刘晓明 翟 韶 赵会玲

濮阳市第三人民医院检验科(河南 濮阳 457000)

急性脑梗死(Acute cerebral infarction，ACI)是以中老年患者多见的一种脑部血液循环障碍疾病。有研究指出，在急性脑梗死发病的3～4.5h内接受积极治疗，可以有效降低患者后遗症发生率及病死率[1-2]。静脉溶栓是世界范围内公认的治疗ACI有效方法，在ACI病发的4.5h内及时给予溶栓治疗，使用此种治疗方法可以使33%的患者症状得到明显改善，但也会有约6%的出血转化(hemorrhagic transformation，HT)风险，其中约有1%的ACI患者在静脉溶栓治疗后因出现HT而死亡[3]。因此，积极寻找有效的指标预测ACI患者静脉溶栓后HT的发生，降低HT发生率具有重要意义。佟家旭[4]等研究发现，血小板参数与ACI患者颈动脉狭窄有关，而颈动脉狭窄与患者预后有关，考虑血小板参数可能与ACI患者静脉溶栓后HT有关，或有一定的预测价值。基于此，本研究前瞻性分析ACI患者血小板参数变化对静脉溶栓后HT的发生情况，并明确其预测出血后转化的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：ACI符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]相关诊断标准，且经CT、MRI影像学检查证实；首次发病；明确起病时间＜4.5h；经患者及家属签字同意。排除标准：既往有脑梗死病史；合并恶性肿瘤等全身重大疾病；合并有免疫系统、血液系统疾病；血压过高，收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg；合并心、肝、肾等功能不全；发病前正在使用抗凝剂或是凝血酶抑制剂。

本次为前瞻性研究，研究对象选择濮阳市第三人民医院2021年3月-2022年3月收治的符合上述标准的ACI患者89例，并经濮阳市第三人民医院医学伦理委员会批准。89例ACI患者中男53例，女36例，年龄45-75岁；平均年龄(61.02±8.61)岁；体重指数(body mass index，BMI)23-28kg/m2，平均(25.37±1.55)kg/m2；小动脉闭塞型29例，大动脉粥样硬化型37例，心源性栓塞23例。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]，在排除静脉溶栓禁忌症后，对起病时间＜4.5h的ACI患者给予重组组织纤维溶酶原元激活剂治疗，剂量选择0.9mg/kg，总量的10%静脉推注，并在1min内完成，剩余90%以输液泵持续滴注1h。

1.2.2 基线资料 设计基线资料调查表，对ACI患者基线资料进行详细调查和统计，内容包括：年龄、性别、BMI、吸烟情况、饮酒情况、基础疾病、病因分型、脑梗死部位、溶栓前收缩压、溶栓前舒张压。

1.2.3 凝血功能指标检验 在ACI患者入院时采集静脉血2mL，使用枸橼酸钠抗凝后，以2000r/min转速离心15min，离心后取上层血清，采用凝固法检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)

1.2.4 血小板参数检验 采集患者入院时及溶栓后2h静脉血各2ml，使用枸橼酸钠抗凝后，以2000r/min转速离心15min，离心后取上层血清，采用五分类血细胞分析仪(日本SYSMEX公司，型号：XE-2100)检测血小板数(platelet，PLT)、血小板平均体积(mean platelet volume，MPV)、血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)。

1.2.5 静脉溶栓治疗后HT判定[6]在溶栓后48h内复查患者头颅CT或MRI，HT特征为圆形或椭圆形高密度影，组织边界清晰、质地均一，T2加权像呈典型低信号，检查发现有颅内出血的为发生组，未出现颅内出血的为未发生组。

1.3 统计学处理本次研究使用SPSS 25.0统计学软件处理数据，用Shapiro-Wilk正态分布检验计量资料正态性，±s表示符合正态分布，组间比采用独立样本t检验；计数资料以n%表示，进行χ2检验；Logistic回归分析各因素对静脉溶栓后HT发生情况的关系，绘制受试者工作曲线(Receiver operating curve，ROC)，并计算曲线下面积(Area under curve，AUC)值，检验血小板参数变化情况对ACI患者静脉溶栓后HT发生的预测价值，AUC值＞0.9表示预测性能较高，0.7＜AUC≤0.9 表示有一定预测性能，0.5＜AUC≤0.7表示预测性能较低，AUC≤0.5表示无预测性能，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ACI患者静脉溶栓治疗后48h内HT情况ACI患者静脉溶栓治疗后48h内发生HT 22例(24.72%)，未发生HT 67例(75.28%)。

2.2 2组患者一般资料及临床数据比较未发生组与发生患者凝血功能指标(PT、TT、APTT、FIB)比较，差异有统计学意义(P＞0.05)；两组其他一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 未发生组与发生组患者一般临床资料及临床数据对比

2.3 2组患者入院时及溶栓2h后血小板参数对比入院时及溶栓2h后，未发生组患者PLT值均明显高于发生组患者，MPV、PDW值均明显低于发生组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者入院时及溶栓后血小板参数比较

2.4 2组患者治疗前后血小板参数差值对比未发生组患者血小板参数(PLT、MPV、PDW)差值明显高于发生组患者(P＜0.05)，见表3。

表3 2组患者血小板参数差值比较

2.5 ACI患者静脉溶栓后HT影响因素的Logistic回归分析以静脉溶栓后48h内HT发生情况作为因变量(未发生=0，发生=1)，将表3中差异有统计学意义的指标作为自变量，进行Logistic回归分析，纳入符合条件的变量(PLT差值、MPV差值、PDW差值)，建立多元回归模型分析，结果显示，PLT差值、MPV差值、PDW差值是HT发生的保护因素(OR＜1，P＜0.05)，见表4。

表4 影响静脉溶栓后HT的多因素Logistic回归分析

2.6 血小板参数预测ACI患者静脉溶栓后HT的ROC曲线分析将HT发生情况作为状态变量(未发生=0，发生=1)，PLT差值、MPV差值、PDW差值为检验变量，绘制ROC曲线(见图1)。结果显示，PLT差值、MPV差值、PDW差值预测HT发生的AUC均＞0.7，具有一定的预测价值，且联合预测价值较高，见表5。

图1 血小板参数变化情况预测ACI患者静脉溶栓后HT发生的ROC曲线

表5 血小板参数变化情况预测T发生的价值分析结果

表5 血小板参数变化情况预测T发生的价值分析结果

项目 AUC AUC的95%CI P值 cut-off值 敏感度 特异度 约登指数PLT差值 0.728 0.609-0.848 0.001 5.500×109 0.910 0.409 0.319 MPV差值 0.725 0.607-0.843 0.002 2.150fL 0.522 0.864 0.386 PDW差值 0.796 0.703-0.889 ＜0.001 2.550% 0.552 0.955 0.507联合 0.901 0.835-0.967 ＜0.001 - 0.836 0.864 0.700

3 讨 论

在ACI发生的4.5h内给予患者溶栓治疗可以迅速恢复脑血流，能够改善脑组织代谢，可在最大程度上改善患者神经功能障碍，进而降低患者的致死率和致残率[7]。但部位ACI患者在静脉溶栓后，可能会引起脑部的再度损伤，引起HT，严重可导致患者病死[8]。因此，寻找有效指标预测HT发生的情况，对于指导临床救治工作意义重大。

凝血功能指标可反映机体有无血栓性疾病及血液是否存在高凝情况，是用来评价脑血管病危险因素的指标之一[9-10]。本研究结果显示，ACI患者静脉溶栓后HT组凝血功能指标均高于未发生HT组患者。这是因为，当PT、TT、APTT、FIB高度表达时，出现凝血功能紊乱，表明机体出血时间和凝血时间延长，血液呈现高凝状态，导致ACI风险增加[11]。

血小板参数与心血管疾病的发生有着密切关系，其参数的检测为临床有出血倾向、血栓栓塞等疾病的诊断和治疗提供重要依据[12]。本研究结果显示，入院时及溶栓2h后，未发生组患者PLT值均明显高于发生组患者，MPV、PDW值均明显低于发生组，且未发生组的各参数变化幅度明显高于发生组。经Logistic回归分析显示，血小板参数均是ACI患者静脉溶栓后HT发生的保护因素。分析原因在于，血小板是由巨噬细胞产生，并在血液中起到营养和支持毛细血管、止血、凝血，保持血管壁的完整性等作用，对机体具有生理止血作用。经溶栓治疗后，血小板的黏附、聚集减少，PLT增加，治疗前后的PLT差值小时，表明PLT回升较少，导致PLT的高表达，因此会导致机体出血发生率的增加[13]。而MPV、PDW的大小常常是直接反映血小板活化情况及外周血小板成熟情况，间接反映骨髓的造血活跃情况，PLT的增加较少，MPV、PDW的降低就较小，MPV、PDW的差值就小，MPV、PDW的高表达致使血小板过度活化，导致凝血功能障碍，从而增加了颅内出血发生率[14]。因此，PLT、MPV、PDW的差值可以更好的表达治疗前后血小板的变化情况，更好的反映ACI患者静脉溶栓后的机体的凝血功能情况，有利于临床预后的直接判断。

为分析各独立影响因素对ACI患者静脉溶栓后HT发生的预测价值，绘制PLT差值、MPV差值、PDW差值及联合的ROC曲线图，结果显示PLT差值、MPV差值、PDW差值以及联合对预测HT的AUC均＞0.7，表明单独指标及联合指标均具有一定的预测价值。且联合AUC为0.901，高于三个单独指标，表明其可以更好的预测ACI患者静脉溶栓后HT发生情况。

综上所述，ACI患者的血小板参数变化是预测静脉溶栓后HT发生的独立影响因素，PLT差值、MPV差值、PDW差值及三者联合均是预测HT发生的有效指标，且联合预测更准确。