朱乐，张亚茹，袁苏云，王理槐，张红

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

根据 Globocan 2020所公布的数据统计，全球范围内新增的癌症患者约为 1929万，死亡病例约996万。其中，肺癌的新发病例约有220万例（约占11.4%），死亡人数约 179 万（约占 18.0%），当之无愧是世界头号“肿瘤杀手”[1]。而中国作为世界人口第一大国，毫无争议地成为了世界癌症发病和死亡排名第一位的大国。2022年全国癌症报告显示：肺癌在我国的发病率和病死率均处在首位[2]，平均每年的肺癌新发患者高达82.8万，占到了全国新发癌症总人数的20%以上，而肺癌患者的总体5年生存率仅为19.7%[3-4]。早发现、早诊断、早治疗是目前医疗技术水平下，提高肺癌患者生存率，降低病死率的唯一途径。但作为慢性疾病，肺癌往往起病隐匿，早期难以察觉，因此大部分的肺癌患者在确诊后就已处于晚期，丧失了手术的治疗先机，与此同时，在临床治疗过程中，众多患者也因难以忍受不良反应以致无法或者拒绝继续治疗。中医中药运用辨证论治法则，能够使患者在长期生存上获益[5]，《医林改错》自刊本以来，争议颇多，业界人士对其褒贬不一，但客观而言，其中所包涵的学术思想具有极高的学术价值，为后世医家临床诊治疾患拓宽了新视野。本文基于其重视辨脏腑、辨气血及以血瘀辨证的特点浅议《医林改错》学术思想在肺癌诊疗中的应用。

肺癌的中医病因病机

因古代医家对疾病的命名多以主症或体征为主，故中医古籍中并无“肺癌”这一病名的记述，但有不少与肺癌相似症状的疾病记载，如《圣济总录》中有“治肺积息贲气胀满，咳嗽涕唾脓血”，其描述的临床症状体征与肺癌类似。诸如此类，可将肺癌归属在古代医书中的咳嗽、咯血、胸痛、息贲、肺积、虚劳等范畴。对于肺癌的病因病机，众说纷纭，目前还尚未达成统一的共识，然其形成终归紧紧围绕虚、痰、瘀、毒等病理产物，是这些因素相互夹杂、交融的一个漫长的动态演变过程[6]。即在人体脏腑正气亏损、阴阳失调的基础之上，或外受六淫邪毒侵袭；或内伤于七情；又或饮食恣肆，嗜好烟酒，致使肺的宣发肃降失司，津液输布异常，内结为痰湿，痰凝一阻则气血瘀滞，长此痰瘀交阻，相互博结，终成癌毒[6-7]。

《医林改错》学术思想对肺癌诊疗的意义

1 诊病当先明脏腑

王清任，出生于乾隆三十三年，卒于道光十一年，他所处的乾嘉期间考据学大盛，本着慎重求证的治学态度，清代学者对于传统文化典籍进行了大范围清理总结，医学领域自然也不例外，如《医宗金鉴》对于《伤寒》《金匮》的订正。在此风气之下，王清任敢于疑古，追本溯源，深入研究考据了大量的医学古籍，发现先人典籍关于脏腑的记载存在不少自相矛盾之处。王清任认为了解脏腑为诊治疾病的根本，根本一错则万虑皆失，故诊病应该先明脏腑。为了解脏腑的确切形态及部位，他不仅向施刑者求教，对动物进行解剖实验，更敢冒天下之大不韪，在坟地与刑场进行实地观察，从乾隆五十二年至道光九年，孜孜以求访验脏腑四十二载，并于道光十年著成《医林改错》，为中医从以阴阳五行为纲领、五脏为中心的功能身体观[8]到通过实体解剖途径认识人体的开创作出了里程碑式贡献。

关于肺的论述中，他在《医林改错脏腑改错记叙》中提及“肺下无透窍”与“肺中有二十四孔”的矛盾之处，其中“肺下无透窍”的说法在其出处《医贯》中指的是肺除气管外再无其余孔窍与外界相通，这与客观实际是一致的，当是王清任存在理解错误。但他观察到人的肺为两叶，改正了前人“肺有六叶两耳二十四管”的说法，发现了肺的肋面、肺小舌、肺泡液等结构的存在，并且在书中提出肺管下分两杈，两杈入肺叶，又分中杈，中杈下分小杈，小杈上长小枝的树状结构，意识到了肺管及其逐级分支，对应了现代解剖学中气管、左右主支气管以及支气管的各级分级。

为了解膈膜的形态位置，王清任三赴法场探究膈膜无果，最终在恒敬公讲解下得以明确。《亲见改正脏腑图》中描述了人的体腔由隔膜分为上下两界，上面为心肺和左右气门，其余脏器皆处于膈膜以下，并在书中将膈膜以上称为“血府”。受限于时代和技术，王清任并未能真正地进行过正规的人体解剖，他的观察仅仅局限于死尸的脏腑，其中关于“隔膜以上满腔皆血，故名曰血府”的说法，是王清任错将人死后胸腔积血认为是生理现象，但他将人体在外分头面四肢、周身血管，在内由膈膜分上与下两段，并立血府逐瘀汤专治胸中血府血瘀之症。这与现代解剖学将膈膜作为分界线分为胸腔、腹腔的理论是相符的。心、肺属于人体循环系统，参与“肺循环”，其中肺部是进行血液与气体的交换的场所。心主血脉，肺朝百脉，一旦瘀血阻滞，心无法正常行血，肺行气功能受影响，以致气血的循环交换出现障碍。

血府逐瘀汤中以活血化瘀之品搭配行气宽胸之药来治疗胸中血瘀，在基于肺的解剖生理注意宣畅气机的同时，又配以引经药物载药上行，助化瘀药直达病所，达到精准治疗的目的。这种根据疾病部位来选择治疗原则，充分利用不同药物升、降、浮、沉的特性，借助于引经药的趋向性，将活血化瘀药的药力分达于各部位，来消除不同部位的瘀血，从而达到因势攻邪的目的[9]。将活血化瘀药与具有病位靶向作用的药物结合应用，对于指导肺癌的中医靶向治疗有着及其重要的指导意义。

2 外感内伤伤人何物

在临床诊疗过程中，王清任十分重视气血，《医林改错·气血合脉说》中有言：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物……所伤者无非气血。”他认为疾病之初，先受邪的是气血，所以治疗也当从气血入手。气血理论作为构建中医理论体系的基础概念之一，历朝历代的医家皆有阐述，最早可追溯至先秦时期。《黄帝内经》的《素问·调经论篇》中就有“人之所有者，血与气耳”的记载，说明古人很早就已经认识到气血对于构建机体和支撑生命正常运转的重要性。气与血，一属阳一属阴，一动一静，气为血之帅，能生血、行血、摄血；血为气之母，可化气、载气，二者密不可分，共生共荣。

肺主气司呼吸，通过肺的吸清呼浊，吐故纳新，与外界进行气体交换。《素问·六节藏象论篇》中说：“肺者，气之本”。由肺吸纳入体的自然界清气与由脾胃运化生成的水谷精微物质相互结合生成宗气，积聚在胸中“气海”处，一方面上出息道推动呼吸，影响人的呼吸、语言、声音；另一方面通过贯注心脉来鼓动血液运转，影响气血的运行、心搏的强弱节律；还可以借助三焦作为通道自上而下来资补先天的元气，关系到机体一身之气的盛与衰。同时肺还能通过呼吸节律来影响气体的升降出入，从而对全身气机进行调节。肺朝百脉，主治节，疾病伤及肺气使其虚弱或者雍聚后，辅心行血的功能受到影响，导致血液的运行瘀滞不畅。反过来血液运行不利也会反过来影响肺气的宣降功能。

肺癌病位在肺，其病性整体属虚、局部属实[10]，其发病机制主要可归结为本虚标实或虚实夹杂。肺气旺盛，血行流利，二者调和则生命活动得以有序进行。一旦在人体内外各种致瘤因素的作用下，气血生成运行失司，血气不和，又与其他病理因素相合，久之阻塞肺络而成有形之块，癌肿乃生。“治病求本，本于阴阳”，从气血理论出发，肺癌的虚以气虚、血虚为主，实以气滞、瘀血为多，因此在肺癌的临证之时，首先应当在气血的基础上进行辨证施治，通过调节气与血之间的关系，使其恢复协调平衡来治疗[11]。

3 有余不足是何形状

王清任初为武庠生，后改而行医，受医武同修影响，对于瘀血多有体会；又因其解剖经历，所解剖者并非新鲜尸体，所见的尸体皆抛于荒野已久，血液自然凝结，故在他看来“诸病之因，皆由血瘀”。虽认识有失偏颇，但这一主张打破了既往只有“有形有物的积块”才是血瘀的观点，极大地拓展了血瘀的辨证范围。在关于血瘀的辨证上，他还认为“久病多瘀”“怪病多瘀”“久治无效多为血瘀”[12]，使后来人在“百病皆生于气”“百病多由痰作祟”之外又多了一种中医治疗疑难杂症的新思路。气有虚有实，邪气盛则气实，正气亏则气虚；血有亏有瘀，耗血失血则血亏，血行滞涩不畅则血瘀。气行则血行，气滞阻碍血液流动出现血瘀；正气亏虚同样也会导致血瘀，因气虚则血液生成减少，血液运行的推动也乏力，使得血液流动变缓从而致瘀。而血瘀一成则气不走，二者互为因果，相互致病。此便是王清任的“瘀血理论”。

现代研究表明，恶性肿瘤患者常因肿瘤释放促凝物质、破坏血管内皮细胞、促进血小板聚集以及改变凝血机制导致体内血液呈现一种以血浆D-二聚体和纤维蛋白原等升高为主要表现的血液高凝状态[13-16]。在这种高凝状态下癌症患者容易出现静脉血栓栓塞症和弥散性血管内凝血[17]。其中静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓的形成和肺血栓栓塞症，是仅次于癌症本身，导致癌症患者死亡的第二大原因[18]。且相比于其他癌种，静脉血栓栓塞症在肺癌的发病率更高[19]，因此血液高凝状态严重威胁到肺癌患者生命。

肺癌血液高凝状态主要体现为血液黏稠度的增高、局部微循环障碍和血液流变学的异常[20]，是指血液运行不畅或者瘀滞不通的病理状态[21]，常会有局部刺痛、肌肤甲错、唇舌爪甲紫暗、脉象或结或涩等症状，属于中医学的“血瘀证”范畴。肺气血受损，血液流通不畅，与多重病理因素交融，久则形成癌肿，肿瘤日久，又不断耗伤人体气血，血瘀凝滞不散，如此恶性循环，故而血瘀贯穿于肺癌发病的始终，“活血化瘀”也成为肺癌的主要治则。诸多药理研究也表明活血化瘀类药物除了能降低血液黏稠度和改善局部微循环，还在增强机体免疫、延缓肿瘤耐药、抑制肿瘤血管生成、加速肿瘤细胞凋亡等方面都起着积极的作用[22]。《医林改错》中，共涵盖了50余种血瘀证，25首化瘀方中包含了通窍活血、攻下逐瘀、理气活血、益气活血、温阳活血、滋阴化瘀、解毒活血、通痹逐瘀等多种活血化瘀治法，可作为肺癌血瘀证临床诊疗重要的参考书籍。

小 结

无论是在西方发达国家还是中国，肺癌的发病率和病死率均处于恶性肿瘤的前列，防控形势严峻。王清任有胆有识，勇于疑古，所著《医林改错》一书在冲破权威禁锢的同时，不忘倡导后来人积极革新补缺，称得上是一本开创性著作。书中以解剖生理的创新性认知作为基础，结合临床实践，依据病患的症状体征，按上中下三部位进行定位诊疗；同时王清任在学习前人气血理论的基础上，认为无论是外感还是内伤，皆存在气血受损，治病的关键还当回归气血。行医处方以气血为纲，详述血瘀证，不仅充实完善了中医的血瘀学说和活血化瘀的治法，更提供了许多值得信赖、疗效甚佳的方药，自成一派。王清任《医林改错》的学术思想在肺癌领域的诊疗大有可为，值得我们深入研习推敲。