曹学民 张颖

不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)是临床常见急性冠脉综合征的类型之一,被认为是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的前驱状态,一旦病情进展至AMI,则显著增加患者的预后不良事件发生率及死亡率[1,2]。因此,及早预测UA进展至AMI的风险发生率,并及时采取对应防治措施至关重要。载脂蛋白B(Apolipoprotein B,ApoB)/载脂蛋白A1(Apolipoprotein A1,ApoA1)比值可反映机体内动脉粥样硬化和抗动脉粥样硬化之间的平衡,与冠脉粥样硬化性心血管病密切相关[3,4]。潜在转化生长因子结合蛋白-2(Latent transforming growth factor beta binding protein 2,LTBP-2)可直接参与动脉损伤过程,在冠心病发展中具有促进作用[5]。血管扩张刺激磷蛋白(vasodilator stimulating phosphoprotein,VASP)属于血小板细胞骨架蛋白,可调节血管内皮细胞活性、加快血小板聚集,参与冠脉粥样硬化形成和进展[6]。但目前关于三者在UA进展至AMI风险中的预测效能笔者所见未有报道。因此,本研究进行探讨,旨在为临床提供可靠的血清学预测因子。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年1月至2021年12月收治的UA患者80例,根据住院期间是否进展为AMI分为AMI组(26例)与UA组(54例)。患者入院后收集年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、UA病程、冠脉狭窄程度、心功能分级等临床资料,冠脉狭窄程度判定标准[8]:狭窄<50%为轻度,50%～70%为中度,71%～99%为重度,100%为闭塞;心功能分级采用Killip分级进行判定。纳入标准:均经超声、心电图、冠脉造影检查证实为UA,且UA、AMI均符合相关诊断标准[7];患者均知情,自愿签订知情同意书。排除标准:伴有心室间隔缺损、心脏瓣膜病等其他器质性心脏病者;合并感染性疾病者;存在血液系统疾病者;伴有自身免疫性疾病者;合并恶性肿瘤者;近期有严重创伤或手术史者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:患者均采取24 h心电图监测,给予硝酸酯类药物、阿司匹林、β-受体阻断剂、低分子肝素、血管紧张素转换酶抑制剂及降脂类药物对症治疗。

1.2.2 血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP水平检测方法:患者入院次日清晨采集空腹静脉血5 ml,室温下静置30 min,离心处理,离心速率:3 000 r/min,离心半径:10 cm,离心时间:15 min,取上清液,备用。化学发光免疫法检测血清ApoB、ApoA1水平,仪器为罗氏公司的UniCei DxI 800型全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂盒,计算ApoB/ApoA1比值;酶联免疫吸附法检测血清LTBP-2、VASP水平,仪器为美国BioTek公司的全自动酶联免疫分析仪及配套试剂盒。

1.3 观察指标 (1)2组临床资料;(2)2组血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP水平;(3)不同病情患者血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP水平;(4)血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP与冠脉狭窄程度、心功能分级相关性;(5)血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP与UA进展至AMI风险的关系;(6)血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP对UA进展至AMI的预测效能。

2 结果

2.1 2组患者临床资料 2组患者年龄、性别比、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病比例差异无统计学意义(P>0.05);UA病程、冠脉狭窄程度、心功能分级差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床资料比较

2.2 2组患者血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP水平比较 AMI组血清ApoB/ApoA1、LTBP-2水平高于UA组(P<0.05),而VASP水平低于UA组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP水平比较

2.3 不同病情患者血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP水平 不同冠脉狭窄程度、心功能分级患者血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP水平差异有统计学意义(P<0.05);重度狭窄及闭塞患者血清ApoB/ApoA1、LTBP-2水平>中度狭窄患者>轻度狭窄患者,VASP水平<中度狭窄患者<轻度狭窄患者(P<0.05);心功能Ⅳ级患者血清ApoB/ApoA1、LTBP-2水平>Ⅲ级患者>Ⅱ级患者,VASP水平<Ⅲ级患者<Ⅱ级患者(P<0.05)。见表3。

表3 不同病情患者血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP水平比较

2.4 血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP与冠脉狭窄程度、心功能分级的相关性 血清ApoB/ApoA1、LTBP-2与冠脉狭窄程度、心功能分级呈正相关(P<0.05),VASP与冠脉狭窄程度、心功能分级呈负相关(P< 0.05)。见表4。

表4 血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP与冠脉狭窄程度、心功能分级相关性

2.5 血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP与UA进展至AMI风险的关系 Logistic回归分析结果显示,校正UA病程、冠脉狭窄程度、心功能分级等其他因素后,血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP均与UA进展至AMI风险独立相关(P<0.05)。见表5。

表5 血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP与UA进展至AMI风险的关系

2.6 血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP对UA进展至AMI的预测效能 ROC曲线分析,血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP预测UA进展至AMI的AUC分别为0.769(95%CI:0.662～0.856)、0.748(95%CI:0.638～0.838)、0.844(95%CI:0.746～0.916),三者联合预测UA进展至AMI的AUC为0.951(95%CI:0.878～0.987),大于各指标单独预测。见图1。

图1 血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP对UA进展至AMI的预测效能

3 讨论

目前,血脂代谢紊乱已被证实在冠心病及急性冠脉综合征发生与进展中扮演重要角色[9]。ApoB属于低密度脂蛋白(LDL),是动脉粥样硬化过程中胆固醇的主要来源,过多的ApoB是导致动脉粥样硬化的重要诱因之一[10]。ApoA1属于高密度脂蛋白(HDL),能够促进外周细胞中多余的胆固醇逆向转运回肝脏,其含量可体现机体清除外周组织过多胆固醇的能力,被认为是HDL抗动脉粥样硬化的主要机制[11]。因此,ApoB/ApoA1比值除了能反映血脂代谢状态,还可反映机体内动脉粥样硬化情况[12]。本研究结果表明,AMI组血清ApoB/ApoA1水平高于UA组,与冠脉狭窄程度、心功能分级呈正相关。这主要是由于冠脉粥样硬化条件下,机体内ApoB含量明显增加,ApoA1含量逐渐减少,导致LDL与HDL之间的平衡遭到破坏,造成外周血中过多的胆固醇无法被有效清除,而是蓄积于循环血浆中或沉积在动脉血管壁上,从而导致动脉血管内膜损伤,形成冠脉粥样硬化,加重冠脉狭窄,降低心功能,最终致使病情加剧、恶化[13,14]。本研究显示,校正其他因素前后,ApoB/ApoA1均与UA进展至AMI风险独立相关,提示ApoB/ApoA1参与UA进展至AMI过程,可作为临床预测因子,为及早防治AMI发生提供有效信息。

LTBP-2是LTBPs/fibrilins超家族成员之一,在肺脏、肝脏、心脏中广泛分布,能够通过调控转化生长因子活性稳定细胞外基质[15]。近年来,国内外研究均发现,LTBP-2具有与原纤蛋白类似的功能,在心肌纤维化过程中发挥关键性作用[16,17]。且相关报道表明,LTBP-2可作为一种心血管疾病早期的新型标志物,预测冠心病的价值与N端B型钠尿肽前体相似[18]。在此基础上,本研究显示,与单纯UA患者相比,进展至AMI的患者血清LTBP-2水平较高,还与冠脉狭窄程度、心功能分级密切相关,说明血清LTBP-2在UA进展至AMI过程中具有重要作用。作用机制应该在于以下方面:(1)可通过促进弹性纤维凝聚,参与动脉损伤,加快冠脉粥样硬化进展;(2)可作为转化生长因子-β(TGF-β)受体,调节TGF-β表达,从而调控细胞生长、分化,提高纤维细胞活性,促进心肌纤维化,导致心功能受损加剧;(3)能介导胶原蛋白等细胞外基质在心血管内沉积,从而损伤血管内皮功能,致使粥样硬化加重[19]。本研究还发现,血清LTBP-2与UA进展至AMI风险独立相关,提示临床重视其在UA进展至AMI过程中的监测价值,有利于及时预测并防范。

VASP是一种肌动蛋白结合蛋白,主要于前列环素E1受体激活下游信号通路产生,具有调节细胞变形、迁移、黏附、增殖作用,在心血管疾病中日益受到关注[20]。李妍等[21]研究显示,冠心病心绞痛患者治疗前血清VASP水平较低,治疗后随着病情改善呈升高趋势。本研究结果发现,UA进展至AMI过程中血清VASP水平逐渐下降,且与冠脉狭窄程度、心功能分级之间具有负相关关系,可见VASP在UA进展至AMI过程中受到明显抑制,并对病情进展产生重要影响。产生此结果的原因是:VASP作为cGMP信号通路的下游底物,能调节血小板聚集、改变细胞功能;在心血管疾病进展过程中,血小板膜表面嘌呤二磷酸腺苷受体被激活后,会明显抑制VASP磷酸化,促使血小板过多活化,从而加快血小板聚集,促进粥样硬化发展[22]。同时,动脉粥样硬化形成与发展过程中,白色脂肪组织可分泌大量炎性因子,并结合受体激活Janus激酶、转录激活因子信号通路,促进粥样硬化斑块形成,而将VASP基因敲除后,白色脂肪组织功能得到增强,导致动脉粥样硬化进程加快[22]。根据本研究结果可见,血清VASP与UA进展至AMI风险独立相关,可能成为临床防治AMI发生的重要环节。

本研究探讨血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP对UA进展至AMI的具体预测效能发现,三者均具有良好预测价值,但考虑临床实际中血清指标检测过程中影响因素较多,预测效能可能会受到干扰,为此,本研究初次尝试探讨三者联合预测UA进展至AMI效能,结果发现,联合预测效能明显优于各指标单独预测,可为临床提供更可靠的数据支持。

综上所述,血清ApoB/ApoA1、LTBP-2、VASP可作为UA进展至AMI的预测因子,联合预测价值较为可靠,能为临床及早防治提供帮助。