陈 薇 李思荣 温丽珊

五华琴江医院综合外科(广东 梅州 514400)

三阴性乳腺癌是指癌组织中ER、PR和 Her2三种受体均表达阴性[1]，目前，该类型乳腺癌约占所有乳腺癌病理类型的15%-20%[2]。研究发现，三阴性乳腺癌中，，针对Her2的靶向治疗以及传统的内分泌治疗均不敏感，以及远处转移尤其是内脏转移和脑转移发生率高的特点，较其他病理类型治疗困难，愈后差[3]。目前三阴性肿瘤治疗方案有限，以系统性化疗为主，但容易出现耐药，所以需要寻找新的治疗方法，目前靶向治疗及免疫治疗逐渐凸显其优势。PD-1/PD-L1是是肿瘤免疫治疗的新星[4]，肿瘤细胞通过高表达PD-L1来改变细胞毒性和实现对淋巴细胞的免疫杀伤的免疫逃逸，干扰PD-1/PD-L1通路可以加强免疫监视和免疫介导的肿瘤细胞杀伤作用，同时还可诱导肿瘤细胞凋亡，对肿瘤的治疗具有积极意义[5]。目前FDA已经批准PD-1/PD-L1用于恶性黑色素瘤和非小细胞肺癌等恶性肿瘤的治疗中，其在多种肿瘤的临床治疗中获得良好的结果[6]。因此本研究将深入探讨PD-1/PD-L1通路蛋白在三阴性乳腺癌中的表达水平以及与临床病理特征的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象随机纳入我院2020年1月至2021年1月39例三阴性乳腺癌患者作为观察组,留存患者的乳腺癌组织(2.0cm×2.0cm×2.0cm)的石蜡标本，患者年龄 40～58岁，平均(48.54±8.41)岁，选取同期入院的39例非三阴性乳腺癌患者作为对照组，留存患者的乳腺癌组织(2.0cm×2.0cm×2.0cm)的石蜡标本，患者年龄 38～61岁，平均年龄(49.32±9.08)岁，两组患者在其他可能影响PD-L1表达的因素如年龄、肿瘤的分化程度、病理分级和临床TNM分期等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准 ：符合中国癌症协会发布的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019版)》中三阴性乳腺癌的诊断标准，并经病理组织学检查确诊。术前未进行放疗或化疗。排除标准：合并多种实体肿瘤。免疫系统功能障碍的患者。严重基础疾病，肝肾功能障碍者；伴有其他恶性肿瘤的患者。本研究获医院伦理委员会批准。

1.2 实验方法

1.2.1乳腺癌组织中PD-1、PD-L1表达水平 对手术切除的乳腺癌组织的PD-L1表达使用免疫组化的方法进行检测。具体方法：收集患者之前手术所取的用于病理检查的石蜡组织切片，石蜡组织切片进行脱蜡和水化使用二甲苯和乙醇，抗原修复使用柠檬酸盐修复液，完成抗原修复之后再使用过氧化氢溶液再次处理石蜡组织切片，加入兔抗人PD-L1及PD-1抗体进行孵育，孵育过后显色使用3，3-二氨基联苯胺，完成显色之后需要梯度酒精脱水并且干燥，还需要透明以及封固。使用高倍镜观察细胞膜和细胞质的染色情况。

1.3 观察指标PD-1、PD-L1表达水平的判定标准是：细胞膜和细胞质中出现棕黄色或者棕褐色的颗粒为细胞着色，细胞着色程度小于5%定义为阴性，细胞着色比例大于5%为定义为阳性，细胞着色比例是指在高倍镜下着色细胞数与总细胞数比值，随机选取5个视野进行计数，最终取平均值[7]。

1.4 统计学方法使用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料组间比较选择t检验；计数资料组间比较选择χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组PD-1、PD-L1蛋白表达情况的比较观察组PD-1的阳性表达率为33.33%(13/39)，比对照组非三阴性乳腺癌组织的PD-1蛋白的阳性表达率12.82%(5/39)高，差异有统计学意义(χ2=5.034，P=0.046)；观察组中PD-L1蛋白的阳性表达率为52.78%(19/39)，比对照组非三阴性乳腺癌组织的17.94%(7/39)高，差异有统计学意义(χ2=6.543，P=0.011)。见表1，图1，图2。

图1 PD-1、PD-L1蛋白在三阴乳腺癌组织中的阳性表达(图1A：PD-1，图1B：PD-L1)。

图2 PD-1、PD-L1蛋白在非三阴乳腺癌组织中的弱阳性表达(图2A：PD-1，图2B：PD-L1)。

表1 两组PD-1、PD-L1蛋白表达情况的比较

2.2 三阴乳腺癌组织中PD-1、PD-L1的表达情况与临床特征的关系 两组患者在年龄、绝经情况和淋巴结转移等方面对PD-1、PD-L1表达的影响差异无统计学意义(P＞0.05)，但在低分化组和TNM Ⅲ期患者中PD-1、PD-L1表达的表达又明显升高P＜0.05)，(表2)。

表2 不同临床特征的三阴性乳腺癌患者乳腺癌组织中PD-1 ，PD-L1的表达情况

3 讨 论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，在我国，乳腺癌的发病率也逐年上升[8]。乳腺癌晚期可发生远处转移，出现其他器官的转移癌可危及生命。随着对乳腺癌的研究的深入，目前在乳腺癌早期诊断及治疗都取得了令人瞩目的成就，乳腺癌治疗的不断进步使乳腺癌成为治疗效果最好的肿瘤之一[9]。乳腺癌有多种分类方法，目前多种类型乳腺癌的治疗已经获得不菲的成就[10]。由于三阴性乳腺癌远处转移风险更高愈后较其他病理类型更差并且对常规的内分泌治疗及靶向治疗并不敏感，目前除系统的放化疗尚无其他更佳的治疗方法。NCCN进行的12000 名乳腺癌患者临床表现及治疗效果的研究显示，TNBC 患者比非TNBC患者2 年生存率、总体生存率更低[11]。所以寻找TNBC相关特异性分子有益于其早期诊断及治疗。PD-1/PD-L1作为近年来肿瘤免疫靶向治疗中的热门通路靶点，已被FDA批准用于多种肿瘤的治疗[12]。PD-1和PD-L1可以使肿瘤细胞获得免疫逃逸，而阻断PD-1/PD-L1通路可达抗肿瘤的目的，与放化疗相比，免疫治疗特异性更强，破坏性更低，具有更好的疗效及更少的并发症[13]。但是目前PD-1、PD-L1在三阴性乳腺癌治疗中的临床意义尚未明确，仍有很大的研究意义。

本研究目的是探讨PD-L1在三阴性乳腺癌中的表达及临床意义，为临床治疗提出指导。目前 PD-1表达水平的检测主要有：免疫组化、流式细胞术检测T细胞表面的PD-1、ELISA 法以及 RTPCR等方法。本研究通过对病灶组织的PD-1/PD-L1进行免疫组化，免疫组化结果表明，观察组 PD-1的表达水平33.33%明显高于对照组的12.82%，PD-L1的表达水平43.58%明显高于对照组的17.94%。结果表明PD-L1与PD-1表达具有一致性，并且可以通过相应的靶向免疫治疗获益。同时还研究了PD-1，PD-L1的表达与临床特征关系，结果显示不同的TNM分期，组织学分级，年龄，绝经情况下PD-1，PD-L1表达的差异无统计学意义，提示PD-1，PD-L1可能与病情的进展无关,这与Qin[14]等的研究结果基本相一致。

综上所述，三阴乳腺癌组织中存在明显的 PD-1/PD-L1通路蛋白表达上调，阻断PD-1/PD-L1通路蛋白可能对三阴乳腺癌的早期诊断和治疗效果评价有一定的临床意义。