韩青雅

（文昌市卫生系统会计核算管理站，文昌 571300）

引 言

在医疗改革持续深化的背景下，基层医疗卫生机构为了谋求单位的可持续发展、基本医疗及公共卫生服务水平的提高，需要对单位的内部管理提出更高要求，特别是内部控制建设应该更加完善。目前，在基层医疗卫生机构的内部控制工作中，仍然存在内部控制环境有待优化、内部控制活动管理不严格、内部控制缺乏有效的监督评价机制等问题，导致其内部控制建设流于形式且无法真正落实，从而影响管理效果。因此，需要了解基层医疗卫生机构内部控制的现状，并对所存在的问题进行分析，以便逐步改进，使得内部控制能够充分发挥其在规范单位内部运行、有效防范舞弊、保证财务信息真实完整、提升管理及服务水平等方面的重要作用，推动基层医疗卫生机构的健康发展。

一、基层医疗卫生机构内部控制的现状及存在问题分析

（一）内部控制环境有待优化

1.内部控制管理意识不充分

基层医疗卫生机构的管理层大多为医疗业务出身，在工作上更多地关注医疗业务的开展，认为内部控制工作是财务部门的工作，规范内部控制制度成本高且看不到实际效益，对内部控制的重要性认识不到位。财务人员对于内部控制管理的认识不到位，会造成其仅仅从形式上完成有关部门的工作安排。另外，部分基层医疗卫生机构为了节约成本，让财务人员身兼数职，导致财务人员忽略对内部控制的关注。

2.内部控制制度建立不完善

根据行政事业单位内部控制建设和报告编报的要求，基层医疗卫生机构要结合单位具体情况制定内部控制制度。但有些基层医疗卫生机构对内部控制制度的制定没有切实从单位管理需要出发，或照搬其他单位的内部控制制度，导致难以真正为提高单位的运营效益而服务。建立内部控制制度应当与单位目前状况相适应，并随着单位运营、管理情况的变化及时加以调整。目前，基层医疗卫生机构在单位内部控制制度建设方面存在未能根据相关变化而进行调整的情况。因此，这样建立起来的内部控制制度可行性低，容易流于形式。

（二）内部控制活动管理不严格

1.预算管理方面

基层医疗卫生机构在组织编制单位预算时，因业务科室参与程度不足，致使财务科室几乎完成了预算编制的准备、编制与上报的全部工作。这种没有业务科室参与，只有财务科室参与的预算编制容易造成预算数据不切合实际、预算项目覆盖范围不全面，进而影响预算执行等后续环节。基层医疗卫生机构的资金来源包括财政拨款资金和单位自有资金，由于部分基层医疗卫生机构对自有资金预算编制不够重视，出现的问题明显比财政拨款资金要多一些。在财政拨款资金的预算方面，偶尔也会出现预算数少于实际合理需要数的情况，进而影响单位正常运行的情况。由此反映出单位预算工作小组和审核人员在履行职责时并不严格。

2.资产管理方面

收款室以现金形式收取的医疗款、药房药库管理的药品和卫生材料、科室使用的固定资产，这些都是在基层医疗卫生机构的资产管理中需要关注的内容。

一方面，收款员每天收到的现金形式的医疗收款，按照货币资金管理办法，应每日清点并送存银行。然而在实际工作中，部分基层医疗卫生机构在实际操作时并没有做到每日存款，有时可能间隔几天才去银行送存。另外，部分基层医疗卫生机构也存在为方便办理业务而将收付款所需的全部印章暂时交由一人管理的情况。另一方面，对库存物品和固定资产进行定期盘点和账实核对的工作执行不到位。在库存物品盘点数与账面数出现明显差异时，没有对差异产生的原因进行彻底追查，出现短缺有时也不追究相关人员的责任。根据固定资产管理制度，固定资产应当每年至少盘点一次。部分基层医疗卫生机构由于管理不严格及人手有限，固定资产通常间隔几年才进行盘点，导致有些不再使用的固定资产报废不及时。

（三）内部控制缺乏有效的监督评价机制

部分基层医疗卫生机构由于内部机构设置简单，连基本的内部控制审计机构或相关人员也不设置，更有甚者缺乏内部牵制制度，即使有但却不落实、不执行、不考核。目前，只有少数基层医疗卫生机构聘请外部专业机构进行内部审计。除此之外，还有上级主管部门、政府审计及纪检监察部门的审查。但是，这些均为单位外部监督且存在一定的局限性，更是属于事后检查，不利于及时发现问题并纠偏。在开展内部控制评价工作时，难以根据单位内部控制制度的设计及运行情况制定出切实可行的方案和流程，导致内部控制评价报告对内部控制执行情况的反馈结果，以及对内部控制评价报告的应用效果均不太显著。总之，单位内部监督与内部控制评价仍然是欠缺的。

二、基层医疗卫生机构内部控制存在问题的改进措施

（一）营造良好的内部控制环境

1.提高内部控制意识和管理水平

首先，基层医疗卫生机构管理层应充分认识到内部控制对于单位管理的重要作用，摒弃“重技术、轻管理”的思想，重视内部控制建设，积极带动职工学习内部控制管理实务，加强与其他医疗卫生机构的学习交流，借鉴其他单位的先进内部控制管理方法和经验，促进自身内部控制建设总体水平的提高。其次，财务科室作为内部控制工作的牵头部门，应与职能科室保持良好的沟通，组织协调相关科室做好内部控制日常工作、实施重要业务流程的风险评估及解决方案、落实内部控制整改措施等一系列工作。为了更好地完成这些工作，需要财务人员有意识地提高内部控制理论与实践业务水平。最后，内部控制的落实离不开各个科室和全体职工的参与。由于部分内部控制相关岗位人员的责任意识仍然较为薄弱，为了提高职工的内部控制管理水平、调动工作氛围，可采用多种灵活方式对职工进行宣传与培训，让每个职工都参与到内部控制管理工作中来。

2.完善内部控制制度

规范化管理、精细化管理是当前单位管理的发展趋势，而内部控制工作的规范化离不开切实可行的制度，这是做好内部控制工作的基础。目前，在基层医疗卫生机构的实际工作中，并不依赖现有的内部控制制度及工作流程图，其仍然没有把内部控制管理提升到一个具体、规范的制度体系上。基层医疗卫生机构应结合单位实际的具体情况，明确内部控制管理工作的组织体系，通过梳理预算、收支、政府采购、国有资产、建设项目、合同等各个业务环节，制定出合法合规、实际可操作的工作流程。同时，应对单位的经济活动风险进行系统分析，并从业务环节角度评估特定风险，制定相应的风险应对策略，在此基础上建立并不断完善单位的内部控制管理制度。基层医疗卫生机构应明确各职能科室中的内部控制相关岗位及工作人员的分工和责任，设立内部控制管理科室及岗位，对内部控制相关工作人员执行内部控制管理制度的结果进行监督和奖惩，形成完善的内部控制执行机制。

（二）严格管理内部控制活动

1.预算管理方面

首先，基层医疗卫生机构应完善预算管理制度，明确岗位职责权限，确保预算编制、审核、执行等不相容岗位相互分离。除了完善预算管理制度，还要从预算工作流程的四个环节着重进行管理。一是预算编制环节，财务人员应正确把握预算编制政策，并做好对业务科室人员的培训工作。财务科室应与业务科室有效沟通，并传达预算编制要求，以便了解业务科室的资金需求变化，避免预算与业务脱节。二是预算审核环节，业务科室应根据业务工作计划，对相关预算范围的业务事项及其资金需求的合理性进行审核，财务科室审核业务科室的测算是否符合预算标准，是否符合政策规定，对于重大预算项目应提交单位管理层集体决策通过后进行立项评审。三是预算执行环节，财务科室应与业务科室根据预算执行进度和业务工作计划，分析预算执行中存在的问题，如业务工作计划完成情况如何，预算资金是否根据工作完成情况及时支付。根据存在的问题切实提出改进措施，以提高预算执行的有效性。四是决算环节，应加强预算与决算数据的对比分析，评价预算执行情况，并有效应用评价结果为来年的预算编报提供参考依据。

2.资产管理方面

基层医疗卫生机构的资产属于国有资产，需要编制国有资产报表及分析报告。资产管理属于内部控制管理的重要方面。

首先，库存现金管理方面。基层医疗卫生机构的库存现金主要有以下三类：一是供日常零星开支的现金；二是未送存银行前存放在收款室的医疗收款；三是未上缴财政前的零星收入，这种情况发生较少且金额小。库存现金内部控制的主要风险如下：①未实现不相容职务相互分离；②库存现金核查控制不严；③未严格审核现金支出申请。库存现金内部控制措施主要包括：①不相容岗位分离控制，即合理设立岗位及岗位责任制，不得由一人办理现金业务的全过程。特别应加强印章的管理，严禁由一人保管收付款所需的全部印章。②库存现金核查控制。库存现金应设置专人专柜保管，避免无关人员接触，遵守不得自行坐支现金的管理制度，并指定独立核查人员定期和不定期抽查盘点。③授权审批控制。应建立并执行包括库存现金在内的资金支付的授权审批制度，审批人应在授权范围内对现金支出申请进行严格审核把关。

其次，库存物品管理方面。库存物品包括药品、卫生材料、其他材料等，因收发频繁、种类繁多而容易造成管理上的困难，容易出现实物盘点数与库存台账、会计账面数存在差异的情况。对于基层医疗卫生机构存在的库存物品管理松懈问题，由于药房药库人员对于账账相符、账实相符的财务制度和要求不一定了解，了解也不一定重视，因此要求财务科室与药房药库充分沟通协调，以此促使药品材料管理负责人、药房药库负责人重视库存管理，从计划、购进、验收、出入库等各个环节严格把关，健全库存物品领用、退回、缺损、报废的控制制度和责任追究制度。必须明确药品材料管理岗位责任制，不能仅仅依靠职工的自觉或职业道德来对药品材料进行管理，属于岗位职责范围内的库存物品如果出现短缺或毁损必须对其进行责任的追究。

最后，固定资产管理方面。对于固定资产购置的申请、审批、决策，基层医疗卫生机构执行了“三重一大”决策程序，并按照事业单位国有资产管理制度的要求逐级报批，因此在固定资产的购置及相应预算资金的审批方面较为完善。但是，主管部门和财政部门对于固定资产使用时产生的效益却不能够随时进行监管。对此，基层医疗卫生机构应从实际需求出发，科学配置固定资产，尤其在购进大额固定资产之前应进行可行性研究论证，避免盲目采购或过量采购而造成资金的浪费。另外，应完善固定资产在使用、维修、报废、处置环节的管理，注意避免“重购进、轻管理”的现象，使得国有资产管理能够落到实处，避免造成资源的浪费和损失。在完善资产盘点制度、加强资产实物管理、维护资产安全完整的基础上，需要注重资产使用效益和价值创造能力的提高。在固定资产管理信息系统中，固定资产卡片的信息录入要真实完善，如果卡片信息过于简单，尤其是资产名称、折旧年限、使用人、存放地点等基本信息录入不准确，将不利于固定资产的管理，还可能造成固定资产会计账面数与实际盘存不符的情况。

（三）完善内部控制监督评价职能

1.完善内部控制监督方面

内部控制监督分为内部监督和外部监督。在内部监督活动中，对于新业务流程、关键业务流程、新岗位人员、关键岗位人员需要特别关注。如果存在因资源限制而无法实现不相容岗位相分离的情况，需要采取独立检查监督措施，以防范违法违规事件的出现。对于内部控制的设计和运行情况，应从单位日常运营活动、与外部相关方面的沟通、与单位职工的沟通中获取，针对可能存在风险的岗位或环节进行有效的监督。开展良好的内部监督活动需要设立独立审计机构。对于具备条件的单位，应考虑成立内部监督工作小组或内审科室，使得内部监督贯穿内部控制工作的整个过程，便于及时发现问题并及时纠偏。对于条件着实有限的单位，应从借助单位外部专业力量弥补内部监督不足的方向考虑，如通过上级主管部门的检查监督、聘请审计专业机构进行审计评价等方式。

2.完善内部控制评价方面

基层医疗卫生机构需要通过内部控制的设计及运行的有效性进行动态评价，根据单位运营情况对内部控制的设计及运行进行审查、评价及反馈。首先，应当在单位负责人的牵头主导下，成立内部控制评估工作小组。其次，制定合理且可行的内部控制评价工作方案，明确内部控制评价的政策依据、指标体系及评价标准、评价方法。最后，将内部控制评价结果形成自评报告，并重视对评价结果的应用。主要从以下两个方面来进行：一是基于评价报告反映出单位内部控制当中存在的主要风险及薄弱环节，有针对性地进行整改和完善；二是将内部控制评价结果与科室考核、个人绩效相联系，使得各职能科室负责人更加重视内部控制工作的开展，并督促内部控制关键岗位人员严格履行职责。

结 语

基层医疗卫生机构的内部控制建设，应结合单位管理需要和上级工作要求，并随着社会环境等相关条件的改变而不断改进和完善。内部控制建设是一项需要单位全员通力协作才能做好的工作。目前，基层医疗卫生机构的内部控制建设仍然存在许多值得改善的地方，需要得到单位管理层的充分重视，并引导全体职工参与到内部控制管理中，使得内部控制管理真正能为单位的发展和业务的开展奠定基础、发挥作用。