王真 陈立伟

据统计,食管癌的发病人数居世界恶性肿瘤第7位,死亡人数居第6位[1]。我国是食管癌的高发地区,新增病例和死亡病例均占世界范围的50%以上[2]。病理类型主要分为鳞状细胞癌(ESCC)和腺癌(EAC),我国以ESCC居多,这可能与我国高发地区的饮食结构和习惯有关[3]。对于早期发现的患者,应首选手术切除,但我国食管癌早期筛查率低,大多数患者就诊时已经处于晚期,失去了手术的指征。晚期食管化疗多是首选方案,包括5-氟尿嘧啶(5-Fu)、紫杉醇、多西他赛及顺铂或奥沙利铂为主,或者采用联合用药,但食管癌对化疗的敏感性不高,所以患者较早出现复发或转移[4]。免疫检查点抑制剂(ICIs)治疗晚期食管癌其安全性和有效性得到了验证,临床也多联合其他抗肿瘤手段治疗晚期食管癌,很多药物在国家药品监督管理局(NMPA)获批了食管癌一线治疗适应症。

1 ICIs治疗晚期食管癌

ICIs是靶向程序性细胞死亡蛋白-1(PD-1)/程序性死亡配体-1(PD-L1)和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)的单克隆抗体[5]。CTLA-4和PD-1的受体主要在T细胞上表达,而PD-L1在包括肿瘤细胞在内的许多细胞亚型中均有表达。T细胞在针对癌症的免疫防御机制中发挥重要作用。PD-1/PD-L1抑制剂主要通过阻断PD-1与其配体PD-L1的结合,使得被抑制的T细胞得以重新激活,局部肿瘤特异性免疫反应增强,从而达到长期控制肿瘤发展的目的[6]。

1.1 PD-1/PD-L1抑制剂

1.1.1 一线治疗:NCT02971956是一项研究帕博利珠单抗(pembrolizumab)单药治疗晚期、化疗难治性EC的Ⅱ期临床试验,结果显示,总体缓解率(ORR)为8%(4/49),中位总生存期(OS)为5.8个月;研究得出,pembrolizumab单药治疗晚期EC有一定的疗效但有限,可能会对早期EC患者表现更大的潜在疗效[7]。目前,笔者发现针对PD-1/PD-L1抑制剂单药一线治疗晚期ESCC的研究很少,其有效性和安全性尚缺乏可靠的证据及有效的试验数据,需要进一步验证。

1.1.2 二线治疗:KEYNOTE-181研究结果显示,在ESCC患者中,与化疗组相比,pembrolizumab组的OS明显延长(8.2 vs.7.1个月),并且研究发现,在PD-L1阳性表达分数(CPS)≥10的患者中,ESCC观察到的获益最大;同时,与化疗相比,pembrolizumab组治疗相关不良事件(TRAE)发生率更低(18.2%vs.40.9%)[8]。因此,研究得出,pembrolizumab组患者对比化疗组有更高的生存获益及更低的不良反应发生率。根据这些结果,美国食品和药品管理局(FDA)批准了pembrolizumab用于PD-L1 CPS≥10的转移性或局部晚期ESCC患者的二线治疗[9]。

ORIENT-2比较信迪利单抗(Sintilimab)与化疗(紫杉醇/伊立替康)作为晚期或转移性ESCC二线治疗的疗效和安全性,结果显示,与化疗相比,sintilimab可显著延长患者的中位OS(7.2 vs.6.2个月),同时,sintilimab组的TRAE发生率较化疗组更低(20.2% vs.39.1%);表明对于中国晚期或转移性ESCC患者而言,与二线化疗方案相比,sintilimab单药治疗可显著延长患者的生存期且具有良好的安全性[10]。

ESCORT是一项在中国43家医院进行的随机、开放标签、Ⅲ期临床试验,纳入标准是既往接受一线化疗失败的晚期或转移性ESCC,旨在评估卡瑞利珠单抗(camrelizumab)对比化疗(多西他赛/伊立替康)在晚期或转移性ESCC的有效性及安全性,试验数据显示,与化疗相比,使用camrelizumab组患者的中位OS显著延长(8.3 vs.6.2个月),死亡风险降低了近30%,其中在PD-L1基线水平≥1的患者中,中位OS为9.2 vs.6.3个月,这表明无论PD-L1表达如何,Camrelizumab相比化疗都为患者带来显著的生存获益;同时,Camrelizumab组TRAE发生率更低,具有可控的安全性[11]。2020年6月19日,NMPA批准卡瑞丽珠单抗晚期食管癌二线治疗适应症。

RATIONALE-302针对的是一线治疗后进展的晚期或转移性ESCC患者,目的是评估替雷利珠单抗(tislelizumab)与化疗相比对晚期或转移性ESCC患者二线治疗的有效性及安全性;研究得出,与对照组相比,tislelizumab组有更长的中位OS(8.6 vs.6.3个月),死亡风险降低了30%。同时,PD-L1 TAP≥10%患者使用tislelizumab也表现出统计学上显著生存获益(中位OS为10.3 vs.6.8个月),但研究者分析,PD-L1表达如何对治疗效果并没有显著影响;总体而言,tislelizumab的安全性也优于化疗组(TRAE为73.3%vs.93.8%)[12]。2022年4月13日NMPA批准了替雷利珠单抗晚期ESCC的二线治疗适应症。

ATTRACTION-3旨在对比纳武利尤单抗(nivolumab)与化疗(多西他赛/紫杉醇)对既往化疗难治或不耐受的晚期ESCC患者的有效性和安全性;结果显示,nivolumab组比化疗组的中位OS明显延长(10.9 vs.8.4个月),死亡风险降低了23%,且与化疗相比,nivolumab组出现的TRAE更低(18% vs.63%);表明nivolumab与既往的化疗相比对晚期ESCC可能代表一种新的二线治疗方案[13]。

1.1.3 三线治疗:KEYNOTE-028是一项全球、多中心、多队列的ⅠB期临床研究,目的是评估pembrolizumab对前期已接受过治疗且PD-L1表达阳性的晚期EC患者的有效性及安全性,试验共纳入23例患者;结果显示,所有患者总体反应率(ORR)为30%,中位缓解持续时间(DoR)为15个月,中位无进展生存时间(PFS)为1.8个月,这项研究表明,pembrolizumab三线治疗晚期EC具有良好的抗肿瘤活性及可控的毒性[14]。KEYNOTE-180试验继续评估pembrolizumab在经过2线或3线全身治疗后进展或转移的晚期EC中的疗效及安全性;研究的主要终点是ORR;结果显示,所有患者的ORR为9.9%,其中ESCC患者为14.3%;中位OS为5.8个月,中位PFS为2.0个月;该项研究表明,pembrolizumab为接受过多种治疗方案的晚期或转移性EC患者提供了持久的抗肿瘤活性和可控的安全性,可以考虑作为ESCC的三线治疗方案[15]。

ATTRACTION-01是一项在日本开展的单臂、多中心的Ⅱ期研究,纳入标准是对化疗耐药或不耐受的晚期难治性EC患者,目的是评估nivolumab对这部分患者的疗效,共64例患者接受评估;结果显示,64例患者中11例(17%)有集中评估的客观反应,27例(42%)患者疾病得到控制,中位OS为10.8个月,表明nivolumab具有良好的抗肿瘤活性;该研究得出,nivolumab对日本晚期EC患者可作为潜在的治疗药物[15,16]。

1.2 CTLA-4抑制剂 CTLA-4属于免疫球蛋白超家族的一员。它与T细胞表面共刺激蛋白CD28相似,CD28可参与T细胞的活化、增殖和迁移,而CTLA-4主要起到免疫抑制作用[17]。CTLA-4可与CD28竞争结合抗原呈递细胞表面配体CD80(B7-1)和CD86(B7-2),且它的结合能力比CD28强,所以它通过与配体B7结合来降低T细胞分化,从而抑制细胞和体液免疫系统。同时,它可以增强细胞毒性T细胞的免疫抑制作用,促进肿瘤细胞的免疫逃逸和阻断免疫系统的激活。CTLA-4抑制剂可阻断CTLA-4与配体B7结合而促进T细胞活化增殖,发挥抗肿瘤作用。目前针对晚期EC的治疗,CTLA-4抑制剂多与PD-1/PD-L1抑制剂联合使用以增加疗效。

CheckMate648试验结果显示,在PD-L1阳性表达≥1%的患者中,相较于化疗,nivolumab联合伊匹木单抗(ipilimumab)显著延长了患者中位OS(13.7 vs.9.1个月),死亡风险降低36%,在总体人群中,nivolumab联合ipilimumab对比化疗中位OS延长了2个月(12.7 vs.10.7个月),死亡风险降低了22%,且安全性在可控范围内;因此,试验得出,与单纯化疗相比,双免联合方案一线治疗晚期ESCC在总生存期上有更显著的获益和可靠的安全性[18]。

RAMONA是一项在德国开展的多中心、开放标签的Ⅱ期临床试验,旨在与以往的标准化疗比较,nivolumab联合ipilimumab在晚期ESCC中的疗效与安全性,研究的主要目标是OS,次要目标是评估患者的耐受性、PFS及安全性,目前试验仍在进行中,具体结果等待公布[19]。

2 ICIs联合其他手段治疗ESCC

目前针对晚期ESCC患者,较少使用单药ICIs,多以其他抗肿瘤手段相结合,例如放疗、化疗、同步放化疗或者靶向治疗以增强抗肿瘤反应。

2.1 ICIs联合放疗 Zhang等[20]进行了一项放疗联合camrelizumab作为局部晚期ESCC一线治疗的Ib期研究,结果显示,联合治疗后患者的中位OS和PFS时间分别为16.7个月和11.7个月,并且他们观察到,与单独放疗相比,联合治疗并没有增加放疗相关毒性,且免疫治疗相关不良反应大多为1～2级。由此他们得出结论,放疗联合camrelizumab一线治疗局部晚期ESCC具有可控的毒性和显著的抗肿瘤效应。

KEYNOTE-975是一项双盲、随机对照的Ⅲ期临床试验,研究评估了根治性放化疗联合pembrolizumab与安慰剂加根治性放化疗作为局部晚期、不可切除的食管/胃食管交界癌患者的一线治疗的安全性及临床疗效。试验共纳入大约600例患者,研究主要终点是所有患者、ESCC患者且PD-L1 CPS≥10患者的OS和无事件生存期(EFS)。该试验还在进行中,其结果的公布将有助于我们评估免疫联合根治性放化疗是否可以作为不可手术的晚期ESCC患者的一线治疗方案[21]。

RATIONALE311是一项正在进行的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验,旨在比较tislelizumab联合同步放化疗(cCRT)与安慰剂联合cCRT治疗不可切除的局部晚期ESCC的疗效与安全性,该研究的主要终点是PFS,目前尚在入组中[22]。

2.2 ICIs联合化疗 KEYNOTE-590是一项随机、双盲、Ⅲ期临床试验,显示在ESCC患者中,pembrolizumab加化疗组中位OS优于对照组(6.3 vs.5.8个月),其中PD-L1 CPS≥10的患者中位OS达到了13.9个月,对照组仅为8.8个月;结论显示,pembrolizumab加化疗改善了既往未经治疗的晚期ESCC和PD-L1 CPS≥10患者的OS和PFS,且安全性可控;基于KEYNOTE-590试验结果,pembrolizumab联合化疗已成为不可切除晚期或复发性ESCC一线治疗的新选择[23]。

CheckMate648是一项全球、开放的Ⅲ期临床试验,研究的主要终点是OS和PFS,结果显示,在PD-L1阳性表达≥1%的患者中,nivolumab联合化疗的中位OS明显高于单独接受化疗的患者(15.4 vs.9.1个月),死亡风险降低了46%;同样,在总体人群中,nivolumab联合化疗也显著延长了中位OS(13.2 vs.10.7个月),且nivolumab联合化疗出现的安全性问题也在预期以内[24]。

ESCORT-1st是在我国开展的一项评估camrelizumab联合化疗(紫杉醇+顺铂)治疗晚期ESCC,研究结果得出,与安慰剂联合化疗相比,camrelizumab联合化疗显著提高了患者OS(15.3 vs.12.0个月)和PFS(6.9 vs.5.6个月);但是,与对照组相比,camrelizumab联合化疗组TRAE发生率更高[25],这种现象主要归因于camrelizumab致反应性毛细血管增生症的高发生率,大多数患者在停用camrelizumab可自行消退[26]。2021年12月10日卡瑞利珠单抗在NMPA获批晚期食管癌一线治疗适应症。

ORIENT-15是一项全球多中心、双盲、随机的Ⅲ期临床研究,旨在评估Sintilimab联合化疗(顺铂+紫杉醇/顺铂+5-氟尿嘧啶)对比单纯使用化疗一线治疗不可切除的局部晚期、复发或转移性ESCC,中期分析结果显示,与对照组相比,所有患者的中位OS为16.7 vs.12.5个月;PD-L1 CPS≥10患者的中位OS为17.2 vs.13.6个月;所有患者的中位PFS为7.2 vs.5.7个月;PD-L1 CPS≥10患者的中位PFS为8.3 vs.6.4个月;所有患者的ORR为66% vs.55%,这些结果表明,Sintilimab联合化疗可为晚期ESCC患者带来长期的总体生存获益[27]。2022年6月20日信迪利单抗治疗晚期食管癌在NMPA获批了一线适应症。

JUPITER-06是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验,旨在比较特瑞普利单抗(toripalimab)联合化疗(紫杉醇+顺铂)与安慰剂加化疗作为晚期ESCC患者一线治疗的有效性和安全性。研究显示,与对照组相比,toripalimab联合化疗使患者中位OS显著延长(17.0 vs.11.0个月),死亡风险降低42%;中位PFS为5.7 vs.5.5个月。根据研究者评估的结果,在ORR、DoR和疾病控制率(DCR)方面,toripalimab联合化疗表现也优于对照组;同时,无论PD-L1表达水平如何,toripalimab联合化疗均有效,并且安全性是可控的[28,29]。2022年5月17日特瑞普利单抗治疗晚期EC的一线适应症在NMPA获批。

RATIONALE-306是由我国徐建明教授牵头的一项随机、开放性、全球多中心的Ⅲ期临床研究,该研究评估了tislelizumab联合化疗一线治疗晚期或转移性ESCC患者的有效性和安全性;研究的主要终点是意向治疗(ITT)人群的OS。中期分析数据显示,与安慰剂联合化疗相比,tislelizumab联合化疗使患者中位OS延长了6.7个月(17.3 vs.10.6个月),PD-L1阳性评分≥10%的患者中位OS延长了6.6个月(16.6 vs.10.0个月),PD-L1<10%的患者中位OS也显著延长(16.7 vs.10.4个月),中位PFS延长了1.7个月(7.3 vs.5.6个月),ORR也得到了提高(63.5% vs.42.4%);总体而言,2组间常见的TRAE发生率相似(96.6%vs.96.3%),安全性良好[30]。

一项系统评价和Meta分析评估了PD-1抑制剂联合化疗对比单独化疗的安全性及有效性,研究纳入5项Ⅲ期随机对照试验,共有3 163名患者,研究的主要终点是患者的OS、PFS、ORR及TRAE;结果显示,与单纯化疗相比,化疗中加入PD-1抑制剂得出更显著的OS、PFS和ORR;其中,Toripalimab联合化疗取得了最佳的OS(HR:0.58,95%CI:0.43～0.78);sintilimab-化疗和 camrelizumab-化疗联合组显示最长的PFS(HR:0.56,95%CI:0.46～0.68);nivolumab联合化疗患者ORR结果最理想(RR:1.73,95%CI:1.40～2.14);在评估安全性方面,与单独化疗相比,联合治疗组的TRAE发生率也随之增高但安全性在可控范围内;与其他免疫联合化疗组相比,camrelizumab联合化疗和pembrolizumab联合化疗组>3级TRAE的发生率最低。亚组分析结果显示,PD-L1 TPS≥10%患者对比PD-L1 TPS<10%患者OS有明显优势(HR:0.57 vs 0.75),但PFS获益与PD-L1 TPS表达水平没有显著性差异[31]。

通过以上临床试验及研究结果可以初步得出,在化疗中加入ICIs药物可以提高晚期食管癌治疗的临床疗效,二者联合具有协同杀伤肿瘤细胞的作用。

2.3 ICIs联合靶向 NCT03736863是一项在我国开展的多中心、开放标签、单臂的Ⅱ期研究,旨在评估camrelizumab联合阿帕替尼作为晚期ESCC患者的二线治疗;入组条件为一线化疗后进展或不耐受化疗的不可切除的局部晚期、复发或转移性ESCC患者,研究的主要终点为ORR,共有52名患者纳入分析。结果显示,有34.6%(18/52)的患者有确定的客观反应,有23名患者(44%)发生了TRAE,但具有可控性。研究得出,camrelizumab联合阿帕替尼有良好的抗肿瘤活性及可控的安全性,可以作为晚期ESCC的潜在二线治疗方案[32]。

NCT03603756是一项研究camrelizumab联合阿帕替尼联合化疗(紫杉醇/奈达铂)一线治疗晚期ESCC的Ⅱ期试验,研究主要终点是客观反应率(ORR);30名患者接受评估,结果显示,全部人数的ORR为80.0%(24/30),中位PFS为6.85个月,DCR为96.7%(29/30);但试验过程有18名患者死亡,数据截止时的中位OS为19.43个月,24例发生远处转移性的患者中位PFS和OS分别为6.46和17.39个月;研究结论,camrelizumab联合阿帕替尼联合化疗在晚期ESCC患者一线治疗中表现出抗肿瘤活性及可控的安全性,但该实验不良反应发生率高且样本量小,结果有待进一步验证[33]。

3 ICIs相关预测生物标志物

鉴于ICIs单药在晚期ESCC的有效率较低,因此迫切需要一些预测性生物标志物来确定可能对ICIs能够产生明确反应的患者人群。目前批准在临床使用的免疫治疗生物标志物包括PD-L1、肿瘤突变负荷(TMB)、错配修复蛋白缺失突变(dMMR)和微卫星不稳定性(MSI)等[34]。

3.1 PD-L1表达 目前对于PD-L1的预测作用在ESCC中仍有争议,在KEYNOTE-181研究中,PD-L1CPS≥10的患者中,ESCC观察到的获益是最大的。而RATIONALE-302研究显示,PD-L1表达水平对ESCC患者治疗效果并没有显著的影响。所以PD-L1是否可以作为有价值的预测EC免疫治疗的生物标志物仍有待进一步研究[8,12]。

3.2 TMB TMB是测序DNA的非同义体细胞基因突变(Mb)的数量,较高的TMB肿瘤可能会产生更多的新抗原,诱导特定的T细胞反应,并进一步增强抗肿瘤免疫力。基于KEYNOTE-158Ⅱ期研究结果,TMB获FDA批准用于治疗任何不可切除或转移性TMB-H(TMB≥10 mut/MB)成人或儿童实体瘤患者[35,36]。但另有试验结果显示,化疗难治性ESCC患者接受了toripalimab,23.4%(11/47)高TMB(≥12个突变/Mb)患者在ORR或OS方面没有显著的优势[37],因此TMB在晚期ESCC患者中的预测价值存在争议。

3.3 MMR/MSI MMR的表达缺失会导致DNA复制过程中错配的积累,从而导致MSI的发生。对EC患者而言,除了MMR/MSI,其他生物标志物没有一个是高度敏感或特异性的[38]。2017年5月23日,Pembrolizumab获批治疗在先前治疗中进展的dMMR/MSI-H的晚期实体瘤患者。其他具有预测作用的生物标志物有EB病毒、DNA损伤反应(DDR)、基因表达谱(GEP/GEC)、循环肿瘤DNA(ctDNA)等,但其在晚期ESCC中的价值还有待进一步研究[39]。

综上所述,免疫疗法逐渐成为晚期食管癌患者一种新的选择,虽然ICIs单药治疗晚期ESCC疗效有限,但在与其他治疗手段结合,可作为晚期食管癌患者的一线治疗选择。