彭泽斌

宜都市人民医院内科 (湖北 宜都 443300)

慢性肾脏病(CKD)是指肾损伤持续时间3个月以上的肾脏疾患[1]。截止2017年全球罹患CKD病例约7亿，发病率为9.1%，且随病情恶化，0.07%病例可发展为终末期肾病(ESRD)，同年死亡例数达1200万，现已成为困扰全球共同卫生问题，防治形式迫切且严峻[2]。随肾脏替代技术发展，现今临床应用维持性血液透析(MHD)治疗为主要手段，有利于延长患者生存期[3]。据悉，全球约有300万MHD患者，预估至2030年可攀升至540万[4]。由中国肾脏病网咯(CK-NET)年度数据显示国内MHD患者达57.8万[5]。尽管应用MHD可一定程度延长患者生存期，但因患者伴发基础疾病较多，且可诱发透析相关并发症，预后仍不够理想。由国内外研究数据显示MHD死亡率167～284/10万不等[6～7]。故了解现阶段MHD患者流行病学变化情况用以指导血液透析方案质量改进意义重大。兹本文基于本院开展单中心回顾性分析研究，旨在了解病死率、原发病等流行病学特征，且进一步明确影响MHD生存情况独立性风险因素，作报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2020年1月初至2022年末经本院在全国血液净化病例登记系统(CNRDS)上报的99例资料详实MHD死亡病例作回顾性流行病学分析。

1.2 年病死率定义以年初至年末死亡病例为分子，以年初及年末接收MHD治疗病例取平均值为分母[8]。

1.3 研究方法收集患者人口学信息、病史、透析情况及末次透析生化指标、死亡时间及死亡原因。其中，①人口学信息：性别、年龄等；②病史：原发病【包括糖尿病肾脏疾病(DKD)、慢性肾小球肾炎、高血压肾病、其他】等；③透析情况：透析龄、透析通路、透析频次等；④末次透析生化指标：包括血红蛋白(Hb)【正常值：≥110g/L】、白蛋白(Alb)【≥40g/L】、铁蛋白【正常值：≥200ng/mL】、血钙【正常值：2.1～2.5mmol/L】、血镁【正常值：0.7～1.0mmol/L】、血磷【正常值：1.13～1.78mmol/L】、血钠【正常值：133～145mmol/L】、血钾【正常值：3.5～5.5mmol/L】、全段甲状旁腺素(iPTH)【正常值：150～300ng/L】，均由透析系统自行导出；⑤死亡原因：主要分心血管事件(心率失常、急性心肌梗死、心力衰竭等)、脑血管事件(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等)、感染(肺部、脓毒症、导管相关性肺炎等)、肿瘤、消化道出血及其他。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0软件进行统计分析，采用GraphPad Prism7.0进行图形绘制，以“(±s)”统计符合正态分布计量资料，行t检验，以M(Q1、Q3)统计非正态分布计量资料，行秩和检验，以“%”统计计数资料，行χ2检验。不同层别生存情况采用Kaplan-Meier绘制生存曲线并行Log-Rank检验，且行Enter法控制混杂因素作 COx多因素分析进一步明确影响MHD生存独立性风险因素，若P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 性别、年龄及病死率统计2020～2022年MHD患者平均病死率为6.88%，其中，2020年、2021年、2022年病死率依次为7.59%、7.17%、6.27%，呈下降趋势，但差异无统计学意义(χ2=0.656，P=0.720)，男性高于女性，差异有统计学意义【59.60%(59/99)VS 40.40%(40/99)】(χ2=7.293，P=0.007)；死亡年龄中位数64岁，最小值32岁、最大值88岁，老年(≥60岁)高于青中年(＜60岁)，差异有统计学意义【61.62%(61/99)VS 38.38%(38/99)】(χ2=10.687，P=0.001)，见表1。

表1 年病死率统计[n(%)]

2.2 原发病及死亡原因统计2020～2022年MHD患者整体原发病位居首位的是DKD(34.34%)，其中，2020年MHD原发病位居首位的是慢性肾小球肾炎(35.71%)，其次为DKD(32.14%)，而后2021及2022年，均以DKD位居MHD原发病首位，依次为35.13%、35.29%，见表2；2020～2022年MHD死亡原因首位为心血管事件(33.33%)，其次为感染(18.18%)，见表3。

表2 原发病统计[n(%)]

表3 死亡原因统计[n(%)]

2.3 透析龄统计2020～2022年98例MHD死亡患者透析龄范围4～185个月，中位透析龄57个月，MHD死亡高峰为透析龄5～10年(33%)，见图1。

图1 2020-2022年98例MHD死亡患者透析龄分布。

2.4 MHD死亡患者透析生存情况按原发病【DKD、非DKD】、透析通路【动静脉内瘘(AVF)、非AVF】、透析频次【周均1～2次、周均3次】及末次透析生化指标差异【Alb(＞40g/L、＜40g/L)、血钙(2.1～2.5mmol、＜2.1mmol或＞2.5mmol)、iPTH(150～300ng/L、＜150ng/L或＞300ng/L)】予以分层，由Kaplan-Meier生存曲线显示：原发病中非DKD患者生存时间长于DKD患者，透析通路选择AVF患者生存时间长于非AVF患者，透析频次周均3次患者生存时间长于周均1～2次患者，Alb≥40g/L患者生存时间长于Alb＜40g/L患者，血钙2.1～2.5mmol患者生存时间长于＜2.1mmol或＞2.5mmol患者，iPTH处于150～300ng/L患者生存时间长于＜150ng/L或＞300ng/L患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4、图2～图7。

图2 MHD死亡患者原发病分层Kaplan-Meier生存曲线。

图3 MHD死亡患者透析通路分层Kaplan-Meier生存曲线。

图5 MHD死亡患者Alb分层Kaplan-Meier生存曲线。

图6 MHD死亡患者血钙分层Kaplan-Meier生存曲线。

图7 MHD死亡患者iPTH分层Kaplan-Meier生存曲线。

表4 不同分层MHD死亡患者透析生存情况

2.5 COX回归多因素分析经COX回归多因素分析：影响MHD生存危险因素为透析通路(非AVF)(HR=1.539)、透析频次(HR=1.543)、Alb(异常)(HR=2.610)、血钙(异常)(HR=1.941)，保护因素为原发病(非DKD)(HR=0.506)，见表5。

表5 COX回归多因素分析

3 讨 论

由本研究显示：2020年～2022年整体年病死率为6.88%，呈逐年递减趋势(7.59%→7.17%→6.27%)。远低于武汉[9]的13.3%，稍低于上海的10.55%[10]，与四川省的5.8%[11]相当。原因有多个方面：一是新冠疫情日趋常态化直至完全放开，二是当地MHD早期患者及早检出并适时性接受血液透析治疗，故死亡人数有所降低；三是当地医保政策调整以及透析仪器设备革新。且2020～2022年原发病统计结果显示：DKD已超过慢性肾小球肾炎成为MHD患者首位病因，既往研究证据表明国内原发病以慢性肾小球肾炎为主，占比达50%，原因可能与经济发展、饮食结构及生活习性转变有关[12]。且众所周知的是，因MHD仅可延缓损伤肾功能，无法逆转，肾功能持续损害可增加心血管事件发病风险，故死亡原因以心血管事件居首[13]。本文结果与上述结论相符。且对透析龄分层发现MHD死亡高峰以5～10年居于首位，这与孙明继等[14]研究观点中3.0～3.9年和＜1年有所不符。原因系与近些年来发布有《血液透析安全注射临床实践专家共识》、《我国成人血液透析患者康复治疗的专家共识》等指南共识用以规范MHD临床及康复治疗，且肾脏替代技术日益成熟，安全系数提高有关[15～16]。

除明确本地MHD死亡流行病学特征以外，进一步明确MHD生存情况独立性风险因素对于提高患者生活质量有重要意义。检索既往文献证据，由罗琼等[17]一项Meta分析显示年龄[MD：6.75，95%CI：4.23～9.23]、透析通路[MD：2.68，95%CI：2.14～3.36]、Alb[MD：-4.81，95%CI：-5.32～-4.31]、糖尿病[MD：1.24，95%CI：1.01～1.51]均是MHD患者死亡危险因素，但与性别、高血压无明显相关。由曲斌等[18]研究则证实MHD患者死亡危险因素与性别(男)[HR：1.384，95%CI：1.042～1.839]、DKD[HR：1.734，95%CI：1.322～2.275]、非AVF[HR：2.264，95%CI：11.703～3.009]。且《中国CKD-围透析管理临床实践指南》明确推荐透析频次以周均3次效果最佳[19]。且生化指标中血镁[20]、血钙[21]、iPTH[22]均可增加MHD死亡(包括全因及心血管事件)风险。本文结果亦证实MHD死亡患者年龄、性别存在差异，以男性，高龄患者生存期更短。且经Kaplan-Meier生存曲线及COX回归多因素分析证实DKD、非AVF、透析频次周均1～2次、Alb、血钙异常均为MHD患者独立性风险因素。表明性别、年龄及iPTH等因素并不占据主要影响，而部分患者基础情况差，且血管条件不佳，难以应用AVF用作透析通路，而需选择中心静脉导管，进而可增加导管感染、中心静脉闭塞等并发症风险。故着手患者通路条件有利于增加生存时间。由闵永龙等[23]研究证实AVF组透析中位时间高于非AVF组(40个月 VS 19个月)可佐证本研究准确性。而透析频次周均3次有利于充分透析，进而提高白蛋白、尿素清除指数(Kt/V)及尿素下降率(URR)达标情况，且由一项交叉研究证实周均3次血液透析治疗还有利于血压控制，可对MHD患者预后改善有积极影响[24]。这与Sun等[25]研究证实相比于周均2次血液透析治疗，接受周均3次血液透析治疗患者生存机会高出4.26倍研究类似。因ESRD肾脏功能分泌功能丧失，即便采用血液透析治疗，机体维生素D合成仍呈下降趋势，较易导致血钙异常诱发低钙血症等并发症，进而对患者生存造成不良影响[26]。此外，Alb异常可对血液透析患者营养状态进行准确反映，若营养状态不佳可导致机体免疫功能低下，进而对外界病原体抵御能力减弱，可增加感染风险，且血液透析耐受性降低还可导致影响疗效，亦可加速患者死亡[27]。与黄佩佩等[28]有一定类似。但本文尚有以下局限：①单中心回顾性研究，研究准确性有所不足；②末次生化指标并未患者死亡前最终数据，故难以对患者预后进行有效预测。

综上所述：MHD患者死亡具有性别、年龄差异，原发病以DKD为首，主要死于心血管事件，以透析龄5～10年为死亡高峰，DKD患者透析生存情况较差，应用AVF，周均3次，且Alb、血钙及iPTH正常患者具有较长透析生存期。