朱文旭，王震，赵薇薇，魏多雨

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061

后循环缺血性眩晕（vertigo due to posterior circulation ischemia，PCIV）是一种中枢性眩晕，它是椎-基底动脉供血不足所致的前庭神经核缺血而发生的短暂局灶性脑功能障碍而以眩晕为主诉的疾病，在发作过程中可伴有恶心呕吐，视物成双，构音障碍或吞咽、咀嚼障碍等脑干缺血症状或体征[1-2]。PCIV以动脉粥样硬化较为多见；一般的发病机理是栓塞引起椎-基底动脉血供不足，引起前庭神经核缺血，继而大脑缺血缺氧而发为眩晕[3]。眩晕为后循环缺血首要临床表现，占病人60%左右，多发生于中老年。它具有疾病迁延难愈且不易根除等特点，严重损害患者生活品质并极大增加中风发生的概率[4]。因而，PCIV的及早发现、早预防显得至关重要。在治疗上，西医大多以扩张血管、抗血小板聚集、调控血压血脂、改善循环等为主，对患者来说，短期疗效尚可，能够缓解眩晕症状，但是仍然存在复发率较高，不良反应较多，患者依从性较差的不足[5-6]。中医针灸作为一种被广泛认可的安全无副作用治疗手段，可以有效地改善患者脑血液循环系统从而改善眩晕病症[7-9]。目前，中医针刺治疗后循环缺血性眩晕已被国内外医生广泛应用，疗效显著，但中医针刺疗法仍有进一步探索和发展的空间。

王震主任现任安徽中医药大学第二附属医院脑病六科主任，全国名老中医药专家学术经验继承人，安徽省名中医，中国民族医药学会科普分会常务理事，安徽省卫健委健康素养巡讲专家，安徽省中医药学会脑病专业委员会常务委员，第五批全国优秀中医临床人才之一，先后参加了多项国家、省、院科研课题，在临床针刺治疗中强调形神一体，对针灸临床常见病，多发病具有丰富临床经验。现将王震主任临床诊治后循环缺血性眩晕的临床经验、病案进行总结如下。

西医发病机制

西医认为后循环系统包括椎基底动脉系统和大脑后动脉，主要参与大脑后1/3、脑干、小脑的供血。人的躯体平衡主要是由小脑控制，并通过依靠前庭器官感知平衡变化的信息，前庭神经需要依靠椎-基底动脉系统供血系统，因椎动脉及基底动脉生理形态结构迂回、狭小、动脉硬化、动脉阻塞、穿小支动脉病变等[10]原因很容易易导致其发生狭窄、闭塞，而使后循环系统缺血[11]，进而引起前庭神经核缺血，最终诱发患者出现眩晕的临床症状。

中医病因病机

PCIV属中医学“眩晕”“眩冒”范畴，中医学对于眩晕相关病因病机有很多论述。《内经》中对眩晕累及五脏六腑、病性所属水平均记叙，如《素问至真要大论篇》提出：“诸风掉眩，皆属于肝”，着重指出了眩晕和肝有着十分密切的关系。《灵枢口问》说：“上气不足……目为之眩”，提出了虚证易致眩的特点；张仲景从六经治眩，第一次提出“痰浊”为致眩因素，为后代中医学者广泛运用；朱丹溪从痰火立论，提出痰在上，火在下，火性炎上而动痰，因而致眩，并向后世提出“无痰不作眩”的治疗思想。“火热派”的代表人物刘完素在眩晕病的认识方面，倡导从风火的角度认识疾病，提出了风火致眩的理论。明代杨仁斋所著的《直指方》中有“瘀滞不行，皆能眩晕”的相关论述，认为久病以及多因素夹杂致血瘀不行，闭阻清窍，发为眩晕，指出瘀血阻络是导致眩晕的重要因素。

王震主任认为后循环缺血性眩晕虽然中医分型有很多，但不外乎虚实两大类，从现代医学的角度分析，本病病位在脑，与颈部供血相关，因供血不足可致眩，而虚实之间往往相互转化，因虚致实，久病亦可因实耗气伤血，从而导致虚证。总而言之，该病核心病机为本虚标实，治宜辨证分析，补虚泻实，应首先施针刺手法改善局部血流状况，其次责以本虚，该病多以气血不足，肝肾亏虚为主，王师认为脾虚运化失司导致气血失充，则清窍失养；肝肾亏损，阴精不足，阴虚无以制阳，虚阳上越，同样容易发为眩晕。

针刺治疗方法

1 醒脑通窍针刺针法

王震主任认为脑部血液循环障碍为引起后循环缺血性眩晕的重要因素之一，因此，在对后循环缺血性眩晕病人进行临床治疗时，应该将改善病人脑部血液循环作为基本的治疗标准。针刺法的选穴是印堂、百会、四神聪及双侧天柱、三阴交、内关。印堂位于两目之间，针刺印堂可醒脑止晕、定志安神、调和阴阳；百会为“诸阳之会”，针刺百会可升举阳气，以帅血上荣，以达到醒脑开窍的作用；四神聪居头顶，是经外奇穴，具有健脑安神、止痛止晕之功，《针灸集成》中记载其有“主头风目眩，风痛狂乱”之功，内关为手厥阴心包经腧穴，针刺内关有宁心安神、理气止痛之功；天柱穴归属足太阳膀胱经，《素问·太阴阳明论篇》说：“伤于风者，上先受之”，风寒入太阳经易寒化，故针刺天柱能达到疏风止眩的作用，能有效地减轻病人头目晕眩等症状；三阴交穴是脾、肝、肾三经之交会穴，具有健脾、疏肝、补肾的作用，针刺三阴交既能补脾养血，又能滋阴柔肝，补肾固精，王震主任强调头部位于高巅之上，治眩当以驱风活血为主，数穴同用可达到改善脑部血液循环、醒脑通窍定晕止眩的目的。

2 枕部排刺针法

王震主任认为PCIV病位在脑，头部在上，属诸阳经交汇之处，故眩晕的治疗要以选择阳经上的属穴为主，尤以交会穴为甚，为达到刺激病位的目的，故选枕部排刺法。后枕部不仅有脑部血管通过，也是阳经巡行之处，足太阳膀胱经、足少阳胆经穴位和督脉都是在颅后循行入络，进入大脑，因此选择这三条经脉是非常必要的。完骨穴是足太阳膀胱经和足少阳胆经的交会穴，针刺完骨穴能宁神开窍，祛风泄热；风池穴，风府穴是足少阳及督脉，阳维脉交会穴，阳维脉属“奇经八脉”之一，具有维系人身阳经、灌输阳气的功能。阳维脉通过联络各阳经，与阴维脉共同起到溢蓄气血的作用。诸穴配伍，本意是清头目，疏风通络，健脑安神。同时王师认为足太阳膀胱经、足少阳胆经穴位和督脉巡行部位恰好与颅内五支血管向颅后部体表投影有重合之处，通过枕部排刺，能够刺激相关穴位，同时可以有效的改善脑部血管血流状况，增强脑细胞活性，进而改善后循环缺血缺氧状态，通过促进有效的侧支循环，以达到促进脑神经及受损脑组织恢复的作用，从而对眩晕症状进行了有效的治疗。

3 引气归元针法

王震主任认为眩晕主要与肝脾肾相关，肝属木，肾属水，水生木，故肾为肝之母，肝阴不足，应当从肾论治，以肾阴滋养肝阴；脾肾是先后天的基础，眩晕诸虚症应以健补脾肾为要。太溪穴是肾经原穴，具有强肾补虚的作用，对于本虚标实型的疾病尤为适用，太溪合足三里为脾肾同调、气血俱补之剂；太冲穴为肝经原穴，与太溪穴合用，意在金水相生，肝肾同补。王震主任引气归元针法主要是通过刺激腹部腧穴以后天滋养先天，通过针刺将气调至气根，从而达到调理先天与后天的目的。引气归元针的穴位组方主要包括：关元，气海，中脘，天枢，气穴。以上穴位组方是王师根据眩晕本虚标实的病性特征所选取的腹部腧穴，腹部有脾经、胃经、肾经及任脉通过，脾肾为先后天之本，脾胃互为表里，且经行之处覆盖了腹部许多重要的脏器，故选取腹部穴位能达到调节脏腑气血、培元固本的作用。关元是肝、脾、肾三条经脉汇聚于任脉的穴位，是元气所汇聚的地方，元气主一身阴阳，是男子藏精的地方，所以针刺关元能使元气化生有源，具有固本培肾的作用。气海是“肓之原”，先天元气在此聚合，针刺此穴具有生发一身之气的作用，气海与关元配伍，能补肾固本，调和阴阳。中脘是胃募穴和腑会穴的总称，针刺能调节脾胃气机，与关元、气海相配合，能补下焦以化生精血，从而达到调节先天与后天，以后天养先天的目的。天枢是大肠之募穴，位于人体正中，为天之枢纽，故名“天枢”，该穴位具有很好的补虚作用，能够配合中脘共同起到调补后天的作用，上述穴位配伍的本意是通过调补脾肾、后天滋养先天，所以是“引气归元”。气穴是引气归元针法一个特殊穴位，该穴属足少阴肾经穴，王师认为该穴位能凝神聚气，是肾气归聚的地方，针刺此处具有益冲任、调二阴的功效。上述穴位相配合，可以达到调理气血，输布全身的作用。

病案分析

丁某，男，76岁，首次就诊时间：2022年10月19日。主诉：头晕伴乏力5月余，加重1周。现病史：病人于五个月前在没有明显诱因的情况下发生眩晕，自述常感到无力，走路有种踩棉花的感觉，少气懒言，夜睡欠安稳，无恶心呕吐、视物旋转，二便调。经外院经颅多普勒彩超显示为后循环缺血，为了寻求进一步中医针灸治疗，便来我院求治。既往史：过去有“高血压”和“腔隙性脑梗死”的病史。过敏史：无药物、食物过敏史。家族史：无家族遗传病史。刻下症：患者神清，精神一般，常感眩晕、周身乏力，二便调。查体：四肢肌力、肌张力、眼球运动正常，眼震（+），双侧指鼻试验均无法进行，闭目难立征象（+），舌暗红苔少，脉弦涩。辅助检查：暂缺。中医诊断：①眩晕； ②气虚血瘀证。西医诊断：①后循环缺血；②腔隙性脑梗死；③高血压。治则治法：补气行穴，醒脑通窍 处方：醒脑通窍针（百会、四神聪、印堂、双侧内关、天柱、三阴交）+枕部排刺（双侧完骨、风池、风府）+引气归元针（中脘、气海、关元、天枢、气穴）+太溪、太冲、足三里。操作：患者取坐位，酒精棉球消毒，先行枕部排刺，嘱患者闭眼，大幅度捻转行针，待局部重胀后取出，后针头部穴位，常规针刺得气后瞩患者平躺放松，常规体针针刺，足三里得气后施以捻转补法，最后针腹部穴位，行捻转补法，留针30 min，腹部配以TDP灯照射。

2022年10 月21 日二诊。患者诉眩晕状况较前有所改善，但依然夜寐欠安，二便正常，选取原组方补加两侧安眠穴，病情继观。

2022年10 月26 日三诊。患者诉上次诊疗后，近期未有明显的眩晕症状，睡眠改善，二便调，查体：四肢肌力、肌张力、眼球运动正常，眼震（±），双侧指鼻试验均无法进行，闭目难立征象（-）。嘱患者调畅情志，如有不适及时就诊。

按：该患者为老年男性，以反复头晕伴乏力为主，当属祖国医学“眩晕”范畴，该病人年迈体虚，脏腑气血功能减退。因肝肾不足、阴虚在下，无法濡养脏腑导致久病血瘀内生，上蒙清窍、清阳失宣发为眩晕。引气归元针组以调补脾肾补益气血为主，后天滋养先天，使气血足，根本上改善了“本虚”证候；二是利用枕部排刺来改善基底动脉的缺血情况，从而达到增加血液供应的作用；局部醒脑通窍针，对准头部穴位，有定晕止眩功效。

结 语

PCIV在临床上较为常见，王震主任从中医“辨证论治”的观念出发，对于后循环缺血引起的疾病转归认识较为全面，提出应当标本兼顾，从多角度进行针刺，减轻并治疗眩晕症状时还需从脾肾论治，兼顾先后天，以后天养先天并兼以调补肝阴等，故提出引气归元并配合局部醒脑通窍、枕部排刺等疗法，在临床中取得了显著的效果，并为眩晕的临床治疗提供了新的思路。