彭甜甜，李中南

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

李中南，安徽省中医院内分泌科主任医师，安徽省名中医，从事中医药防治内分泌与代谢性病研究近40年，临床中对内分泌代谢性疾病的发生发展与辨证论治上积累了丰富的经验，疗效显著。肥胖症是人体脂肪积聚过多，体重异常增加，能量消耗减少，致使过多的脂肪储存于各组织及腹部皮下，慢慢堆积形成肥胖[1]，或因其他病理或药物原因，增强了脂肪的储存，形成肥胖。肥胖是糖尿病、高血压、心脑血管疾病等多种慢性疾病的危险因素，也是导致女性内分泌失调，月经量减少，甚至闭经或不孕症、多囊卵巢综合征的主要病因之一[2]。目前肥胖症的发病率较高，临床可分为两大类，即约90%原因不明的原发性肥胖，即单纯性肥胖，以及以某种疾病引起的症状性肥胖，亦称病理性肥胖，又称为继发性肥胖[3]。常同时伴有头晕、神疲懒言、气短乏力等症状。本病归属于中医学“肥人”范畴。

病因病机

李师认为肥胖症病因病机主要有3点。

一是痰饮水湿。李师分析痰饮与肺脾肾功能失调有关。《素问·阴阳应象大论》言：“年40，而阴气自半也，起居衰矣。年50，体重，耳目不聪明”。《内经》言“诸湿肿满，皆属于脾”。《医门法律》认为“肥人多痰湿”。均指出了脾肾虚弱，痰湿聚集是肥胖症的主要病因病机[4]。李师强调除脾肾气虚外，肺的作用不可忽视。肺可宣发布散津液，若肺失宣降，津液不能通调输布，则停聚在肺也可成为痰饮。脾主运化水液，脾脏受损，或脾气本虚，难以运化水谷精微，可促使水湿聚而为痰[5]；肾主蒸化，肾阳不足，则蒸化无力，水湿不得化气，停蓄体内而为痰饮。痰饮既成，痰浊阻塞，充斥肢体，导致气虚气滞，气机壅滞，加之脾不运化，故使形体臃肿而肥胖。李师分析水、饮、痰皆为湿邪。停积日久，引起水液代谢紊乱而发肥胖。水液潴留性肥胖病常由此形成。

二是瘀血。李师强调瘀血多由气滞引起，也可由痰湿转归，还可由于血中脂质增加而导致。《黄帝内经》称之为“浊脂”。李师强调痰瘀脂可以互相转化。妇科肥胖人不孕症，就是躯脂阻塞胞宫，影响受精而致不孕[6]。如《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”。《女科切要》言：“肥白妇人，经闭而不通也”。均强调肥胖者兼瘀血阻滞，致月经不调，闭经或不孕症或多囊卵巢综合征[7]。

三是气虚。《石室秘录》所说：“肥人多痰，乃气虚也，治痰须补气，兼消痰”。《景岳全书·杂症谟》言“肥人多气虚”。李师分析人体津液的生成和运行、输布排泄等，无不依赖气的推动、温煦及气化功能来完成。若气虚推动能力减弱，致血、痰湿津液运行失常，水湿痰液停聚体内；必成肥胖之体。气的温煦推动作用减弱，血、津液输布无以温煦，遇寒则凝，致闭经或多囊卵巢综合症。此外本病病变过程中常发生病机转化，一是虚实之间的转化，二是病理产物之间的转化，气虚气滞导致肥胖。尤其肝气不舒，肝的疏泄功能失调，痰湿交阻夹瘀血致肥胖者也屡见不鲜[8]。

概而言之，肥胖症多源于不良的生活方式，能量过剩，脂肪堆积过多，进而影响心肺、脾、肝肾、血管的健康。加之工作压力大，情志失调，运动量减少等因素加重肥胖。病久则脏腑功能失调，使得脂肪充于体内，痰湿积聚，瘀血阻络于脏腑、肌肤、肢体而致肥胖症。

病机特点上：李师分析肥胖症为本虚标实之证[9]，本虚以阳气虚为主，阴虚兼而有之。标实以痰湿为多，郁热血瘀常伴有之。李师指出临床要注意观察有无本虚之征象：如腰膝酸软，身体困倦，体重异常增加，疲劳乏力[10]。注意有无实证之象，如胁痛，胸脘痞闷，闭经，月经量过少等瘀阻之象[11]。注意肥胖症涉及脾、胃、肝、肾等脏腑血管病变，注意有无高血压、高血脂、糖尿病、脂肪肝等基础病，治本要以补阳气、健脾气为主，治标应注意活血化痰、健脾利湿为主。辨证施治，对症用药，方能取得良效。

辨证分型

1 痰湿中阻型

症状：形体肥胖，身体困重，倦怠乏力，嗜睡少动，胸脘痞闷，或胀痛，伴有高血脂、脂肪肝，或舌体胖大，苔厚腻，脉弦滑。治则：健脾化痰，祛湿涤浊。方药：二陈汤合五苓散加减。茯苓15g，法半夏9g，陈皮10g，苍术10g，薏苡仁30g，冬瓜仁30g，桃仁10g，车前子20g，泽泻15g，川芎10g，煅牡蛎30g，山楂20g，厚朴10g，芦根30g，猪苓10g桂枝10。加减：瘀血重者加丹参、益母草；疼痛显著加乳香、没药。湿浊重者加白术、荷叶，赤小豆。

方解：方中法半夏辛温而燥，燥湿化痰，降逆和胃，散结消痞，《本草从新》言其为“治湿痰之主药”。湿痰既成，阻滞气机，陈皮辛苦温燥，理气行滞，燥湿化痰，乃“治痰先治气，气顺则痰消"之意。茯苓甘淡，渗湿健脾以杜生痰之源，与半夏配伍，体现了朱丹溪“燥湿渗湿则不生痰”之理；重用泽泻、车前子、冬瓜仁，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿；茯苓、猪苓、薏苡仁淡渗，增强其利水渗湿之力；苍术、白术、茯苓相伍，健脾燥湿以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，入芦根清热生津利尿；桃仁活血祛瘀，川芎活血行气，二药合用，活血化瘀疗效增强；厚朴行气燥湿运脾；山楂消食健胃，活血化瘀[12]；牡蛎软坚散结消脂肪，常与活血化瘀药合用消脂祛浊；入桂枝温阳化气以助利水解表，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。全方共奏，燥湿化痰，利水渗湿，疏肝理气，活血化瘀之功。

2 痰瘀互结型

症状：形体肥胖，痰多胸闷，胃脘部胀满，失眠多梦，头目眩晕，女性经少、经闭，舌质暗红或有瘀斑瘀点，苔腻，脉弦涩。B超检查：多见中、重度脂肪肝，血脂检查提示甘油三酯、胆固醇升高。治则：化浊消瘀，健脾祛湿。方药：温胆汤合血府逐瘀汤加减。法半夏9g，陈皮10g，竹茹10g，茯苓15g，甘草6g，胆南星10g，枳实10g，石菖蒲10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，当归10g，红花10g，白芥子10g，地龙10g。加减：有脂肪肝者加山楂、泽泻、荷叶[13]；头晕明显加天麻、葛根；经少经闭加三棱、莪术、土鳖虫。胃脘部胀满加莱菔子，香附、厚朴。

方解：方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药。竹茹取其甘微寒，清热化痰，除烦止呕。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦之功备；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰[14]；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；甘草调和诸药。桃仁活血行滞而润燥；红花、川芎活血祛瘀以止痛；赤芍凉血活血祛瘀；牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行；当归养血，祛瘀不伤正；赤芍清热凉血，以清瘀热；白芥子豁痰利湿，地龙平喘通络利湿；枳壳宽胸行气，陈皮理气，二药合用行气健脾消痰力强。合而用之，使血活瘀化气行，则诸证可愈[15]。

3 肝郁脾虚型

症状：形体肥胖，胃脘痞闷，心烦急躁，胸胁胀满，易焦虑，失眠多梦，口苦咽干，女性多有月经不调或闭经，痛经，舌暗红，舌苔白腻，脉细弦。治则：疏肝健脾，行气解郁。

方药：柴胡疏肝散合越鞠丸加减。柴胡10g，陈皮10g，白芍15g，川芎10g，茯苓15 g，法半夏9g，香附15g，枳壳10g，薏苡仁30g，冬瓜仁30g，当归10g，泽泻15g，苍术10g，神曲20g，郁金15g，栀子10g。加减：兼有肝功能受损患者，加败酱草，垂盆草，五味子，乌梅。若有包块者，加龙骨，牡蛎，浙贝母。湿浊重者加车前草、苍术、薏仁米。血脂高者加山楂、荷叶、玉米须。

方解：本方中柴胡、陈皮、香附、枳壳疏肝理气，川芎活血行气，白芍柔肝养血，缓急止痛。香附行气解郁善治气郁[16]；当归活血补血，调经止痛；川芎为血中之气药，功善行气活血，以解血郁；苍术燥湿运脾，茯苓健脾利湿，与薏苡仁、冬瓜仁、泽泻相伍以解湿郁；栀子清热泻火，以解火郁；神曲消食和胃，以解食郁；郁金行气解郁；半夏燥湿化痰。诸药合用，共奏行气解郁，活血化瘀，湿去热清之功。

验案举例

戴某，男，53岁。2017年5月12日初诊。形体肥胖，右胁部不适1年余，加重2周，周身困乏，神疲欲睡，头部昏沉，小便黄，胸脘痞闷，形体肥胖，平素运动量较少，喜食肥甘厚味之品，既往有糖尿病、高脂血症病史，身高168m2，体重116kg，体重指数40.2kg/m2。舌质淡红，舌体胖，舌苔白厚腻，舌边有齿痕，舌下脉络增粗扭曲，脉弦滑。检查血脂：TC：5.96mmol/L，TG：2.7mmol/L，LDL-C：3.59mmol/L，B超示：重度脂肪肝，肝功能：ALT 72.4U/L，AST 56.4U/L，空腹血糖7.51mmol/L，餐后血糖12.01mmol/L。西医诊断：肥胖症，非酒精性脂肪肝病，高脂血症，糖尿病。中医诊断：痰浊证、肝癖（痰湿中阻型）。治则：健脾化痰，祛湿涤浊。处方：二陈汤合五苓散加减。茯苓15g，法半夏9g，陈皮10g，苍术15g，薏仁30g，冬瓜仁30g，桃仁10g，车前草30g，泽泻20g，川芎10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，山楂20g，桂枝10g枳壳12。14剂，1剂/d，早晚煎服。二甲双胍缓释片0.5g/次，2次/d；达格列净10 mg，每日1次，阿托伐他汀10mg/次，1次/d，嘱患者调节饮食，加强运动。

2007年6 月4 日二诊。诉服药后头昏渐缓解，体重减轻4kg，体力较前改善。查TC：5.73mmol/L，TG：1.71mmol/L，LDL-C：2.8mmol/L，原方减煅龙骨、煅牡蛎，加地龙10g，败酱草20，五味子10g，垂盆草30g，继服21剂，嘱加强运动。

2017年6 月26 日三诊。诉精神尚好，体力明显恢复，纳寐可，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。复查B超提示：中度脂肪肝，空腹血糖6.2mmol/L，餐后血糖9.0mmol/L，肝功能：ALT 49.3U/L，AST 34.5U/L。之后以原方加减治疗3个月，体重又下降3Kg，血糖、血脂稳定在正常范围。

按：本例患者属肥胖症合并糖尿病，高血脂，证属痰湿中阻型，平素嗜食肥甘厚味，运动量少，久坐，久卧，致脾失健运，痰浊中阻，聚湿酿痰[17]；肝络不通，则见右胁部不适；湿浊阻滞中焦，则周身困重，倦怠乏力，胸闷脘痞；痰浊蒙清窍，则神疲欲寐，头部昏重；舌体胖大，苔白厚腻，脉弦滑均为痰浊内阻之象[18]，故治以健脾化痰，祛湿泄浊，疏肝理气为主。方中用陈皮、枳壳行气理气，茯苓、法半夏燥湿化痰；加薏苡仁、泽泻、冬瓜仁、车前草利湿泄浊；右胁部不适，伴有肝功能异常，加垂盆草、五味子，现代研究证实二药均有降低转氨酶的功效[19]；加龙骨、牡蛎软坚散结，消减脂肪肝；加川芎、桃仁行气活血；山楂加强降脂消痰，入桂枝温经通阳，温化水湿，与茯苓、薏苡仁、泽泻相伍，健脾利湿作用增强。治疗三个月患者诸症减轻，血糖下降平稳，体重减少7kg，脂肪肝由重度转为中度。由此可见本方有降脂减重，降低转氨酶，保护肝细胞的作用。

体 会

李师认为，肥胖症的特点是体内痰湿重，黏滞秽浊，胶结稠厚，阻滞气机，常与痰饮瘀血相兼为病。若痰湿积聚于脏腑，病势缠绵变化多端，治疗上除健脾祛湿浊之邪，还需加入行气理气药，如陈皮、枳壳、香附；加软坚散结药，如浙贝、牡蛎、龙骨；加活血化瘀药如红花、川芎、桃仁、丹参；加疏肝药，如柴胡、郁金等。其次强调服药疗程相对要长，一般3～6个月，方才有效。其三要改善调整生活方式，少食油腻之品，多运动，少静坐、久坐，要调畅情志，帮助患者树立信心，战胜疾病。《医碥》言“气本清，滞而痰凝，血瘀则浊矣。”是说湿浊在体内导致气机不利，血行不畅，最终成瘀血。瘀又加重湿浊”。其四要注意病机的转化，本病可以出现虚实、气血的病机转化。脾胃虚弱，失于健运，多为饮食所伤，加之湿热之邪，由虚转实；而湿热内蕴，情志不畅，劳逸失调，损伤脾胃，则由实转虚。病变初期者，以气机不畅为主，疾病多在气分；随着病情进展，脾虚则湿浊内停，湿邪日久，郁而化热则出现湿热内蕴多为实证，症见瘀血症。久病及脾肾，气化失司，痰浊不化，阻滞气机，导致气虚气滞夹血瘀，或痰瘀互结，为虚实夹杂。在肝脏，形成脂肪肝，在血管如颈部血管形成粥样或硬化性斑块，在心脏，易致冠心病，治疗上必须注意病情的变化调整药物[20]。