荣智慧

因抑郁症自杀的名人越来越多，讨论抑郁症的范围越来越窄。

人们克制而谨慎地将缅怀控制在“生理性疾病”的惋惜下，完成着一次又一次对“抑郁症”的无奈“论断”—就像罹患抑郁症的作家塞缪尔·贝克特所说，“这病没有法子能治”。

我们当然不是否认抑郁症的生理性因素，作家海明威死于自杀，家族成员中近四代都有抑郁症和自杀史。然而，抑郁症等精神疾病的社会性因素，往往被下意识地忽略：在一个“流动”的现代世界里，海面上没剩下几块礁石，孤独的个体不知道该把获救的希望托付何处，也不知道即将漂向何方。

“飞越疯人院”式的疑问依然有深远的意义，谁来定义抑郁症，谁从“抑郁症”中获益，患者与“正常人”的边界在哪里？流动时代日益增多的精神性疾病患者，折射出人类作为“高级动物”对“幸福在哪里”抱持的伦理期待。

“费纳标准”

世界卫生组织统计，全球约10亿人正在遭受精神障碍困扰。新冠疫情后，全球抑郁症患者激增5300万，增幅高达27.6%。

据世界卫生组织表述，抑郁症是一种最常见的精神障碍，其特点是“持续的悲观失望，对以往有益或愉快的活动缺乏兴趣或乐趣，睡眠和食欲不佳，常感疲劳，注意力不集中”。这和美国《精神疾病诊断与统计手册》第三版上的描述几乎一致。

出版于1980年的《精神疾病诊断与统计手册》第三版，又称抑郁症“圣经”，奠定了近半个世纪以来诊断抑郁症的医学基础。

在此之前，或者说该书的前两版，杂糅了占主导地位的弗洛伊德、迈耶的理念，运用精神分析概念和“总体疗法”治疗抑郁症患者。

弗洛伊德的文章《哀悼与忧郁》（1917），分析“忧郁症”是患者经历童年的“失去”、把压抑的怒火发泄到自己身上的反应。他的开创性在于，强调了患者的“心病”，而不是身体失衡或机能失调；同时，他也回应了历史上的“忧郁症”崇拜，认为忧郁症伴随着特殊的禀赋，很多患者都是“天才”。正如莎士比亚笔下的“忧郁王子”哈姆雷特，“比起没有忧郁症的人，更能洞察真相”。

阿道夫·迈耶提出“生物心理社会学”方法，其实是和弗洛伊德“分道扬镳”。他的方案“因人而异”，详细研究患者的特殊心理、社会和生物特征，乃至职业领域，不会局限在某一个方面。

第二次世界大战后，“心理健康”成为社会流行话题。在战争中出现心理问题的士兵，接受精神病医师的诊治，不仅提高了精神疾病的社会关注度，也使精神疾病本身不再“污名化”。1954年《曼哈顿中城区研究》报告令人们普遍意识到，战争，或者说社会因素，对人的心理产生重大影响。没有遗传史的人，也有可能患上精神疾病。

到了1970年代，抑郁症的理论和实践已经相当混乱。它的“动因”是内源性还是外源性，无人能够证明。医生诊断时也十分随意，哪种症状意味着哪种精神疾病，没法达成一致，说是“乱开药方”也不为过。1972年美英联合诊断项目发现，英国“抑郁症”患者的数量竟然是美国的五倍，舆论大哗。

1974年奥斯卡金像奖影片《飞越疯人院》表现了大众的恐惧，精神病院滥用权力，让正常人不再“正常”。这也是整个60年代反精神病学运动的缩影，法国学者福柯、英国学者莱恩，都认为精神病学只是一种社会控制模式，目的不是真心“治愈”患者。

《精神疾病诊断与统计手册》第三版恰逢其时地终结了混乱局面。它融合了医生约翰·费纳提出的“费纳标准”，划定抑郁症的表现：情绪上烦躁不安，悲伤或绝望；有食欲不振、失眠、无精打采、漠不关心、思维迟钝、企图自杀、感到愧疚、躁狂等其中五种表现；症状持续一个月以上。

只谈症状、不谈原因，使它取得了前所未有的成功：不仅巧妙避过了反精神病学运动的正面攻击，还顺手把神经性、精神性、内源性、外源性等一大堆复杂术语全抛到九霄云外去了。

1974年奥斯卡金像奖影片《飞越疯人院》表现了大众的恐惧，精神病院滥用权力，让正常人不再“正常”。

但是，《精神疾病診断与统计手册》第三版也包含了重大缺陷，没有区分正常的悲伤等情绪表现与抑郁症表现的差异。

“妈妈的小帮手”

治疗抑郁症的药物，如单胺氧化酶抑制剂、丙咪嗪、阿米替林等，都出现在20世纪中叶。但那时针对的最主要症状是“焦虑”—典型的时代病。诗人奥登有长诗《焦虑》（1957），描述了各种各样的政治恐惧和社会压力。

精神治疗药物满天飞，也有医药公司的推波助澜。当时最火爆的安定和利眠宁，几乎成了包治百病的神药，而两款药物出自同一家罗氏公司。广告中，公司有意将安定塑造成针对精神紧张的特效药，利眠宁则对焦虑症有显著疗效，定位不同，不耽误同时销售。

夸张的是，广告中提到了大多数常见症状—晕倒、呼吸不畅、月经不调、紧张、焦虑、愤怒、害怕、潮热、抑郁等—都可以用安定和利眠宁中的一种来治疗。当年就有医生发文质疑：还有什么是不能用安定和利眠宁解决的吗？

1966年，滚石乐团专门为安定创作了一首热门歌曲《妈妈的小帮手》。歌词描述了一位药物成瘾的母亲，靠服用安定药片才能度过鸡飞狗跳的一天。她唱道：“医生啊，再多给我一些（这个药）吧。”

《精神疾病诊断与统计手册》第三版适时“出现”，剥离了抑郁症里的“焦虑”特征，缩小、严控精神性药物的范围，同时推动药企开发更具针对性的抗抑郁新药。按症状开药，使得治疗精神性疾病的医疗服务时间大大缩短，成本更低，效率提高，医保公司也愿意受理相关的业务。

20世纪末，新型抗抑郁药“百忧解”成为主角。彼得·克雷默在《神奇百忧解》一书中，把所有选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）都奉为神药，认为它不仅可以改善抑郁症患者的问题，还能激发正常人的活力。

到1994年，百忧解是全球第二大畅销药物，甚至有青少年将此当成一股“潮流”，不吃就落伍了。罗纳德·华莱士有首名为《百忧解》的诗，毫不吝惜赞美之词：“真是太快乐了！好像我触碰的万事万物都在熠熠生辉，向我微笑。”

2000年问世的《精神疾病诊断与统计手册》第四版，进一步区分了重度抑郁症、心理沮丧（较低程度的抑郁症）。前者包含五类症状，后者只列出两个症状。

无论第三版还是第四版，直观的症状、标准的细化，推动了心理治疗服务的普及和扩大。随着轻度抑郁症定义的出现，社会上也出现了无意识的“对悲伤的监视”。轻度抑郁症的“门槛”如此之低，人们又已习惯按照“手册”条目进行自我审视，自己把自己当“病人”也就“顺理成章”了。

近几十年，药企对抑郁症的定义、治疗，起到了重要的影响。其做法是把药品推销给“有钱又没病的人”，不断扩充医疗市场，覆盖“手册”定义的全部抑郁症患者。它们资助高校的研究，将抑郁症的判定“设计”得更为科学，进行政治游说，也扶持药物试验，控制试验结果。

其实，巴比妥酸盐、鸦片制剂和安非他命，治疗抑郁症的效果更好，副作用也更少。但是，它们完全比不上百忧解的“畅销”。原因一是这些药物需要专业医生而不是全科医生开具，二是其专利都已过期，不能再给药企创收。

20世纪末到21世纪初，抑郁症数量激增，治疗“神药”也同时诞生和畅销，很难说是一种“巧合”。

很多学者极力批评抗抑郁药。像大卫·希力的《让他们吃百忧解：制药行业与抑郁症之间的不健康关系》、欧文·基尔希的《皇帝的新药：打破抗抑郁药神话》、理查德·本托尔的《医治心病：精神病治疗为什么失败》、加里·格林伯格的《制造抑郁症：一种现代疾病的秘史》，都猛烈抨击该类药物造成的、本不必要的健康風险，以及“安慰剂效应”背后不道德的利益攫取。

“创伤的时代”

即使用后现代主义的眼光来检视抑郁症的文化建构，也不能否认真实痛苦的存在。从希波克拉底时代到今天，“忧郁症”也好，“抑郁症”也好，“内源性抑郁症”也好，虽然“名称”相异，但都是用高度一致的词语来描述同样的情绪。

抑郁症不是神话，更不是幻觉，它经由生物医学行业的定义、构建，社会文化的强化，从而被清晰地“生产”出来，和创造者成为一个共同体。

时代的痼疾—性别、种族问题，也集中投射到抑郁症上。社会学家乔治·布朗和蒂里尔·哈里斯合编的《抑郁症的社会根源：女性精神疾病研究》显示，样本中的绝大部分女性由于外部原因而不是天生的机制导致抑郁症。英国心理健康慈善机构“心态”在2000年针对非裔和亚裔的精神疾病患者进行访谈，结果显示，和白人相比，非裔患者常常得不到抗抑郁药，因为医疗机构认为“黑人不会抑郁”。

随着轻度抑郁症定义的出现，社会上也出现了无意识的“对悲伤的监视”。

按照乔治·布朗的观点，改变社会应激源，就能改变抑郁症。他认为，羞辱性的经历，比如令人屈从或丧失自尊；或者陷阱式的经历，比如让人无法逃离的处境，尤其会导致抑郁。他也强调弗洛伊德曾提到的“失去”，并在调查中发现，如今患者的“失去”与自我形象、个人期待关系密切。

人类学家也在研究中揭示了隐藏在精神病症背后的社会关系—“道德经济结构”。迪迪埃·法桑曾是法国传染病内科医生，他的新作《创伤的帝国》，从精神创伤角度思考个体经历、集体记忆、社会道德结构和制度机制。他引用普鲁斯特的名言“事情的全部广度”，来说明重大事件造成的精神创伤，早已超越了人们对其频繁阐释的单一视角。

可以说，新冠疫情后，全球抑郁症患者激增5300万正是“创伤的帝国”的有力证明。

其中值得思索的精神症候是，为什么20世纪中叶的人“焦虑”，今天的人依然“焦虑”？

在抑郁症数量大幅度增加、不同时代的主题词一成不变的角度来看，抑郁恐怕是一个“现代性”问题。首先，现代性从固体变成“流体”，社会形态、社会规范、行为模式都不能长久保持，也就不能给人们一个稳定的参考框架；其次，权力和政治的关系逐渐疏离，公民愈发疏远政治机构，政治机构也在拼命丢弃“多余”的社会职能，个体精神成了“三不管”地带；再次，社群不断收缩、削减，群体之间的“共识”极大割裂；最后，环境总是变幻多端，解决所有困境的压力只能落在个体头上。

实际上，个体抉择面对的风险，本身就是由超出个体理解和个体行为能力的力量所导致的，个体却不得不为这样的风险买单。社会不能提供任何权威的“良方”，却只留下了一系列碎片式的短期“窗口”和“陷阱”。

自由解放和悲伤抑郁，成为现代社会的一体两面，人们不可能只拥有其中一样，因为不存在没有破产的资本主义、没有地狱的宗教、没有恨的爱。

在读了一篇又一篇神经学、生物学的论文之后，我们更不应该忘记，抑郁症患者那种无助的痛苦和倦怠，核心是他们失去了值得珍视的人际关系，或者面临沉重的个人意义危机。

谁不曾遭遇这样的时刻？人人都是“抑郁症患者”，只不过是时间长度的差异。

我们不能回到严苛“斗私”的机制里，但也必须要有“为生民立命”的文化考虑。