程园园，黄传兵，朱雅文，钱爱，陈小涵

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨进行性消失及骨质过度增生为表现的常见风湿病，临床出现关节僵硬、疼痛、肥大及活动受限的症状[1]。中医学中虽无具体病名记载，但可参考“骨痹”来认识。一般认为骨关节炎与年龄、外伤，性别等多个因素相关，而关节劳损是其发病的基础[2]。世界卫生组织估计，60岁以上的人群中，有18.0%的女性和9.6%的男性存在有症状的OA[3]。黄传兵从事风湿免疫性疾病工作二十余载，临床工作经验丰富，对骨关节炎的治疗有独到的见解。黄师基于“肝肾同源”理论，从肝肾同治出发治疗骨关节炎并形成了自己的治疗特色与优势。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将黄传兵教授从肝肾同源辨治骨关节炎的经验探析如下。

溯其本，明其论

1 肝肾同源理论源流

肝肾同源理论的医学基础源于《黄帝内经》，哲学思想则源于《易经》。宋代医家钱乙提出“补肾治肝”论，并主张用地黄丸补肾，泻青丸以治肝。李中梓在《医宗必读》中记载“肝肾同治”，认为“泻肝既所以泻肾”，至此肝肾同源理论体系在百家思想争鸣中正式建立[4]。后世医家不断丰富并逐步完善其理论内涵，为现代临床治疗不同疾病建立起深厚而坚实的基础。

2 肝肾同源理论内涵

肝肾同源理论主要体现在精血同源、阴阳互滋互制、藏泄互用三个方面。首先，肾藏精，肝藏血，肝肾同源亦有“精血同源”之论，肾精滋养肝血并可制约肝阳过亢，肝血有赖于肾中精气的滋养。肾精也依赖于肝血的补充而化生，肝血充足方可滋养肾精，肾精充足可转化为血以养肝。肾为先天之本，肝为罢极之本，肝肾同属下焦，二者相互为用并互相制约，共同维护机体阴阳平衡。中医学说中，肾属癸水，肝为乙木，肾为肝之母脏，肝为肾之子脏。肾阴对肝阴的滋补大有裨益，若肾阴不足则影响肝阴，阴虚则无以制阳，即“水不涵木”，导致肝阳上亢。肾阳为一身阳气之根本，具有温煦肝阳的作用，肾阳充足则肝阳得以温煦，肾阳虚则温煦推动机能减弱，累及肝阳，阳虚则凝，进而导致阳不制阴，阴寒内盛。最后，肝主疏泄，肾主闭藏。肝主疏泄与肾主闭藏之间也存在着紧密联系。肝主疏泄有利于肾之藏泄，肝气畅通有利于肾之开阖。而肾之闭藏也有利于肝气疏泄功能的正常，并可制约肝气疏泄太过。若肝的疏泄功能失常，子病及母，贼邪犯肾。肾闭藏功能失调，气机郁闭，不利于肝气顺畅。

基于论，探机理

中医学中，肾主骨，肝主筋，肝肾与关节炎的关系联系紧密。《素问·上古天真论篇》中记载：“女子三七，肾气平均，故真牙生而长极……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”及“丈夫三八，肾气平均，筋骨劲强……七八，肝气衰，筋不能动。天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”这不仅指明肝肾在天癸生长发育间的生理联系，也说明肝肾与骨骼间的关系会随年龄增长发生改变，且存在明显的性别差异[5]。《灵枢·经脉》中记载“骨为干，筋为刚”，《素问·长刺节论篇》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”；“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”，筋伤动肝，骨伤动肾，诸筋皆属于骨节，又有“宗筋主束骨而利关节”之论，共同证实了筋骨互根互用的生理及病理特点[6]。《普济方·身体门》[7]一文指出：“少阴肾之经也，属腰腿而主于骨，足厥阴肝经也，肉血而主于筋。”并指出肝肾皆虚会出现筋脉拘急，腰腿疼痛甚则不能屈伸的状态。

肾为先天之本，肾藏精，生髓养骨，肾精充足则骨髓滋养得当，生化有源则骨骼发育良好，筋骨劲强。肾精亏虚无以化气，气血虚则筋骨失养，肢体萎软无力，腰酸膝软，形体皆极，无力抵抗外邪，风寒湿等邪气侵入人体，机体运化功能失常，水湿停滞，聚而成痰，痰瘀阻滞经络，久致气滞血瘀，不通则痛，发为骨痹。且肾为一身阴阳之根本，肾阳起推动和温煦的作用，肾阴起滋润濡养的作用。肾之阴阳失衡则导致脏腑失养，骨骼经络失调。关节失去肾阳的温煦作用则导致肢体经脉运行无力，出现屈伸不利，关节变形的症状。肾阴不足则濡养功能减退，骨关节失于濡润则肢体出现腰膝酸软的症状。

肝主藏血有“血海”之称，肝血充足则可濡养筋骨，脉道通利，营周不休，关节濡养得当则收缩自如，肌肉稳健，正如 《素问·五脏生成》所云： “肝受血而能视，足受血而能行。”肝藏血功能失调则血海空虚，脉道不荣，血不荣筋，骨关节失去濡养则瘦骨梭棱，肉减肌削，可见肌肉麻木不能久立的症状，日久不荣则痛，加重肾气亏虚，无力推动血行，腠理空虚，瘀血内生，而后又可成为致病因素。肝主疏泄之功能是骨关节炎发生的重要因素，肝主疏泄可调畅全身气机，气机顺畅则关节通利，疏泄失常则气机不畅，日久导致气滞血瘀，筋骨关节受累。

因此，黄师认为骨关节炎病位在骨，病因病机可以归结为本虚标实。肝肾不足是骨关节炎的根本所在，“风寒湿邪气”是骨关节炎的病因，痰瘀阻滞经络则是骨关节炎的关键病理过程。黄师认为尽管病邪间的偏盛各有不同，但病邪之间可相互转化，因此无论是新发亦或是久病，都要注意辨别疾病的主次，分清标本，辨证施治。

据机理，治其病

黄师立论于肝肾，通过对骨关节炎患者临床四诊合参来对骨关节炎进行论治。治病必求于本，本病以肝肾亏虚为根本，风寒湿痰瘀为兼证，故治疗上遵从“虚则补之，补行结合”之则，肝肾补则气血足，筋骨强健。邪气祛则脉络通，关节舒畅。此治则既符合“肝肾同源”理论，也体现了黄师遵循整体观念与辨证论治的诊疗思维。

1 补肾填精，柔肝养血

骨关节炎的发生多和肝肾精血不足有关，患者多为中老年人，天癸渐衰，脏腑气血功能逐渐减弱，肾元亏虚导致骨髓失充，肝血不足导致筋骨不荣，故多以骨关节变形，隐隐作痛，屈伸不利、腰膝酸软为主症，可伴肢体瘦削、耳鸣耳聋、食少乏力，面白或萎黄，舌淡脉细弱的表现。肝肾同源，精血互生互化，黄师认为肝肾精血亏虚贯穿于骨关节炎发病过程的始终，故在治疗上重视肝肾精血，而非单纯补阴或补阳，多用平补之品而无过寒或伤阴之弊，从而调节机体阴阳平衡，精血补益得当则关节濡润通常，从而增强机体抵御外邪的能力，有利于骨关节炎的治疗恢复。有研究证明骨关节炎患者细胞外信号调节激酶（ERK）1/2 表达水平较高，而补益肝肾，填精养血可上调ERK1/2，促进软骨细胞增殖，修复软骨面，延缓病程达到治疗骨关节炎的效果[8]。此外，黄师还选用一些补益肝肾的药材进行中药熏蒸疗法，通过药物的药性和熏洗熏蒸的方式扶正以祛邪，促进局部的血液循环濡养肢体关节，消除局部的肿胀疼痛，最终使肝肾得补，络脉畅通，气血和调。中药热敷法对治疗骨关节炎肝肾精血不足的症状起到较为明显的改善效果。通过热敷，患者血清IL-1、5-HT、PGE2含量均较治疗前降低，关节屈曲畸形症状也较前好转[9]。

2 补中有行，活血通经

骨关节炎往往存在虚实夹杂的症状，此为“因虚致痹”，故“补行结合”指在补益肝肾的基础上结合活血通络等方法祛除外邪及内在病理产物，最终使气血津液得以畅通，邪气可祛，正气得补，骨痹得除。研究证明，补肝肾配以活血之法可促进软骨修复，直接对软骨产生保护作用，可减轻骨关节炎的炎性损伤并减少止疼药物的使用[10]。患者因骨关节炎缠绵难愈的特点易产生烦躁抑郁的心理状态，肝主疏泄，气郁则血不行，此为“因郁致痹”，故黄师主张内外合治，在骨关节炎疼痛明显时采用独活寄生汤加减汤剂内服与消瘀接骨散外用的方法并取得良效，临床实验观察也证明内服外敷法能有效降低骨关节炎患者血清炎症水平并改善关节功能，调节细胞因子平衡、减少软骨细胞破坏等作用，有效提高了患者的生活质量并可缓解患者的焦虑、抑郁状态[11]。

3 兼以祛风寒湿邪

风寒湿三气杂至，身体疼烦合而为痹。骨关节炎病程日久，肝肾亏虚无力抵御外邪，风寒湿等邪气趁虚而入，伏与体内阻滞机体经络，化而为痰，痰湿交阻，阻滞关节。骨关节炎兼有风寒湿盛者可见关节重着疼痛，昼轻夜重，遇寒加重，得温则减，肌肤沉重。舌淡苔白或滑，脉弦或紧。《金匮要略》记载此病属于汗出当风，或久伤于取冷所致也。故黄师多在补益肝肾的基础上兼以祛风散寒除湿，符合扶正祛邪，标本兼治的学术思想。

法则立，方药出

“法随证立，方从法出”，本病病机以肝肾亏虚为本，风寒湿痰瘀痹阻经脉为标，黄传兵教授博采众医家之长并深耕临床，以“补益肝肾，除痹通络”为骨关节炎的基本治法，以培补肝肾为根本理念，依法选药配伍，多选用药性平和，补益肝肾的药物以平衡气血阴阳，并从肝肾同源角度研发出院内制剂——重骨颗粒用于治疗骨关节炎[12]，该方由桑寄生、牛膝、杜仲、骨碎补、海螵蛸、千年健、鹿衔草组成。方中杜仲、牛膝、桑寄生皆入肝肾经，且其性味不寒不燥，为补益肝肾之佳品。三药既可补益肝肾、强筋壮骨，又可祛风除湿，通血脉而利关节。且经现代药理学研究分析，牛膝、桑寄生通过作用于多个靶点，影响不同的代谢通路，相互作用并互相协调，从而起到保护关节软骨的作用[13]。骨碎补味苦，性温，归肝肾经，其补益肝肾，活血行痹之功显著。海螵蛸味咸涩，性微温，归肝、肾经。《本草纲目》载其为厥阴血分药，一方面可以固肾精养肝血，另一方面，因其性温味涩，可入血分化瘀而无留邪之弊。千年健、鹿衔草作为佐药皆入肝肾经，且千年健可舒筋活络，《饮片新参》云其可入血分，祛风湿痹痛，强筋骨，治肢节酸疼[14]。全方七药合用，滋而不腻，补中寓通，肝肾得补，气血得调。

黄师临证治疗骨痹时，辨证清晰，用药准确。常根据患者不同的症状进行临床特色用药。关节屈伸不利肌肉紧张时常配伍藤类药物。藤类轻灵，舒畅关节，不仅可以祛风除湿，还可以搜经通络。鸡血藤味苦，性甘温，可补血活血、舒经活络。《饮片新参》云其：“去瘀血，生新血，流利经脉。”海风藤和络石藤可祛风除湿、活血化瘀，且络石藤还可补益肝肾。两者常配伍使用。痰瘀阻滞经络导致关节变形疼痛较甚时常配伍虫类药物，虫为“草、木、虫、石、人”五药之一，味多咸，咸可软坚散结，黄师在严格把握剂量的前提下，灵活使用虫类药物如全蝎、僵蚕、地龙等祛除伏留关节的痰瘀之邪，从而使关节气通血和。此外，黄师善用菟丝子、金樱子、女贞子等种子类药物，性味平且均归肾经，不仅调肾之阴阳，还可畅肾之气血，黄师常作为佐使药物与骨碎补、杜仲等药相配，一平一温，阴阳互补，可使全方药效温而不燥。

病案举隅

郭某，女，56岁，2022年5月12日初诊。患者有“OA”病史5年，长期服用西药（美洛昔康片，雷贝拉唑肠溶片等）治疗，但骨关节炎频繁发作，未见好转。刻下症：右膝关节隐隐作痛，关节变形，肢体瘦削，屈伸不利，时有耳鸣耳聋，舌淡脉细弱，纳寐一般，二便尚调。影像诊断：1.右膝关节MRI：髌骨软骨骨化，股骨内外侧关节面下骨水肿；2.外侧半月板前后角、内侧半月板后角Ⅱ度损伤；3.髌上囊及关节腔中等积液，腘窝囊肿。红细胞沉降率（ESR）33.8mm/h，肝肾功能指标异常，尿酸268μmol/L，ANA、CCP阴性。西医诊断：膝骨关节炎。中医诊断为骨痹。药用：萆薢10g，杜仲10g，桑寄生10g，薏苡仁15g，骨碎补10g，海螵蛸15g，山楂15g，麦芽15g，千年健10g，鹿衔草10g，鸡血藤10g，牛膝10g。14剂，水煎服。并予中医特色疗法中药热奄包膝关节外敷，方药如下：千年健20g、鸡血藤20 g，透骨草20g，石菖蒲20g，川花椒20g，桑寄生20g，徐长卿20g，片姜黄20g，路路通20g。14剂，外敷。

半月后患者二诊。自诉膝关节疼痛症状缓解，晨僵好转，但右膝关节仍偶有酸痛，纳寐较差，二便尚调。舌红，苔薄，脉弦。血沉（ESR）19mm/h，肝肾功能指标正常。在原方基础上加黄芪20g，夜交藤10g，远志10g，去山楂，海螵蛸。热奄包方药同上。

1个月后患者三诊。诉膝关节疼痛明显改善，活动度较好。晨僵已有几日未现，纳寐好转，二便尚调。舌红，苔薄，脉弦。化验查血沉（ESR）8.1mm/h，肝肾功能指标正常。原方基础上加熟地10g。30剂，水煎服。热奄包方药同上。嘱咐患者规律服药用药，按期复查。

按：该OA患者年事已高且病程较长，正值“天癸竭”肝肾亏虚之时，又因外邪入侵，闭塞于内，故肢体疼痛症状一直缠绵难愈。治宜补益肝肾、除痹止痛。首方以重骨颗粒方为基础，加减化裁，以补益肝肾，养血活血为主。方中萆薢祛湿化浊，祛风除痹，牛膝通利关节，引药下行，配合海螵蛸、山楂、鸡血藤等药，加强通络止痛之功。薏苡仁为健脾除湿之药，配合麦芽等补脾益胃之药不仅增强除湿的功效，还可补益脾胃后天之本以养肾之先天之本。二诊时患者症状较前有所改善，故治疗由补虚祛邪并重渐至以补虚为主，去活血通络之山楂，海螵蛸。加入有“补气之长”之称的黄芪以益气行滞，荣养筋骨，取“气行则血行”之意。患者因病情缠绵难愈，心情欠佳，夜寐不安，方药在初诊方基础上加入夜交藤和远志两味安神益智的药物来帮助患者更好的入睡。三诊时患者症状好转，病情稳定，加熟地补血滋阴，且其味厚质润，归肝肾经，符合“治病必求于本”之思想。诸药合用，共奏补益肝肾，祛风除湿、通络止痛、养血安神之功。

小 结

骨关节炎一直是风湿免疫系统疾病中重要的研究内容，因为其发病并非由于单一因素引起，除了基本病因外，还常常因为情志、地域、生活方式等因素引起，具有病程长且缠绵难愈的特点，病情严重者甚至会影响日常生活。因此，治疗时应从多方面考虑，辨证对待。肝肾同源有着悠久的历史渊源及深厚的理论基础，肝肾在生理病理中也相互影响、并贯穿于骨关节炎发病的过程之中，而中医中药对骨关节炎不仅发挥独具特色的治疗作用，同时还对机体免疫等多个方面有良好的调节作用，有其独到的优势。黄传兵教授博览群书，苦心钻研，将自己对“肝肾同源”的认识以及骨关节炎自身的特点相结合，探索出一条治疗骨痹的新思路，并用于指导临床实践，疗效较佳，获得了患者的认可，为中医药治疗骨关节提供了优秀的借鉴意义，以上仅是笔者跟师随诊中对老师治疗骨关节炎的心得体会，将其经验写出，并附上一则医案，以飨同道。