刘文玉,苗建磊,李月霞,魏肖星,马 娜

急诊重症监护室(emergency intense care unit,EICU)作为医院中较为特殊的医疗护理单元,相比普通重症监护室(ICU),其收治的病人病情更加紧急、复杂。EICU护士面临高强度的工作负荷和高标准的工作要求,从而常常忽视诸如“亲切”“博爱”和“尊重”这样的医学核心价值[1]。美国医学研究所(Institute of Medicine)发表了一篇题为《跨越质量鸿沟》的报告,该报告将以病人为中心的护理定义为“提供尊重病人个人偏好、需求和价值观的护理,并确保病人价值观指导所有临床决策”[2]。尊重病人的尊严是国内外护理机构和协会遵循的专业价值观之一[3]。研究显示,病人在就医过程中容易感到“尊严缺失”[4]。而EICU由于其环境的特殊、病人的危急状态,“尊严缺失”的现象更严重。研究表明,尊严的缺失与抑郁、绝望和不良预后存在明显的关系[5]。杨赛等[6]研究发现,在病人隐私暴露方式方面,护患视角下的认知存在差异。说明仅从工作者角度无法完全理解病人尊严,必须从病人视角下深入挖掘,从而提高医务人员对尊严的认知。目前,国内外针对“病人尊严”的研究多集中于尊严的定义探讨、现状调查及影响因素分析,尚没有研究关注EICU清醒病人尊严缺失感的真实感受。因此,本研究从EICU清醒病人的视角出发,深度了解其尊严缺失感,以期为制定针对性的干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2022年1月—2022年5月采用目的抽样法选择某医院EICU清醒病人为研究对象。纳入标准:病人年龄≥18岁;入住EICU时间≥3 d;EICU住院期间生命体征稳定,思维清晰,能够充分表达自己内心感受;知情同意本研究。排除标准:有听力或语言障碍者;认知障碍或既往有精神病史者;其他原因无法配合者。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。样本量的确定以资料达到饱和,且在分析资料时不再有新的主题出现为标准[7]。本研究共访谈了9例EICU清醒病人,病人一般资料见表1。

表1 9例EICU清醒病人一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法

本研究采用质性研究的方法,对研究对象进行半结构式、面对面深入访谈。通过文献回顾和专家意见咨询拟定访谈提纲初稿,进行预访谈后修改形成访谈提纲终稿。最终访谈提纲为:1)请您谈一谈您对尊严的理解。2)入住EICU后对您的尊严有什么影响吗?如果有,是如何影响的?3)您是如何应对这种变化的?4)面对这种变化,您有何需求?为保证访谈效果的可靠性,选择EICU清醒病人转入普通病房24 h内,根据病人的治疗、护理方案选择合适的访谈时间,避开集中治疗的时间,选择病室较为安静的时段,研究者在病人床旁进行访谈。访谈开始前,协助病人取合适体位,保证病人处于较为舒适的状态。访谈正式开始之前向病人充分解释说明本次谈话的目的和方法,请病人签署知情同意书,在取得病人同意的前提下使用录音笔进行录音。为避免遗漏访谈问题,研究者携带纸质访谈提纲。访谈时间为30～45 min。

1.2.2 资料分析方法

研究者在访谈结束后24 h内及时将录音资料转录为文字材料,并详细记录采访过程中病人的非语言信息。采用Colaizzi现象学资料7步分析法整理、分析资料:1)反复阅读所有的访谈材料(包括录音资料和文字资料);2)提取有重要意义的陈述;3)对反复出现的观点进行编码;4)将编码后的观点汇集;5)写出详细、无遗漏的描述;6)辨别出相似的观点,进一步升华主题;7)必要时向参与者求证,以确保内容真实。

1.2.3 质量控制

质性研究的访谈提纲是研究者在大量阅读国内外文献的基础上制定,并邀请1名经验丰富的质性研究护理专家对访谈提纲内容进行指导;研究者熟悉EICU工作流程,已和病人建立信任关系;访谈过程中访谈者始终保持中立,只做适当追问,不发表个人观点和看法,并及时澄清和确认不清楚的感受或观点。

2 结果

经过对资料的整理分析,本研究共提炼出尊严缺失感体验(羞耻感、无价值感、无助感、痛苦感)、尊严应对及尊严需求(隐私保护、信息共享、提供支持)3个主题。

2.1 尊严缺失感体验

2.1.1 羞耻感

大多数病人表示因为隐私部位的暴露而感到羞耻。P3:“每次交接班的时候,总有四五个人一起给我翻身,然后看我的后背、屁股,我觉得这让我很别扭。”P9:“医生给我换药的时候,有时候会有人突然进来,看到我露在外面的身体,我觉得怪尴尬的。”P7:“我在急诊监护室的时候带着尿管,每天都有护士帮我消毒尿管那里,我都这么大岁数的人了,真觉得太不好意思了。”

2.1.2 无价值感

提升自我、保持自我价值是人类的一种基本需要,而EICU病人因为生理、心理的突然改变容易导致自我价值感的丧失。P2:“那两天不知道怎么了,我一直感觉很渴,但是喝一点水就想小便,隔10 min我就得叫护士给我拿便壶。唉!真是没用啊!”P5:“没生病前我啥活都能干,到了急诊监护室一动不能动,连解大便都得让护士帮我擦屁股。”P3:“我没生病时正在家看孙子呢,现在我连胳膊都抬不起来了,这以后啥活干不了,还有啥用啊!”

2.1.3 无助感

EICU陌生的封闭环境、与亲人的分离均会使病人感到无助。P1:“”在里面(急诊监护室)的时候,真是叫天天不应,叫地地不灵啊!我吃饭喝水解大便都得叫护士帮忙,我一直盼着啥时候能出来啊?P8:“当时我不知道要在里面住多久,我的同学都在准备找工作了,我可咋办啊?”P7:“都说(急诊)监护室里花钱如流水,我这住了好几天,肯定花了很多钱,家里本来就穷,这一屁股债怎么还呢?”

2.1.4 痛苦

大部分病人表示,由于侵入性的操作或治疗给病人带来了很大痛苦。P7:“刚来到医院就给我插上了尿管,现在都带了好几天了,带着它是真难受啊!”P2:“我刚进去的时候嘴里插着1根管子,当时不能说话,不能吃饭,而且带了好多天,现在想想还是觉得很痛苦,这段日子真是太煎熬了!”

2.2 尊严缺失感应对

进入EICU遭受不同程度的尊严缺失后部分病人表现出消极情绪。但是大多数病人表示面对危急的病情变化,明白生命重于一切。因此,绝大多数病人选择积极应对。P7:“虽然每天护士给我消毒尿管,我觉得很丢人,但是我知道这都是为我好。如果感染了就更麻烦了。每次我这么想的时候就感觉好多了。”P4:“护士隔2 h就会给我翻1次身,一开始我一点动不了,全靠护士帮我翻。后来经过治疗,我感觉好多了,每次翻身时我都能自己使点劲了,护士还夸我呢!”P8:“经过几天的治疗,我感觉好多了,当时心想我爸妈肯定在外面焦急地等着我呢,所以我一定积极配合,争取早点好起来。”

2.3 尊严需求

2.3.1 隐私保护

尊严被描述为有价值的感觉,穿着得体、不暴露自己的身体。P4:“里面的空间实在太小了,病床都紧挨着,虽然有围帘挡着,还是觉得没有安全感。”P6:“(急诊)监护室里实在太忙了,有时候护士给我擦洗身子时突然被人叫走了,我的身体就在外面露着,太尴尬了。所以我希望护士能先干完一件事再去忙别的。”

2.3.2 信息共享

多数病人认为在监护室住院说明自己病情严重,且随时可能有生命危险,他们渴望能够了解自己的病情,以便更好地安排自己的时间。P9:“我得这个病已经好几年了,但是医生和护士可能认为我不知道,所以无论我怎么问他们,他们都不告诉我。其实,我更希望他们坦诚地告诉我的病情,我还有多长时间,这样我心里才踏实。”P7:“我以前知道我心脏有毛病,但是没想到会这么严重。我每天躺在床上不让活动。每天查房的时候我都希望医生和护士能多给我说说我的病情。”

2.3.3 提供支持

医务工作者和蔼可亲的态度在一定程度上使病人感到自己被重视,从而提升自身尊严感。P2:“我嘴里插着管子的时候意识是清醒的,有时候我想解大便,指着屁股那里,一开始护士不明白,问我是不是不舒服,我摇摇头。她拿来纸和笔,才明白我的意思。护士告诉我下面铺着垫子,放心解就行,一会解完给我擦屁股,还很有心地帮我拉上帘子。我觉得她们做得非常好。”P7:“护士们可好了,每次过来的时候都亲切地叫我一声‘爷爷’,告诉我有什么需要喊她就行,她一直在旁边。这让我感觉特别温暖。”

3 讨论

3.1 深入了解病人尊严缺失感受,并注意维护尊严

本研究结果显示,EICU清醒病人存在不同程度的尊严缺失感,这与国内外学者的研究结果一致[8-9]。由于病情及治疗的需要,在陌生的环境下活动受限、隐私暴露、日常生活及大小便等需要他人的帮助,这些“被动治疗”使病人感到个人空间被侵犯,人格无保证,均增加了病人尊严缺失的感受,而尊严感的丧失会引起严重后果,如恐惧、不信任、否认、愤怒、冷漠、不适、沮丧等,并不可避免地对病人的健康产生持久影响,不利于病人恢复[10]。Moen等[11]研究显示,由于EICU特殊的工作性质,护士大多数精力花费在各种仪器设备和治疗上,因而忽略了病人的心理需求。而ICU病人在机械通气期间一般意识都是清醒的,这增加了他们出院后回忆ICU痛苦治疗的可能性。周芝男等[12]提出对于养老机构老年人来说尊严照护不止于对老年人的生活进行照顾,更是基于对老年人心理上的关怀和慰藉,是尊重人格与满足高层次需求的体现,这同样适用于住院病人,尤其是EICU清醒病人。因此,医务工作者一方面向病人普及尊严相关知识,加强他们对尊严的理解和认识;另一方面从病人的心理和精神状况进行关注和干预,不仅重视病人的病情变化,更应关注清醒病人的心理诉求。

3.2 帮助病人正确应对尊严缺失,减轻痛苦感受

本研究结果显示,部分EICU清醒病人尊严缺失感应对不良。突如其来的病情变化、完全失去自主控制、对他人的依赖使病人内心更加脆弱、敏感,从而带来一系列负性情绪。这与Enes[13]基于临终关怀的现象学研究证实的控制对尊严很重要,资源和组织的贫乏对尊严产生负面影响的结果一致。但大多数病人表现出积极乐观的心态,疾病的好转、家庭的期望均给予他们康复的信心,这符合Matiti的“知觉调整水平理论”[14]。Matiti[14]通过研究确定了病人在维护自身尊严方面的角色,发现病人在医院调整对自己尊严的看法,从而达到自己的“知觉调整水平”。尽管病人因病情调整自我尊严观,但护士仍应主动对他们进行护理干预。首先,将病人视为完整的个人。研究表明,病人、家庭成员、临床医生将尊重和尊严描述为将病人视为独特的个人,有自己的特殊偏好[15]。因此,在实施各种护理和治疗之前应征求病人的意见和许可,并酌情提供选择。护士应还需具备优秀、有效的沟通技巧,帮助病人适应变化和损失;通过设定现实可行的目标,调整其功能能力来维持正常状态。另外,研究显示,高龄是尊严缺失的一个危险因素[8]。这可能是因为病人年龄稍大,文化程度较低,将根深蒂固的封建思想与自身联系起来,从而降低自身的尊严水平。因此,护士可根据病人的具体情况,使用幽默、合理化的态度使病人了解并接受当前的身体状况,减少内心恐惧和抵触心理,增强战胜疾病的信心,从而促进病人的尊严[4]。

3.3 满足病人尊严需求,提升自我尊严感受

本研究结果显示,EICU清醒病人面对不同程度尊严缺失感,均存在尊严需求。在前期研究中脱光衣服和身体暴露被病人描述为羞辱的经历[11]。由此可见,隐私的保护对病人而言是维护和提升尊严的根本。另外,有研究表明,在病情告知方面隐瞒病情往往会很大程度上给病人造成医疗不确定感[16]。而提供足够的信息被认为是尊重病人的另一个重要因素,这为病人参加治疗和决策,提高其自主性创造了前提条件。医护人员的态度和操作会影响病人的尊严[17],工作繁忙,在护理过程中只注重各种治疗的完成,从而导致交流的减少,也是引起病人丧失尊严感的一个重要方面。因此,学会倾听也是最重要的技能之一,比提供不可能的建议或解决方案更重要[18]。以上均提示为了促进病人尊严,医务工作者需将专业同敏感和关心结合起来,增加共情和同理心,体贴病人的危急状态。在护理时应用尊严疗法,加强与病人的沟通,了解其所想与需求,提高病人满意度[19];遵循以病人为中心的治疗原则,即非必要不暴露身体,确需暴露时尽量少暴露,并注意拉好围帘或隔风屏;注意维护病人的医疗决策权、知情同意权,尊重病人的治疗意愿;通过健康教育帮助病人顺利完成角色改变,告知其目前的治疗是促进康复的必要手段;为病人提供强有力的家庭与社会支持,通过给予足够的重视感,消除消极心态,使其增加对自身的控制力,从而帮助病人树立自尊心和自信心。

4 结论

本研究采用质性研究的方法对EICU清醒病人进行深度半结构化访谈,分析探讨了清醒病人尊严缺失感的真实心理体验。结果显示,EICU清醒病人的心理体验可提炼出尊严缺失感体验(羞耻感、无助感、无价值感、痛苦感)、尊严缺失感应对及尊严需求(隐私保护、信息共享、提供支持)3个主题。提示医务工作者应从病人视角下深入了解尊严的含义,协助其正确应对,并满足尊严需求,从而减轻病人的心理压力,缓解消极情绪,提高其自身价值感,重建战胜疾病的信心。另外,本研究深入挖掘病人视角下的尊严缺失感受,以期为EICU病人尊严维护体系的构建提供参考依据。