蒋 蕾,周 婷,李 莉,张应源,李婷婷,吴嫦雯,关琼瑶

以病人结局评价护理服务质量始于20世纪60年代中期,由Aydelotte最先使用病人行为和生理特征变化2个指标进行评价。此后,其他与护理有关的结局测评工具被逐渐构建和检验。在卫生保健系统中护理作为一门独立的学科发展顺利,护理敏感性结局以其数据质量的科学性以及病人结局为导向性的特点作为评价护理工作对病人结局影响的数据指标逐渐被推广运用。护理结局测量可证实病人对所提供的护理服务是否有效,从而得知护理实践与病人结局之间的关系,并以此为依据来对服务质量进行综合评价[1]。近年来,护理敏感性结局在肿瘤护理领域中也得到了较好的运用及发展,现将护理敏感性结局在肿瘤护理领域中的研究进展综述如下。

1 概念及常用标准化语言

1.1 概念及发展

护理敏感性病人结局(nursing sensitive patient outcomes)也称护理敏感性结局或护理结局;是指可测的连续变化的、应答于护理措施的个人、家庭、社区的状态、行为或感知[2]。与结局有关的病人状态即每个结局都可以使用一系列指标来判断,需要确定一系列更为具体的指标来进行判定,从而方便测量结局,即提供在某个时间点的得分后用护理敏感性结局指标来判定[3]。

发展护理敏感性结局的初始工作起源于1991年[4],经过多年发展,在临床、教育和科研三大领域均进行了广泛地运用[5]。在临床护理领域,从最开始的主要集中于慢性病专科护理方向的护理干预逐步向护理敏感性结局指标体系的构建及延续护理多元化发展。

1.2 常用标准化护理语言

护理结局分类(nursing outcome classification,NOC)是全球第一个综合性测量与护理有关的病人结局的标准化语言,能够反映护理服务效果,衡量护理实践对病人结局的影响[6-7]。护理结局分类系统主要通过对病人状况的测量来帮助相关医务人员评估和量化病人、照顾者、家庭或社区的状态改变,反映护理服务效果[8]。近年来,随着护理结局分类在护理实践中的需求性和认可度逐步提升,相关的翻译及修订研究逐年增多。目前运用最广泛的是《护理结局分类》(第3版),其包含层次5个(领域、类别、结局、指标和度量尺度)、领域7个、类别31个、结局330项[2]。每个结局都是一个具体概念,涉及各个层面,用以评估病人、家庭照顾者、家庭、社区人群的状态,以评价护理措施的效果,作为护理质量评价的重要元素,病人是否受益始终是护理的最终目标[9]。

奥马哈系统(Omaha system)由美国于20世纪70年代研发,是一种基于社区护理体系的解决普适性问题的标准化语言[10],其中运用最广泛的是问题分类系统,包括环境、心理、生理、健康相关行为四大领域,42个可能影响病人健康结局的问题[11]。奥马哈系统目前已经在多个国家、多个病种的延续性护理中实施,且被证实能够有效改善病人最终护理的结局[12-13]。

奥马哈系统与护理结局分类的联合应用是两种标准化护理语言成功联合应用的典型,形成的以护理结局核心问题为出发点的病人护理敏感性结局指标得到了美国护士协会的一致认可[9,14-15]。奥马哈系统和护理结局分类系统同样涵盖了环境、生理、社会心理、健康相关行为4个领域的护理问题,且奥马哈问题分类系统的护理问题都与相应的护理结局有所对应,这些护理结局通过一系列具体的敏感指标进行表达,能够对病人结局作出最全面的评价。我国有学者将两者联合应用,动态地对病人进行评估,连续、完整、全面记录;结果显示,二者联用的满意度达87.3%[16]。

2 护理敏感性结局在肿瘤护理领域中的运用

2.1 护理敏感性结局在护理干预中的运用

在肿瘤病人护理敏感性结局的干预研究中,Mello等[17]采用护理结局指标可靠、有效、综合地评价了姑息治疗癌症病人的急性或慢性癌痛,减少了病人不舒适的体验,提高了病人的满意度。Mello等[17]从功能健康(Ⅰ)、生理健康(Ⅱ)、心理健康(Ⅲ)、感知健康(Ⅴ)、健康知识与行为(Ⅳ)等8个领域验证了护理结局分类在姑息治疗癌症病人中评估急性或慢性疼痛的适用性。青春霞[18]以护理结局为导向建立护理方案对原发性肝癌病人进行护理干预,了解病人生理、心理、健康相关行为等方面的需求,弥补常规护理方案的缺陷;结果显示用以护理结局为导向的护理方案进行干预的病人不仅临床指标有明显改善,生理指标和心理社会指标也有不同程度的恢复。梁素霞等[19]运用护理结局生活质量表评价运用护理程序实施综合功能锻炼的鼻咽癌放疗病人掌握功能锻炼方法的情况和效果,结果显示病人的生活质量及放疗期间的依从性均有所提高;在生理症状方面,张口困难、颈部活动受限等并发症的发生减少;在心理方面,病人不良情绪减少;基于护理敏感性结局的干预对改善病人并发症具有正向作用。尚妍芳[20]在胃癌术后病人中以护理结局为导向从疼痛、饮食、睡眠及环境护理4个方面对病人进行护理干预,结果显示干预前后病人的躯体、角色、情绪调节等方面评分具有显著差异;表明基于护理敏感性结局的干预模式能够提升治疗效果,改善胃癌术后病人生活质量。

2.2 护理敏感性结局指标体系的构建

近年来,为了评估护理工作对病人结局的影响情况,大量学者在各肿瘤亚专科护理领域建立了一系列护理敏感性结局指标。罗迎霞等[21]以奥马哈系统和护理结局分类为结构、内容框架,采用德尔菲函询法确认老年膀胱癌根治术核心护理问题并构建病人结局护理评价指标体系;最终确定一级指标4项(生理领域、社会心理领域、健康相关行为领域、环境领域),二级指标19项(老年膀胱癌根治术核心护理问题),三级指标187项的老年膀胱癌根治术护理结局评价指标体系。张红燕等[22]通过德尔菲专家咨询初步构建了包括生理领域、健康相关行为领域、心理社会领域三大领域的3个一级指标,包括疼痛、认知、自我照顾和照顾督导等11项二级指标,包括140项三级指标的肝癌介入治疗病人护理敏感指标体系框架。闫雪梅等[23]确立了胸腹腔镜食管癌根治术病人护理敏感指标体系,主要由3项一级指标、9项二级指标及47项三级指标组成,指标体系内容涉及三大领域,对应9个核心护理问题。杨丽红等[24]以《护理结局分类》第3版为框架,通过对15位资深专家进行2轮咨询,形成了肝癌围术期病人护理结局及指标评价表,包括10项结局和58条指标,为临床护士评价肝癌病人围术期护理效果提供参考。

2.3 护理敏感性结局在多学科合作中的运用

薄乃超等[25]以胆囊癌手术病人为研究对象,以护理结局为导向的多学科合作延续护理为方法对病人进行8周干预,结果表明,观察组病人的血清糖类抗原19-9(CA19-9)、缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)、疼痛水平明显低于对照组,观察组病人躯体和心理健康等方面的生活质量评分均高于对照组,观察组病人与对照组病人相比,满意度、生活质量及膳食、心理等方面有明显改善。吕艳等[26]通过以护理结局为导向的多学科合作模式对胃癌术后病人实施干预,在胃癌术后病人中采用护理结局分类系统的生理健康、行为认知、功能健康、社会功能和心理健康5个方面的护理结局指标,结果显示观察组病人术后生活质量、康复情况及护理质量满意度等均高于对照组。朱晓叶[27]在研究中组建由主治医生、护士长、心理医生、护士及营养师组成的干预小组,对直肠癌根治术后病人实施基于护理结局的多学科干预,对病人术后身心状况进行共同评估,针对护理问题制定护理计划;结果显示基于护理结局的多学科干预对缩短病人住院时间、改善病人的营养及心理状况具有重要作用。闫雪梅等[28]基于护理敏感性结局制定多学科延续性护理计划,通过生活质量、症状困扰情况及满意度3个方面来评价胸腹腔镜食管癌根治术病人的护理结局,结果显示对胸腹腔镜食管癌根治术术后病人实施多学科合作的延续护理,有利于改善病人症状,提高病人生活质量及满意度。

2.4 与信息系统的联合运用

在医疗信息化飞速发展的今天,医疗数据的呈现和收集越来越电子化,如何使护理结局通过规范、体现护理价值的数据呈现,体现数据在评价护理质量和检测病人结局中的前瞻性作用,成为护理工作及管理者思考的重要问题。宋雁宾等[29]以护理结局为导向建立专科专病护理记录单,结果表明其电子记录单有利于反映病人结局,提高护理文件书写质量,可运用于临床护理记录。Prophet等[30]将护理结局分类系统运用于护理电子信息系统,结果表明护理敏感性结局有利于更加公平、合理地判断各组数据的质量。金艾香等[31]以基于奥马哈系统的标准化护理为信息交流框架,设计适合乳腺癌术后病人延续性护理服务的移动管理平台并将其运用于临床,研究发现乳腺癌术后移动管理平台对减轻乳腺癌术后病人负性情绪、提高生活质量具有重要意义。

3 运用中存在的问题

3.1 本土标准化语言系统的缺乏

护理敏感性结局自在我国应用以来,为我国护理质量及病人护理结局提供了更加可信、可靠的评价。首先,护理敏感性结局可以验证护理措施的有效性,从而帮助护理人员制定护理目标结局,可有效作用于病人目标结局;其次,护理管理人员可通过敏感性结局指标的量化,使护理结局的评定更加规范、有效。然而,国内对护理敏感性结局指标的研究起步较晚,尚无统一专业术语标准及分类体系,护理质量指标的构建多倾向结构和过程控制,针对病人住院质量评价没有形成指导性的体系和框架,使得护理敏感性结局在我国的发展受到了极大阻碍[32]。在应用缺乏国家标准化语言的护理结局时会造成理解与解释的偏颇,可能导致对同一研究对象的评价不统一,因此亟待进一步开发适用于我国本土的护理标准化语言[33]。

3.2 文化调试

护理敏感性结局的主要标准化语言为奥马哈结局分类系统和护理结局分类系统,在实际运用中奥马哈问题分类系统存在涵盖问题较多,问题分类太过笼统,不够精确具体,造成制定护理措施时不够精准;护理结局分类系统部分结局不具有普适性[34],且部分学者在运用护理标准化语言筛选护理敏感性结局指标时存在对内容理解不到位的情况。由于文化背景、语言翻译、卫生保健体系的差异等原因,有许多指标在我国临床应用中存在与我国文化背景不相符合的情况;部分研究者在使用生搬硬套翻译的指标内容,未与我国实际情况相结合,导致语义理解存在偏差。在汉化过程中无统一规范,未进行推广调试,难以实现同质化。

3.3 构建指标体系的科学性、实用性、可靠性

护理敏感性结局指标的构建作为近年来的研究热点,大部分学者在进行研究时通常采取德尔菲专家咨询法与文献回顾相结合的方式进行,结局指标筛选常通过文献检索相关护理诊断,结合临床实际运用情况统计得出最常用的护理诊断,将护理诊断与对应的护理结局链接,形成专家函询问卷,通过专家对护理结局的重要性评分来筛选建立指标体系。在指标遴选中,每项结局都有多个指标,如何选择具有代表性的结局及指标目前尚无参考标准[24]。在专家的遴选中,所咨询专家多为同领域专家,具有护理专业背景,且多为护理管理者,可考虑纳入不同层次、不同专业背景的专家;在专家数量的选择上,目前一般根据研究经费和规模而定,尚无统一明确的规定[35]。大部分研究所构建的指标并未进行实证研究,未能真正理解敏感性结局指标的意义及使用方法,且存在部分指标体系没有标准值,只有指标内容而不便操作的问题[36]。指标的实效性和成效性检验是未来研究的重点。肿瘤护理领域中所构建的护理敏感性结局指标多以术后病人为主,但目前我国部分病人发现肿瘤时已是中晚期,多以内科治疗为主,从而致使多种护理敏感性结局指标并不能与临床相匹配。

3.4 对护理敏感性结局指标理解存在偏差

在实际运用过程中,部分学者对护理敏感性结局指标的理解存在一定程度上的偏差,在使用过程中将护理敏感性结局指标概括为对个别护理问题的简单评价。虽然护理敏感性结局中多侧重于对护理措施的反应,但结局是在概念水平上对有关病人的状态进行描述而不是对护理结果的简单评价,结局得分的变化可作为护理措施实施有效性的评价。

部分学者在使用时将护理敏感性结局指标与护理质量指标混为一谈。虽然两者都可反映护理质量,但护理敏感性结局指标主要是监测和定量评价影响病人结局的实践活动[37]。质量评价多通过对各种率的统计来对终末质量进行评价,存在对过程质量监控不到位且难以进行及时评价等问题。护理敏感性结局指标能对影响病人结局的生理、心理社会、健康相关行为及环境等多种因素进行全方位、动态评估,通过评价某个时间点病人的实际状态来对护理质量进行评价。研究者在进行相关研究时,需注意区分二者之间的差别。

4 小结

护理敏感性结局作为反映护理质量的一种数据指标,能科学、规范地对病人结局展开评价,体现连续和整体的护理工作,促进信息共享的同时促进护理质量的提升。在实际运用中应结合我国国情,从临床实际需要出发,在链接国际通用标准化护理语言的同时构建本土化标准语言,更好地促进护理敏感性结局在我国的发展。