经加吻，方朝晖

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

3 新安医学教育部重点实验室，安徽中医药大学 安徽合肥 230031

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）的常见并发症之一，是指糖尿病所致的慢性肾脏病，临床诊断依赖尿白蛋白及肾小球滤过率[1]，是危害较大的微血管病变之一，其患病率随着糖尿病患病人数的增加也逐年增加，临床上主要表现为蛋白尿、水肿、高血压等[2]。由于糖尿病肾病的症状出现较为缓慢，多为隐匿性，一经出现蛋白尿时病程多达10年以上，蛋白尿出现提示肾功能已经出现不可遏制地进行性损害，患者的生活质量则受到严重的影响，甚至威胁生命安全[3]。临床上西医对于糖尿病肾病的治疗主要包括强化血糖控制，加强血压控制为基础的综合干预[4]。

中医对于糖尿病的认识最早见于《素问·奇病论篇》“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。[5]消渴即糖尿病。古籍中并无糖尿病肾病病名记载，但《外台秘要》言“渴而饮水不能多，小便数，阴萎弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也”。文中所提到“肾消”即糖尿病肾病，此外，就其浮肿、蛋白尿、少尿甚至无尿等临床表现，也可将其归于“水肿”“尿浊”“关格”等病症范畴。

病因病机

1 饮食不节，嗜食肥甘

《素问·奇病论篇》中提到：“因肥美所致，病者数食肥美，肥者内热而甘者致中满，其气上溢致消渴”，《圣济总录》曰：“消瘅者膏粱之疾也”，说明饮食不节可导致消渴及本病的发生。过食肥甘厚味，致使脾胃功能受阻，长此以往，脾不散精，升清降浊失司，导致水谷不能运化精微，反壅滞相干而生湿浊。脾之清阳不升，胃中浊阴不降，日久生瘀生热，致胃火炽盛，出现消谷、口渴多饮、多食等症状；浊瘀日久，腐秽酿毒，损伤经络脏腑引发局部红肿、尿浊等症状[6]。

2 情志失调，化火伤阴

《灵枢·五变》曰：“怒气上逆积于胸中，致气血逆流，血脉不通，化热消肤，为消瘅”；《临证指南医案》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。无论是大怒而致肝气上逆，还是情志抑郁而致肝气不舒，均使肝失疏泄，化火伤阴，而致津液不足，燥热内盛，故发消渴[7]。此外，肝木克脾土，肝失疏泄，进而损伤脾脏，脾失健运可损伤肾脏，会出现尿浊和多尿等症状。

3 房事不节，劳欲过度

《外台秘要》曰：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”《圣济总录》又曰： “消肾者……房事过度……渴饮水浆，下输膀胱，小便利多”。可见，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，水竭火益烈，火烈水益干，致肾虚肺燥胃热，出现渴欲饮水，小便频多，发为消渴肾病。

4 禀赋不足，脏腑柔弱

《素问》有言：“正气存内，邪不可干”“ 邪之所凑，其气必虚”。人之先天禀赋，受之父母，禀赋不足，素体阴虚，易患消渴。正如《灵枢·五变篇》所言：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，由此可见禀赋缺失，脏腑柔弱是诱发糖尿病肾病的主要因素。在五脏当中，肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，脾肾两脏的虚弱则会进一步导致尿浊、尿甜以及消瘦。

中医学认为，糖尿病的基本病机为阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标。《外台秘要》针对该疾病曾有描述：“消渴久病或出现痈疽或可称为水病”，糖尿病肾病是糖尿病慢性并发症，因此其与糖尿病病机具有高度相似性，皆以本虚标实以及虚实夹杂为主要特点。气阴两虚是的糖尿病肾病基本病机，病变早期阴虚为本，日久耗气，致气阴两虚、肝肾阴虚，病变后期阴损及阳，会出现脾肾阳虚、阴阳俱虚[8]。随着疾病的进展，也会出现湿浊、痰浊和气滞等标实之证。

临证经验

1 治则治法

1.1 益气养阴以治本 《丹溪心法·消渴》言：“……三焦脏腑皆囿于天一真水之中，《素问》以水本在肾，末在肺者此也，真水不竭，安有所谓渴哉。”朱丹溪在“阳常有余，阴常不足”思想指导下，提出以养阴为主治疗消渴；《证治要诀》曰“三消得之气之实。血之虚也。久久不治。气尽虚则无能为力矣。”消渴久治不愈，则气阴俱虚。故治疗之法，当逐本溯源，益气养阴[9]。

1.2 祛瘀通络以治标 消渴病肾病为消渴病的并发症，常因消渴日久不愈引起瘀血内阻，深入于络，属于中医络病学范围[10]。方教授认为，痰湿、痰浊均可致瘀，痰湿瘀常互结成病，或痰湿互结，或痰瘀互结，故应通络之法以治其标，通络之法中又以化瘀通络最常用，化瘀通络应贯穿治疗的始终。诚如《调经论》所言：“病在脉，调之血，病在血，调之络。”祛瘀通络治法也验证了古代医家“久病必瘀”“久病入络”的治疗理念。临证时，仔细分辨致瘀成因（痰、湿、浊）分证论治。

2 分期论治

中医辨证强调，方以证立，方随证转。方教授认为消渴病肾病早期气阴两虚重而瘀血轻，以益气养阴为主、祛瘀为辅；中期阴虚和血瘀并重，故养阴通络、兼益气；后期阴阳两虚兼有瘀血，此时 阴虚弱而瘀血重，所以应益阴助阳，祛瘀通络。

2.1 早期为气阴两虚夹瘀证 糖尿病肾病是糖尿病的并发症，其早期病机为气阴两虚，瘀血内生。症见口干，多食，手足心热，上半身燥热，神疲乏力，心烦气短，口渴喜凉饮但漱口不欲咽，自汗，大便干或稀，舌红或暗，苔少，脉细数。治宜益气养阴为主，和血为辅，药用黄芪、太子参、生地、黄精、天花粉、麦冬、牡丹皮、丹参、益母草等。糖尿病肾病早期病机仍延续糖尿病的病机，为阴虚燥热，然燥热本就伤津耗气，日久易生瘀，为防瘀血之象加重，所以在使用益气养阴药物的同时少佐活血之品，预防血脉受损。

2.2 中期为肝肾阴虚夹瘀证 糖尿病肾病早期气阴两虚发展而致气阴两伤，肝肾阴虚，瘀血症状加重。证见咽干口燥，多饮，体重减轻，五心烦热，神疲乏力，腰膝酸软，下肢浮肿，夜尿增多且有泡沫，大便干结，舌红苔有瘀斑，脉弦细。治以滋补肝肾，益气活血，药用黄芪、太子参、石斛、山萸肉、山药、牡丹皮、泽泻、知母、黄柏、黄精、川牛膝、红花、百合、熟地黄等。糖尿病上中二焦多燥热，下焦肝肾多阴虚，随着病情的发展，阴虚症状加重，发展为肝肾阴虚，燥热日久致脉道枯涩，血行不畅。考虑到阴虚与血瘀的进展，应治以滋补肝肾之阴、益气以活血通络。

2.3 后期为阴阳两虚兼瘀证 阴阳互根互用，阴损及阳，糖尿病肾病日久不愈，肝肾阴虚而损阳致阴阳两虚，瘀血阻络证。证见面色黧黑，腰膝酸软，大便时溏时泻，小便频数，浑浊多泡沫，舌暗淡，脉细弱无力。治以益阴温阳，活血通络，药用熟地、附子、牡丹皮、泽泻、金樱子、桑螵蛸、水蛭、豨莶草、川牛膝等。糖尿病肾病后期阴阳两虚，应阴阳同补，但不能因患者大虚之象而忘记祛瘀通络。

3 组方特点

方教授根据多年临床经验总结出具有益气养阴，祛瘀通络的自拟方，其药物组成：黄芪30g，太子参15g，生地20g，石斛15g，黄精20g，川牛膝15g，牡丹皮12g，水蛭6g，豨莶草12，泽泻10g。方中黄芪乃“补气之长”，为补脾气之要药；太子参助黄芪健脾益气以固本；石斛，黄精均归肾经，且具有补气养阴益肾之效，四药合用，先后天并调。久病必瘀，方中川牛膝活血祛瘀之效较强，且具有补肝肾，强筋骨的功用；泽泻具有化浊之功，且善利小便；瘀久化热，牡丹皮既可凉血又可祛瘀；久瘀入络，豨莶草归肝肾经，具有通经络，利关节之功。一般草木、金石之品难以搜逐，故佐以水蛭等虫类药。然而虫类药多温燥，使用时应配伍滋阴养血之品，故使用生地补血滋阴[11]。诸药合用，通补兼施，共奏益气养阴，祛瘀通络之功。

现代药理研究表明，黄芪降低了细胞内的H2O2浓度，缓解了胰岛素抵抗，可以干预2型糖尿病[12]；太子参可发挥胰岛素增敏作用，对血糖调控有一定作用[13]；生地黄有对胰岛素抵抗和治疗以及预防糖尿病及其并发症的作用[14]；石斛是传统中医治疗消渴证的要药，且现在药理学也表明金钗石斛对糖尿病大鼠的肾脏具有突出保护作用[15]；黄精可改善小鼠糖脂代谢紊乱和胰岛素受，从而对糖尿病的发生发展发挥防治作用[16]；川牛膝具有调节血液黏稠度和改善微循环等作用，对于糖尿病肾病夹瘀血的患者疗效显著[17]；牡丹皮中的丹皮酚具有显著的糖尿病治疗作用，可明显降低胰岛素抵抗症状、增加葡萄糖耐受量[18]；水蛭作为破血逐瘀的代表性中药，具有显著的抗血栓作用[19]；豨莶草的水、醇提物均对链脲佐菌素引起的动物高血糖有治疗作用[20]；利尿是泽泻的主要作用，同时还具有抗肾炎、降血糖等作用[21]。

病案举隅

张某，男，55岁，2021年5月20日初诊。主诉：发现血糖升高15年，近2月小便泡沫加重。患者于15年前无明显诱因出现口渴，多尿和体重减轻，就诊于当地医院，查空腹血糖：17.5mmol/L，确诊为2型糖尿病，口服降糖药物（不详）治疗。2019年又于当地医院进行一次住院调整，降糖方案调整为二甲双胍、西格列汀和阿卡波糖口服联合甘精胰岛素晚16IU控制血糖。出院至今血糖控制不理想，且近2月小便泡沫加重，患者为寻求中医治疗，遂来就诊。刻下：咽干口燥，倦怠乏力，口渴而饮水不多，口发甜，五心烦热，心悸失眠，耳鸣，腰部酸疼，夜间痛甚，四肢麻木，偶有头晕、头疼，双目干涩，手足偶有针刺感拌抽筋，纳食可，小便色黄有泡沫，夜尿2～3 次，大便每日一行，质偏干，舌红苔有瘀斑，脉弦细。辅助检查：近期空腹血糖：4～8 mmol/L；餐后2h血糖：7～12mmoL/L；2021年4月30日查尿微量白蛋白201.3mmol/L；血肌酐：126μmoI/L；尿素氮7.74mmol/L。西医诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病III期；中医诊断：消渴肾病（肝肾阴虚夹瘀证）。治法：滋补肝肾，益气活血。处方：炙黄芪30g，太子参15g，石斛15g，盐知母10g，盐黄柏10g，山萸肉12g，怀山药20g，牡丹皮12g，淡泽泻10g，黄精20g，川牛膝15g，桃仁红花各15g，水蛭6g，熟地12g。21剂，水煎服，2次/d。西医治疗继续维持此前降糖方案，积极检测血糖。

6月10 日二诊。患者自觉服药后倦怠乏力、腰部酸疼等症状缓解，五心烦热、失眠情况较之前大幅改善，仍有头晕伴有耳鸣，声大似蝉鸣，自觉头部昏沉感、耳内胀闷不适，口干，纳食可，大便调，夜尿次数为1～2次，泡沫较之前减少，手足麻木，舌淡红，苔少，脉细涩。空腹血糖 4～6mmol/L；餐后2h血糖：6～11 mmoL/L；尿微量白蛋白160.3mmoL/L；肌酐110.1μmol/L。上方去知母，黄柏加菊花10g，枸杞子10g，天麻10g，30剂，余同前。

7月10 日三诊。患者诉倦怠乏力，五心烦热，失眠等症状消失，未见手足麻木，头昏耳鸣也有好转，夜尿1次，泡沫较少，舌淡，苔白，脉细，未诉有其他不适。空腹血糖4～5mmol/L；餐后2h血糖：6～8 mmol/L；尿微量白蛋白110mmol/L；肌酐100.1μmol/L。上方去桃仁，红花，30剂，余同前。

患者定期前来复诊，病情持续好转。

按：本案为糖尿病肾病III期，对应中医的分型为肝肾阴虚夹瘀。患者近2月蛋白尿突然加重，尿蛋白持续丢失，必定会导致肾精亏损，然肝肾精血同源，互相滋生，肾精持续虚损，肝肾之阴亦随之愈亏，继而出现阴虚火旺之证，因此患者表现咽干口燥，五心烦热，渴愈饮水而不多等症状；肾阴亏虚不能上滋于心，而致心火独亢，心肾不交，故而心悸，失眠；阴虚生内热，热扰清窍则会出现头晕、头疼，上扰心神则会出寐差，耗伤阴津则双目干涩，气血不能上荣则视物模糊，内热下入膀胱则出现小便黄赤，肠燥热结则大便干，虚火内生，肾失所养，开阖失权，则见多尿伴微量白蛋白尿。然则久病必瘀，久瘀入络，气阴两虚日久生瘀血，瘀血阻于四肢络脉则出四肢麻木，阻于腰部则酸痛且痛疼夜甚，舌有瘀点，脉涩。泻利小便而泄浊，以防熟地滋腻太过；盐知母，盐黄柏降肾中虚火；炙黄芪，太子参综上，本案患者病机为肝肾阴虚兼有瘀血阻络，治以知柏地黄丸加减合益气去瘀之品。方中熟地为首选之品，取其滋阴填精之功；山茱萸，怀山药，石斛，黄精助熟地补肾填精，滋养先天；牡丹皮制山茱萸之温涩；淡泽健脾益气以固后天之本；从而先后天并调。佐以川川牛膝，桃仁，红花等活血之品可化凝血以行瘀；水蛭通活经络，使药物直达病所。二诊时患者阴虚火旺症状大幅改善，故去盐知母，盐黄柏；而又出现出现头晕加重的症状，故加菊花、枸杞子、天麻等增加平抑肝阳，益精明目之功；三诊患者头昏耳鸣有好转，其余无明显不适，根据舌脉以及症状表现体内瘀血多以去除，故减去祛瘀较强的桃仁，红花。

方教授认为，糖尿病肾病乃本虚标实之证。本虚以气阴两虚为主，标实多为湿浊、痰浊、气滞，但瘀血则贯穿疾病的始终。气虚则血液推动无力，血行迟缓，易气滞血瘀；阴虚则生内热，耗津灼液可成瘀血；瘀血迁延不愈，由经入络。可见气阴两虚所致瘀血在糖尿病肾病发展过程中的重要性。患者体质各不相同、疾病发展的病因病机以及并发症也有所出入，因此方教授在临床上治疗糖尿病肾病始终坚持以益气养阴，祛瘀通络为治疗大法，处方思路体现了方朝晖教授谨守病机，随证加减的治疗思路。

小 结

本病分为临床期及亚临床期，临床期又分为早、中、晚三期，各期病机要点及病情严重程度不同，所以论治的要点不同[22]。方朝晖教授认为辨病要与辨证相结合。首先，应该辨病，通过现代的医学理化手段对糖尿病患者进行定期筛查，做到早发现，早诊断；对于在糖尿病的基础上出现大量蛋白尿的患者，应该与其他肾性疾病相鉴别，做到明确诊断；其次，应当辨证，根据患者的症状以及相应的现代医学检查结果，明确疾病的分期。最后，再根据实际情况选择对病论治还是对证论治。在辨清疾病、分清病期并据此有了初步的诊疗思路之后，应该将关注点集中在症状之上。方教授在多年的临床实践中发现，益气养阴，祛瘀通络可作为该病的治疗的原则，在根据患者的症状表现进行随证加减，尽收其效。