动,在家里运动又会影响家人,他们也不懂为什么做了手术还需要保持运动。”

2.3.2 病人专业支持不足

大部分受访者均认为医、护等医务人员的帮助和支持对于他们的术后运动康复是非常重要的,不仅是在住院期间,出院后也尤为重要。P15:“因为我的职业比较特殊,我希望医生、护士能够给我一个适合我的一个具体的运动方案,并且在我实施过程中能够及时指导我,解除我的一些困惑。”P3:“术后运动方面的一些知识医生、护士是告诉过我,但是有时碰到具体问题,我还是不懂,希望医护人员能够提供一些减重术后相关的运动管理课程,这样我在做运动的时候心里能有个数,提高点运动效率。”

3 讨论

3.1 病人术后运动依从性受其运动相关认知影响

本研究发现,病人对运动的认知程度与其术后运动依从性密切相关。运动重要性认识度越高,依从性好;运动重要性认识度越低、运动相关知识越匮乏,依从性越差。当病人能够充分认识到运动对于术后康复的重要性,并且获取了一些科学、正确的运动知识时,病人就会带着积极、正性的情绪去运动,同时从中体验到运动带来的轻松和愉悦,感知到运动对于自己的益处,从而形成一个良性循环。然而,缺乏对运动的重要性以及相关知识的重视与了解阻碍了病人的术后运动行为,包括运动原则难以实施、消极抵触各种身体活动以及一些与运动相关的不适体验。其次,大部分病人在术前存在SB[12-13],且在术后也未及时改变SB这种生活方式,很少参加体育锻炼[14],导致病人始终认为运动是很累的,遵循术后的运动原则或方案是非常困难与不切实际的。

3.2 病人运动依从性受主、客观等多重因素的影响

本研究结果显示,病人术后运动的影响因素主要包括促进因素和障碍因素。病人的个人爱好、陪伴、较高的自我要求、运动体验以及正性心理可促进其遵守并执行相关的运动原则。首先,对于行减重代谢手术的病人,均存在非常强烈的减重意愿,并且对手术效果报之较高的期望,加之术后病人的体重得以显著降低,体型也会较术前有很明显的改善;部分病人乐于根据自身喜好选择一些运动项目,通过运动,病人术后体重得到了有效控制,体会到了运动对术后康复的益处,重拾了自信。此外,家人的陪伴、鼓励与支持在病人的运动康复中发挥着非常重要的作用。一项研究证实,家庭参与行为改变有助于减重手术病人变得更健康。家属作为病人术后社会支持的直接来源,给予病人心理上的支持更能帮助病人行为的转变与发展,对病人运动依从性产生积极的影响[15]。然而,在病人术后康复过程中也会出现一些原因阻碍其身体活动,从而降低运动依从性。本研究结果提示,在面对各种主观或者客观障碍因素时,不少术后病人的自我管理意识和技能十分薄弱,最终导致病人术后较差的运动依从性,这与Stenmark等[16]的研究结果一致。Wouters等[17]的研究表明病人手术前后对运动的正确认知与身体活动的改善紧密相关,当病人相信锻炼对健康有益或者对体育运动充满信心可促进其身体活动,反之,则会起到阻碍作用。相关研究指出约有30%的减重代谢手术病人有活动性重度抑郁症、人格障碍等心理问题,而这些心理问题在术后可能仍然存在,且在术后表现出来,影响病人的运动依从性和体重恢复[18-19]。

3.3 制订多维度干预策略,提高病人运动依从性

3.3.1 普及运动知识,传递科学、正确的术后运动康复理念

正确认识并掌握科学、有效的运动方法,树立正向、积极的运动观念是改善病人术后运动行为的必要条件。研究提示病人手术前感觉到较少的运动益处和对锻炼信心较低,可导致术后2年身体活动的减少,将身体活动和运动训练纳入临床随访可以更有效改善身体成分、骨矿物质密度、肌肉力量和身体素质[17,20]。鉴此,医护人员应在病人围术期积极开展运动知识科普教育,充分告知遵循运动原则的益处,鼓励病人和医护人员一起参与到自身的运动与体重管理过程中。同时,在进行运动健康教育时,责任护士语言表达方式应尽量深入浅出,言简意赅,通俗易懂,且根据病人的不同运动阶段给予相应的健康指导,使病人能够通过正规途径获取并了解运动相关知识,激发其积极态度,提高运动依从性。

3.3.2 建立和完善家庭支持系统,树立运动康复信心

相关研究表明如果得到家庭成员的支持,减重代谢手术病人可能更有动力实施和维持健康的行为[15]。可见,家庭支持对于病人的术后运动康复是必不可少的,尤其是当术后病人处于迷茫、焦虑、抑郁、无助等带有负性情绪的阶段,家属的理解、安慰和鼓励能够给予病人强有力的情感支撑。因此,家属应在深入了解病人术后相关需求的基础上,鼓励病人表达自己的想法,凭借各种方式帮助病人宣泄、释放不良情绪,预留时间陪伴病人进行运动锻炼,适时予以病人赞赏与正性激励,并且与病人一起努力应对压力及其所产生的不良行为等,从而使病人能够对术后的运动康复充满信心,加速病人的疾病转归。

3.3.3 增强病人运动管理能力,提高自我效能

运动和行为改变干预已被认为是减重代谢手术的补充治疗,而术后体重大幅减轻、相关合并症得以缓解、未定期随访或随访时间较长等因素可使病人无法做到科学、有效的自我管理及反馈,最终导致较低的自我管理能力与效能,直接影响自身的运动依从性。针对上述情况,Powell等[21]基于社会认知理论(SCT)为减重代谢手术病人制订运动锻炼计划并在其过程中实施心理技能干预,有效改善了病人自我感知与锻炼动机,从而使其运动依从性、自我效能感均得以显著增强。Reid等[22]认为运动机能学家需协助医护人员一同参与到减重代谢手术病人的运动教育中,向该人群传授身体活动的重要性以及如何安全有效地参与其中,并且建议在病人过渡到户外运动前,重点关注居家运动干预策略,以维持病人术后早期的体重减轻以及改善其身体活动自我效能感。Creel等[23]开展的随机试验结果提示,计步器使用配合运动咨询干预可确保病人术后6个半月的运动执行率,改善其运动依从性。综上所述,医疗机构应通过组建多学科合作管理团队,为减重代谢术后人群提供多样化的运动干预,从中教会病人运动相关技能,以增强其运动管理能力,提高其运动效能。

4 小结

本研究对18例病人进行了深度访谈,揭示了病人对术后运动的认知、病人术后运动的影响因素、外源性支持情况对减重代谢术后运动依从性具有重要作用。本研究发现,术后病人运动依从性的促进因素包括个人爱好、家庭的陪伴、对自身形体的要求、运动体验以及心理情况;阻碍因素包括病人自身性格、心理问题、生活方式、对手术疗效的满意度、病人的术后康复情况、职业、家庭和专业支持情况。医护人员应对病人应采取及时、有效的指导和干预,家庭成员应给予病人充分的理解、支持和正向激励,从而提高其运动依从性,改善其治疗结局。