候锦春，王晓飞，李元阁，刘香春

1 青海大学医学部 青海西宁 810000

2 青海省中医院刘香春名中医工作室 青海西宁 810000

甲状腺结节是内分泌疾病中的常见病，在体检中甲状腺结节的检出率较高，且女性多于男性[1]。甲状腺结节通过触诊的检出率是3%～7%，高分辨率B超获得的患病率达20%～76%[2]。甲状腺结节有良恶性之分[3]，良性结节西医多以定期随访为主，目前治疗方法有：无水酒精注射、超声引导下消融、放射性碘治疗等，恶性结节以手术为主。但随着人们对自身健康关注度的增加，以及中医“治未病”理念的深入，人们更加注重未病先防及既病防变，西医主张在病变早期定期随访及病变后期手术治疗，均不能满足人们的就医需求，且西医治疗存在方式单一及手术可能损伤正常甲状腺及周围组织的风险，进一步凸显了中医治疗甲状腺结节的优势。因此，探索中医药诊疗甲状腺结节的方法具有重要意义。

中医病名的认识

1 古代认识

“瘿”词典中解释为头部、颈部的装饰，“瘿”通“婴”为缠绕之意，婴之病状如贝壳缠绕为圈佩戴在颈前；春秋时期《吕氏春秋》曾记载“轻水所，多秃与瘿病”。南北朝陈延之首次将“瘿病”分类，为“息气结瘿”与“饮沙水存瘿”两种，隋朝巢元方分为三种，为“血瘿、息肉瘿，气瘿”[4]。随着医家认识的不断加深，瘿病的分类也逐渐增多，宋代时期瘿病分类占主流的是陈言的“石、肉、筋、血、气”这五种。吴谦在《医宗金鉴》中提出五瘿形成与五脏相关，治疗应从五脏入手。清代时期关于瘿病的分类和宋代相似，但对瘿病的治疗思路及方药有所补充。

2 现代认识

甲状腺结节在中医经典古籍中总属于“瘿病”范畴，但具体命名无统一规范。现在大部分医家仍然以“瘿瘤”或“瘿病”来命名甲状腺结节[5-8]。蔡炳勤教授[9]通过阅读中医历代典籍以及个人对甲状腺结节的病因病机的认识，认为甲状腺结节属于“肉瘿”范畴。陈如泉教授[10]认为树因病所生的赘生物“瘿结”与人体甲状腺病态增生的结节相似，提出“瘿结”一词作为甲状腺结节病的中医病名，“结瘿”为甲状腺肿大为主症疾病的中医病名。华川[11]也认为甲状腺结节属于“瘿结”范畴。虽然大多数医家以“瘿瘤”或“瘿病”来命名甲状腺结节，但近几年越来越多的学者倾向于“瘿结”或“结瘿”范畴。

病因病机

严子礼在《济生方》中提到瘿瘤的病因多为喜怒不节、情志过极，情志不畅导致人体气血调摄失常其病机为肝郁脾虚、气滞血瘀。《圣济总录》记载：“石与泥（瘿）则因山水饮食而得之”说明瘿病与饮食密切相关。陈晓雯教授[12]认为甲状腺结节的病因病机是情志不宜，饮食水土失调，肝失疏泄，脾失健运，久病及肾，与肝脾肾关系密切。岳仁宋教授[13]认为窠囊理论与甲状腺结节的发病机制一致，甲状腺结节是由气滞、痰凝、血瘀日久逐渐结聚而成，气机不畅是其产生的病因，而痰、瘀则是甲状腺结节形成过程中的关键病理因素。周扬晶[14]认为正虚是主要病因，正气亏虚病邪趁虚侵袭脏腑经络，导致体内气血津液失常，病理变化以痰凝、气滞及血瘀为主，最终形成结节。随着各医家对中医经络及“络病”理论的深入发掘，“络病”对甲状腺发病机制有很好的阐述，康学东教授[15]认为络脉是气血津液运行的通道，外邪侵袭络脉或络气虚损，则病邪留滞使络气阻塞或气化失职，日久导致凝津成痰、聚血成瘀混杂于络脉，二者胶结凝聚于络脉发为甲状腺结节。新安医学流派提出阴虚体质为易患甲状腺结节，因女性有特殊的经、带、孕、产、乳生理特点，易损伤肝阴，从而女性阴虚体质易形成甲状腺结节[16]。

辨证论治

1 辨结节

中医辨证讲究四诊合参，多数甲状腺结节患者就诊时无明显症状，故从望、闻、问、切四诊中收集的资料不多，汪晓露[17]提出可以从辨结节性质出发，从触诊结节的表面、活动度、边界等信息将结节分为囊性、炎性、增生性、肿瘤性四类。增生性结节病机为痰瘀，炎性结节病机为火毒，囊性为病机痰浊、肿瘤性结节病机为瘀血，根据结节性质不同确立不同的治则。

2 辨脏腑

现代不少中医学家从脏腑论治甲状腺结节，王旭教授[18]从肝脾论治，认为颈部结节多责之于肝，肝病易乘于脾，所以要未病先防，治肝的同时要注意调护脾胃。吕雄教授[19]结合经验自成“气血肝脾”理论体系，治肝以理气，调脾以治血，改善气滞血瘀状态，缩小结节。尹翠梅[20]认为痰的黏腻之性易沉积于脉络之壁阻塞脉道形成瘀血，瘀血又影响水液代谢形成痰饮。痰、瘀日久发为瘿病，病变部位主要在肝脾，故治疗从脾论治，以健脾祛痰为大法的二陈汤颇有奇效。

3 辨体质

治疗甲状腺结节可以从中医体质角度出发，根据体质差异确定不同治法。颜燕煌[21]对393例甲状腺结节患者进行体质相关研究，发现甲状腺结节好发于阴虚、气郁、湿热体质。林乔堃[22]研究发现阴虚质、气郁质两种体质类型与甲状腺乳头状癌BRAF基因存在相关性，BRAF基因与甲状腺恶性结节联系紧密。胡齐鸣教授[23]总结出甲状腺结节临床常见的三种体质，为痰湿质、湿热质及阴虚质。确立了以理气开郁、健脾化痰、行气活血、增液生津为主要的治法原则。

中医内治

1 专药选用

中草药中有许多具有散结消肿作用的药，临床上常用来治疗甲状腺结节。如：黄药子、夏枯草、海藻、昆布等。朱霖荣[24]研究发现黄药子中的化学成分能多靶点、多途径治疗甲状腺结节，虽然黄药子有小毒，但可通过药物配伍和把控剂量来中和或减小毒性。易希善[25]发现夏枯草中的关键成分通过多个信号通路作用于甲状腺结节。杨甫臣[26]通过网络药理学和分子对接阐述了海藻、昆布调控细胞分裂周期、合成氮化合物和以p53为主的多信号通路发挥治疗甲状腺的作用机制，为临床用药提供有力证据。

2 专方选用

查阅文献发现甲状腺结节的治法主要以理气、化痰、活血为主，选方多为自拟方或经验方。王进宝[27]等通过观察研究发现瘿瘤散结方（柴胡、枳壳、郁金、茯苓等）对气郁痰阻型甲状腺结节治疗后最大结节直径缩小近2mm且治疗前后天冬氨酸氨基转移酶（ AST）、丙氨酸氨基转移酶（ ALT）、尿素氮（ BUN）、肌酐（ Cr）等肝肾功指标无变化。权沛沛[28]研究表明柴胡散结汤（柴胡、半夏、橘红、香附等）能缓解吞咽不利症状，观察组中血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）明显升高，促甲状腺激素（TSH）下降。冯慧静[29]研究证明疏肝化痰消瘿汤（三棱、莪术、白芥子、柴胡）经能缩小甲状腺结节直径，改善甲状腺微血管密度，缓解胸闷症状。胡剑秋教授[30]自拟的疏理活血方（醋柴胡、郁金、桔梗、青皮等）能有效抑制结节进程，使结节恶性积分降低。陈佳[31]临床实验证实半夏厚朴汤加减能够明显缓解颈部及咽部症状，控制结节进展。马丹[32]经临床观察发现消瘿方（玄参、牡蛎、贝母、夏枯草等）不仅能缩小结节体积，亦能缩小甲状腺体积，改善症状。张婷婷[33]将内消片（斑蝥、蜈蚣、地龙等组成）开展了临床研究和动物细胞实验，临床研究表明内消片能缩小结节面积和改善咽部症状，动物细胞实验发现内消片含药血清可抑制人瘤化甲状腺细胞的增殖，还能促进瘤化甲状腺细胞的凋亡。虫类药具有祛毒破血消徵功效[34]，因此恶性甲状腺结节的治疗中可酌情加入虫类药祛毒散结。胡爱民[35]用逍遥丸治疗甲状腺结节，治疗后结节面积缩小，颈部不适症状消失。逍遥丸中柴胡、白术、当归、白芍四味药健脾柔肝、解郁养血，为肝脾同调之要药。研究表明[36]逍遥丸能调节垂体-甲状腺轴，改善甲状腺细胞状态。由此可见，甲状腺结节治疗上应重视气和血、肝和脾的关系，即理气解郁、调和肝脾应贯穿于治疗始终。

3 中成药选用

中成药口感比中药汤剂好，便于携带，为需要长期服药患者提供了方便。文献中治疗甲状腺结节的中成药有小金片、消瘿五海丸、夏枯草口服液、平消胶囊、西黄丸、内消瘰疬丸等[37-41]。陈玲[42]从古籍及现代医家理论中分析了甲状腺结节是由气滞痰凝 血瘀壅结所致，而鳖甲煎丸的功效是行气活血，化痰利水，软坚散结，符合甲状腺结节的治则，并提供真实案例为鳖甲煎丸治疗甲状腺结节的有效性提供了理论依据，可供临床辨证使用。

中医外治

中医治疗除了口服中药以外，还有各具特色的外治法，如：灸法、中药外敷、中药塌渍等。魏文娟[43]等将面圈放于肚脐，用中药粉填充，再将艾柱置于面圈上点燃，这种隔药灸脐法能改善颈胸部憋胀感，缩小结节直径，疗效可靠。孙佳丽[44]通过研究观察证实消瘿方（浙贝母、莪术、生牡蛎、柴胡等）外敷能明显缩小结节直径并能降低恶变风险。柴淑芳[45]等自拟散结膏外敷于甲状腺，并配合中医定向透药仪作用于外敷处，治疗后促甲状腺激素（TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）指标均有下降。林俞利[46]在结节侧选用腺内穴、星状神经节等穴位进行埋线治疗，三诊后复查彩超结节消失，患者症状明显好转，效果令人满意。

1 针刺治疗

黄金昶教授[47]考虑到甲状腺结节病程缠绵难治，单纯的辨证选穴力量不足，提出“定位疏剿法”即先刺络放血，后围刺结节治疗本病，治疗后患者颈部症状迅速缓解，结节缩小。张君[48]运用邵氏组方配伍突三针（水突穴、天突穴、扶突穴）治疗甲状腺结节，治疗10周后结节最大直径明显缩小。甲状腺结节基本病机为气、血、痰凝滞与颈部，属实证，普通针刺泻法作用较电针弱，黄石玺教授[49]将毫火针与电针联合治疗甲状腺结节颇有效果，取毫火针先在人迎穴和阿是穴处散刺，随后接电针并留针20min，二诊复查甲状腺彩超示结节最大直径缩小1CM且咽喉异物感消失。奚超[50]将108例患者分为口服激素组和针刺组，研究发现针刺组总有效率远高于西药激素组，表明针刺可缩小早期甲状腺结节体积，改善患者不适症状。肖红慧[51]研究发现针刺联合左甲状腺素钠能调节血清转化生长因子（TGF）-α、干扰素（IFN）-γ水平，提出这可能是针刺联合激素治疗的作用机制。针刺治疗甲状腺结节确有奇效，但它的选经取穴更重要。高晖[52]通过实验证明手三阳经腧穴与甲状腺结节关系密切，为临床针刺治疗甲状腺结节提供了选穴参考。

2 其他治疗

涂春联[53]用耳穴压豆联合中药内服治疗甲状腺结节，将王不留行籽贴敷于单侧耳的肝、脾、皮质下、神门穴，按压耳穴至酸胀疼痛，发现耳穴压豆法可以降低促甲状腺激素（TSH），升高游离甲状腺素（FT4），辅助治疗甲状腺结节。陈翰翰[54]也证明了耳穴压豆联合中药汤剂较单纯口服中药在降低危险因素和缩小结节最大横径方面效果更佳。

小结与展望

随着医学影像学技术的发展，甲状腺结节的检出率不断升高，而良性甲状腺结节大多数是无明显症状，多在体检时发现。根据指南良性甲状腺结节多采取定期随访，但对大多数人依旧造成了精神困扰及思想负担，中医药治疗甲状腺结节较西医有很大的优势，内治思路广，外治方法多。值得中医学者参考借鉴。但甲状腺结节中医药治疗研究中仍存在一些问题，如没有明确的中医病名，辨证分型及治法。中药外用法无明确的技术操作规范指导。现有文献中临床疗效的观察周期不同，缺乏明确的观察周期以及治疗远期疗效评价等相关文献。我们要学习继承前人治疗甲状腺结节的学术思想，深入研究中医药治疗甲状腺结节的机制，相信今后中医药治疗甲状腺结节的前景会越来越好。