史文静 李小花

1. 济宁医学院临床医学院，山东 济宁 272067； 2. 济宁医学院附属医院超声科，山东 济宁 272067

1 病例资料

患者，女，34岁，孕4产1，孕25+4周时因“外院查体发现胎盘异常2 d”入院。本院超声检查：胎儿双顶径6.0 cm，股骨长4.4 cm，胎心搏动好，羊水最大深度5.6 cm，胎儿结构未见明显异常，大小与孕周相符。内探及点状回声浮动，胎盘位于前壁，成熟度Ⅰ级。胎盘左侧见大小范围约22 cm × 10 cm混合回声，厚薄不均，较厚处约7.0 cm，内见大小不等的多发透声区，大部分呈蜂窝样回声，暗区内可见点状回声流动，蜂窝状回声与胎盘分界不清（见图1）。彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging， CDFI）：探及丰富血流信号（图2）。超声诊断，胎盘左侧异常回声：血管瘤可考虑。入院25 d后，患者自觉下腹坠胀，阴道少量流血，床旁彩超：胎儿双顶径7.3 cm，股骨长4.9 cm，胎心搏动好，羊水最大深度5.0 cm，胎儿结构未见明显异常，大小与孕周相符。胎盘位于前壁，成熟度Ⅰ级。胎盘左侧见大小不等的多发透声区，范围约20 cm × 13 cm，厚薄不均，较厚处大于10.0 cm，异常回声与胎盘分界不清。超声诊断，胎盘左侧异常回声：血管瘤可考虑（图3）。2 d后患者宫缩不规律，于当日行子宫下段剖宫产术，术中见羊水呈浅酱油色，娩出一男婴，体质量1.14 kg，外观未见异常，立即转入新生儿监护室，诊断为早产儿、极低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿吸入性肺炎、先天性心脏病（心前区可闻及Ⅲ ～ Ⅵ级收缩期杂音）。胎盘约1/3剥离，见凝血块压迹，其左下方见约20 cm ×10 cm水泡样组织，大者约1 cm。术后标本送病理检查：考虑部分性葡萄胎（图4）。急查血绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin， HCG）：173 914 mIU/mL。免疫组化：p57滋养叶细胞及间质细胞（+）Ki67阳性细胞数大于50%（图5）。据后续随访调查，该患儿在监护室治疗27 天后家属放弃治疗，自动出院。经随访，出院后该患儿存活至7月余死亡。

图1 超声检查（25+4周）

图2 彩色多普勒血流显像（25+4周）

图3 超声检查（29+2周）

图4 剖宫产术后胎盘病理检查（HE染色 × 200）

2 讨 论

葡萄胎又称水泡状胎块，为最常见的妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD），属于胎盘绒毛的良性病变。根据病理特征，葡萄胎分为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）。PHM 合并妊娠的病例较为罕见，胎儿染色体核型90%以上为三倍体，常伴发畸形，如胎儿水囊瘤、并指（趾）、脑积水等，且胎儿往往存在宫内生长发育受限，部分伴羊水异常［1］。PHM 胎儿常在早孕期死亡，很少发展到中晚期妊娠，妊娠期间发生产科并发症和持续性妊娠滋养细胞疾病（4%）的风险比CHM 低，很少发生肺转移，很少需要化疗［1］。多数同时患者合并腹痛、阴道流血症状，回顾声像图特征，混合性回声明显增大，可能是胎盘早剥所致，患者临床症状也符合胎盘早剥临床特征，本例PHM与胎儿共存合并胎盘早剥国内外文献未见报道。学者认为［2］，由于PHM 胎儿常合并畸形、宫内生长受限、流产、胎死宫内等并发症，若染色体核型为三倍体，应立即终止妊娠。目前国内外文献关于孕中期PHM 的报道不超过20 例，仅不超过半数妊娠至孕足月，其余均因各种并发症提前终止妊娠。

典型PHM 合并妊娠的超声声像图表现为部分胎盘呈蜂窝状无回声区，与正常部分的胎盘分界欠清，存在一些散在的无回声区，无回声区内未探及明显血流信号，探及胎儿多已死亡或伴发畸形［3］。据报道，部分PHM 的蜂窝状无回声区内可探及血流［3］，因此异常回声的胎盘易被认为成胎盘血管瘤，与PHM 难以鉴别，这种情况下需要结合血β-HCG分析，或进一步行染色体核型分析来综合诊断。回顾本例患者25+4周妊娠的超声声像图发现：胎盘左半部明显增厚，较厚处约7.0 cm，内见大小不等的多发囊状透声区及胎盘边缘混合性回声，大部分呈蜂窝样，正常胎盘组织与蜂窝状回声分界欠清，CDFI 探及丰富血流信号，胎儿结构未见明显异常。分析该患者声像图发现，胎盘无回声区内CDFI 探及丰富血流信号，可能是误诊为胎盘血管瘤的重要原因，此外，还与术前未查血β-HCG 及经验不足有关。本例29+2周时超声发现蜂窝状回声明显增大，

超声是诊断葡萄胎的首选检查方法，因此在超声科工作中若发现孕妇胎盘蜂窝状无回声区时，要考虑到妊娠合并葡萄胎的可能，若无回声区内可探及血流信号，要注意与胎盘血管瘤进行鉴别，蜂窝状回声明显增大并腹痛、阴道流血时应想到合并胎盘早剥的可能性。并结合血β-HCG动态分析，必要时行染色体核型分析，以减少误诊漏诊。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突