范素萍

中国医学科学院北京协和医院1990—2014年总体早产率为7.8%,胎膜早破是早产最常见的原因[1]。胎膜早破指胎膜自然破裂,1/3的早产主要由未足月胎膜早破导致,且宫内感染、绒毛膜羊膜炎均是其主要并发症[2]。目前针对未足月胎膜早破的处理会综合孕周、母胎状况及孕妇意愿等进行期待治疗,但继续妊娠则要面临不良妊娠结局的高危风险,其中心理健康对妊娠结局的影响值得临床密切关注[3]。从妊娠早期开始孕妇即产生不同程度心理改变,这种改变往往被认为是一种应激事件,常导致孕妇消极情绪产生,从而增加妊娠压力[4]。据国内多项调查报道,90%的孕妇在妊娠期伴有不同程度妊娠压力,妊娠压力被认为是妊娠期并发症和新生儿不良结局的危险因素[5-6]。因此,减少未足月胎膜早破孕妇妊娠压力或许能够对其继续妊娠带来一定临床获益。迄今为止,胎膜早破孕妇妊娠压力现状缺少调查数据,本研究通过对近年来收治的未足月胎膜早破孕妇妊娠压力进行横断面调查,并分析其影响因素,为减轻孕妇妊娠压力和改善妊娠结局提供证据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

使用便利抽样法,对2021年3月—2022年2月接收入院的胎膜早破孕妇进行横断面调查。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则,研究不涉及伦理。纳入标准:胎膜早破符合《妇产科学(第9版)》[7]中诊断依据,均为初诊胎膜早破的孕妇;单胎妊娠;年龄>18岁;妊娠24～33周;认知功能正常,能配合完成问卷调查;自愿接受调查,并签订知情同意书。排除标准:患有任何精神心理障碍;有家族精神病史;正在服用任何抗精神病药物;习惯性流产、先兆流产孕妇;符合引产指征;合并妊娠期并发症。

1.2 方法

1.2.1 妊娠压力调查

使用妊娠压力量表(Pregnancy Pressure Scale,PPS)进行评估,量表由李丹等[8]汉化并修订,用于分析孕妇压力源和程度。量表包括3个因子,分别为“担心母子健康和安全而引发的压力感(因子1)”“认同母亲角色而引发的压力感(因子2)”“担心身体外形和身体功能的改变而引发的压力感(因子3)”,每个因子含有10个条目,每个条目采用Likert 5级计分法(0～4分),总分0～120分,得分越高提示妊娠压力越大。量表因子Cronbach′s α系数依次为0.890,0.790,0.810,总量表Cronbach′s α系数为0.900。

1.2.2 一般资料调查

一般资料调查包括社会人口学资料和临床资料。社会人口学资料包括年龄、受教育程度、职业、居住地、家庭人均收入;临床资料包括孕周、生育史、不良孕产史、计划妊娠、计划分娩方式、胎膜早破病因、睡眠质量。睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[9]评价,PSQI>7分表示睡眠质量差。

1.3 样本量估算

使用Kendall粗略样本量估算方法,样本量为自变量的5～10倍,本研究以妊娠压力为因变量,自变量为一般资料,共13项,即研究需纳入65～130例样本,以10%的无效回收率计算,需纳入72～143例样本。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次研究共纳入142例胎膜早破孕妇,发放142份调查问卷,有效回收率85.92%(122/142),最终122例孕妇完成调查。122例胎膜早破孕妇年龄24～43(32.26±3.81)岁;受教育程度:小学30例,高中、中专43例,专科及以上49例;职业:无业33例,在职89例;居住地:乡镇45例,城区77例;家庭人均收入:<3 000元 25例,3 000～5 000元 66例,>5 000元 31例;孕周29.00(26.75,33.00)周,≥28周73例,<28周49例;生育史:初产妇55例,经产妇67例;有不良孕产史34例;计划妊娠68例;计划分娩方式:剖宫产42例,自然分娩80例;胎膜早破病因:生殖道感染82例,创伤40例。

2.2 胎膜早破孕妇PPS得分、PSQI得分

122例胎膜早破孕妇PPS评分为(81.44±10.25)分,PSQI评分为9.00(7.00,11.00)分。详见表1。

表1 胎膜早破孕妇PPS得分、PSQI得分情况(n=122) 单位:分

2.3 不同特征孕妇PPS得分比较

孕周<28周、初产妇、有不良孕产史、计划妊娠、创伤病因的孕妇PPS评分高于孕周≥28周、经产妇、无不良孕产史、非计划妊娠、生殖道感染病因的孕妇(P<0.05)。见表2。

表2 不同特征孕妇PPS得分比较 单位:分

2.4 胎膜早破孕妇妊娠压力的影响因素

以胎膜早破孕妇妊娠压力作为因变量,以表2中有统计学意义的项目作为自变量进行多因素线性回归分析,自变量赋值见表3。结果显示,睡眠质量差、孕周<28周、不良孕产史、创伤所致的胎膜早破孕妇妊娠压力增加(P<0.05),线性方程为:Y=67.827+0.931X1+0.549X2+5.828X3+5.288X4。见表4。

表4 胎膜早破孕妇妊娠压力的多因素线性回归分析

3 讨论

3.1 胎膜早破孕妇妊娠压力调查现状

妊娠压力是指孕妇在妊娠期受到内外界环境因素刺激,表现出紧张性、不适感及非特异性的应激反应[10]。文献报道,妊娠压力在得不到有效排解时能导致孕妇不良心理问题的发生,增加围生期抑郁风险[11]。妊娠压力的产生还能够导致母体荷尔蒙和免疫系统改变,从而影响胎儿宫内发育,导致不良妊娠结局风险增加[12]。本研究中调查的122例胎膜早破孕妇PPS评分为(81.44±10.25)分,最高得分高达102分,提示胎膜早破孕妇存在比较严重的妊娠压力,对胎膜早破孕妇妊娠压力的管理措施势在必行,以下将探讨胎膜早破妊娠压力的影响因素,为孕妇妊娠压力预防措施的制订提供相关数据。

3.2 睡眠质量对胎膜早破孕妇妊娠压力的影响

妊娠期是女性一段特殊生理变化,在这期间除生理、心理方面发生改变以外,睡眠障碍也是孕妇面临的常见问题[13]。妊娠期睡眠障碍指妊娠期睡眠行为、形态及时间紊乱,如嗜睡、失眠等。近年来一项调查研究显示,孕妇睡眠障碍患病率存在多样性,包括睡眠质量差(76%)、失眠(57%)、日间思睡(49%)、夜间睡眠不足(38%)等[14]。本研究中122例胎膜早破孕妇PSQI评分为9.00(7.00,11.00)分,提示胎膜早破孕妇存在睡眠障碍。目前认为,妊娠期睡眠障碍与孕妇不良心理问题的产生有关,睡眠持续时间缩短导致孕妇激素分泌紊乱,间接导致焦虑、抑郁等消极情绪产生,而不良心理问题会导致孕妇疲倦感加重,是增加妊娠压力的重要原因[15]。张华建等[16]研究中41%的胚胎移植孕妇存在睡眠障碍,睡眠障碍与妊娠压力、心理弹性均有关,研究认为妊娠压力能够导致睡眠障碍风险增加[OR=1.430,95%CI(8.500,11.930)]。本研究中睡眠质量差是增加胎膜早破孕妇妊娠压力的影响因素。由此可见,妊娠压力和睡眠障碍可能相互影响,减轻胎膜早破孕妇妊娠压力应强调改善睡眠质量。

3.3 孕周对胎膜早破孕妇妊娠压力的影响

目前关于胎膜早破的处理主要根据孕周、母胎状况等方面决定,其中未足月胎盘早破还应遵循孕妇意愿进行期待治疗。未足月胎膜早破指<37周的自发胎膜早破、妊娠<24周的孕妇以引产为宜,妊娠24～27周一般要求期待治疗,但治疗过程中风险重重,临床应告知孕妇慎重抉择,妊娠28～33+6周若无妊娠禁忌也应进行期待治疗[7]。总而言之,孕周越小,孕妇继续妊娠所面临的风险则越大。孕周越小,孕妇若选择继续妊娠则要面临胎膜早破和后期风险这两大应激事件,必然会导致心理负担增加,产生不良心理问题,如“担忧继续妊娠成功率,担忧风险事件发生,担忧继续妊娠对自身健康的影响”,这些问题均能够导致孕妇心理压力增加,从而产生妊娠压力[17]。本研究数据显示,胎膜早破孕周<28周的PPS评分偏高,成为增加妊娠压力的影响因素。因此,处理孕周<28周胎膜早破孕妇,应充分告知其继续妊娠风险性,慎重抉择,同时应给予心理疏导和健康教育,减轻孕妇心理负担,在这过程中还应加强风险管理,使孕妇感受到安全感,有助于减轻心理压力。

3.4 不良孕产史对胎膜早破孕妇妊娠压力的影响

不良孕产史主要包括早产、流产、新生儿不良事件等,随着“二孩、三孩政策”的开放,全球不良妊娠事件的发生率也处于急剧升高的状态,孕产妇妊娠结局成为产科亟待改善的问题。一方面,不良孕产史导致再次妊娠不良结局风险增加,另一方面,失去胎儿的孕妇普遍存在生理、心理及社会方面改变,再次妊娠时比较容易发生紧张、恐惧等消极情绪,导致妊娠压力增加。在妊娠期心理研究中,不良孕产史一直是影响孕妇心理健康的重要因素[18-19]。本研究中,以不良孕产史孕妇PSS评分偏高,不良孕产史是增加胎膜早破孕妇妊娠压力的影响因素。综合上述结果认为,有不良孕产史的胎膜早破孕妇将再次面临不良心理问题,必然会增加妊娠压力,影响妊娠结局,对这些孕妇的处理应同时重视妊娠期管理和心理疏导,减少风险事件和改善孕妇心理健康。

3.5 创伤所致的胎膜早破对孕妇妊娠压力的影响

胎膜早破是由多种因素影响的结果,包括生殖道感染、羊膜腔压力升高、胎膜受力不均、创伤及营养因素等。生殖道感染一直以来是胎膜早破的主要病因,感染使胎膜局部张力下降,从而导致胎膜早破,但在孕妇日常生活中,创伤也是导致胎膜早破的重要原因,主要包括性生活刺激、撞击腹部及其他意外事件等[20]。创伤在妊娠期是一种极其严重的突发应激事件,创伤导致胎膜早破对孕妇而言必然是一种心理打击,孕妇在遭受创伤后表现为惊慌、恐惧、情绪失控等不良心理问题,往往担忧胎儿生命安全[21]。因此,创伤所致胎膜早破必然给孕妇心理造成二次打击,再次妊娠时比较容易产生消极情绪,从而产生妊娠压力。目前在胎膜早破的调查研究中其病因对心理方面的影响少有研究探讨。本研究结果显示,创伤所致胎膜早破是增加孕妇妊娠压力的影响因素。由此看来,创伤对胎膜早破孕妇的心理影响更大,对创伤所致的胎膜早破孕妇更应重视心理疏导,务必加强对孕妇的家庭关怀、社会支持等多方面干预,以减少孕妇心理压力。

4 小结

胎膜早破孕妇存在比较严重的妊娠压力,将导致妊娠期风险事件增加,影响妊娠结局。睡眠障碍、孕周<28周、不良孕产史、创伤所致的胎膜早破均是增加孕妇妊娠压力的影响因素,对继续妊娠的孕妇应强调风险管理和心理疏导,减少不良事件和改善孕妇心理健康。本研究对胎膜早破孕妇的妊娠压力进行相关调查,但并未展开分析妊娠压力对妊娠结局的影响,在该方面不能够给出具体建议,此为本研究局限。今后在本研究基础上继续延伸分析胎膜早破孕妇妊娠压力对妊娠结局的影响,进一步提高研究价值。