曾繁进，付大清

（1.湖北民族大学，湖北 恩施 445000；2.荆门市中医医院，湖北 荆门 448000）

调查表明，全球约有4.35 亿人患有糖尿病，其中估计有19% ～34% 的糖尿病患者在一生中患过足部溃疡[1]。这说明糖尿病足溃疡是全球大部分糖尿病患者的常见并发症。糖尿病足患者一旦感染，会导致溃疡难愈，如果治疗护理不及时、不到位，病情就会迅速进展，甚至会造成患者高位截肢、死亡，故糖尿病患者早期防治糖尿病足至关重要。近年来随着我国经济和社会的发展，人们的生活水平明显提高，高糖饮食摄入过多及运动消耗缺少[2]导致糖尿病在我国有庞大的人口基数。我国糖尿病患者1 年内新发糖尿病足溃疡的概率为8.1%，愈合患者1 年内再发溃疡率为31.6%，总截肢率为19.03%[3]。这些数据说明我国糖尿病高危足（DFR）患者数量巨大，预防糖尿病足溃疡刻不容缓。有研究表明，早期识别及预防DFR能使近一半的糖尿病患者避免发生足溃疡或截肢，综合性的干预措施能至少降低75% ～80% 的足溃疡复发率[4]。本文就DFR 中西医防治的研究进展进行综述。

1 DFR 的定义及危险因素

1.1 定义

无论糖尿病患者是否存在足畸形、足溃疡史、周围动脉病变、截肢（趾）史，只要足部存在周围神经病变但目前未发生溃疡，就可认定为DFR[5]。Wagner分级[6]对糖尿病足0 级的描述是：有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡。糖尿病足Wagner 分级0 级同样属于DFR 的范畴。传统中医学中未有对DFR 的明确记载，但现代医家将现代医学与传统古医籍结合，多将其归类于中医“消渴”“痹病”“麻木”等范畴。

1.2 危险因素

Paola 等[7]认为糖尿病足的发病机制主要为神经病变、血管疾病、新陈代谢这三个因素相互作用。洪旺兵等[8]认为周围神经病变、足生物学压力改变、下肢血管病变、感染、皮肤愈合障碍是引起糖尿病足溃疡的高危因素，并详细阐述了原理：周围神经病变可损害感觉、运动或自主神经，感觉减退多表现为保护性感觉丢失，造成下肢受到伤害时察觉不及时，给了溃疡发展的时机，而运动神经病变可导致肌肉无力、萎缩，甚至足部畸形，这些原因造成了患者足部生物力学、步态模式的改变，增加了足部高压区皮肤破损的风险，更易发生足溃疡；长时间高糖损害可引起周围动脉硬化、钙化及狭窄病变，导致血液循环不畅，使血液呈高凝状态，从而不能满足组织的营养需求，导致严重的肢体缺血和缺氧。缺氧情况下不仅足溃疡愈合时间延长，还抑制了机体的免疫功能，一旦感染，会导致溃疡更加难以愈合；长期的高血糖状态可导致伤口愈合过程中miRNA 信号变化，引起炎症调控功能障碍，导致溃疡愈合受阻[9]。因此，血糖长期未得到有效控制的患者更应引起注意。任明容等[10]通过对158 例糖尿病足患者的流行病学及相关危险因素进行回顾性分析，得出糖尿病病程、血清糖化血红蛋白、纤维蛋白原、白蛋白、踝肱指数及经皮氧分压是影响糖尿病足发生的独立风险因素。另外，高龄患者的糖尿病病程较长，多患血管疾病，同时一些患者文化程度低导致对糖尿病足的防护不够重视，这也是DFR 易发的两个原因。

2 DFR 的防治

根据多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）[11]预防部分，防治DFR 的主要原则以专业化处治、多学科合作为主，具体从以下几个方面入手：糖尿病足风险评估和分层、定期检查、健康教育、选择合理鞋具保护、溃疡前兆病变治疗等综合性预防措施，同时发挥各专科优势，多学科合作，分级管理，全面筛查、评估，及时干预、治疗。

2.1 糖尿病足风险评估、分层及定期检查

梁慧芬等[12]根据踝肱指数筛查结果对糖尿病足患者实施分级健康指导，并进行6 个月随访，结果显示，患者对糖尿病足护理、足部检查方法、足部常见问题等知识的掌握率均高于指导前，且患者的DFR比重小于指导前。由此可见，开展糖尿病足风险评估、分级并给予相应指导可有效加强患者对糖尿病足防治的认知，提高患者的足部防护水平，有效避免糖尿病足的发生。定期进行常规检查（包括血糖、血压、血脂、营养状况、肝肾功能、心脑血管检查等）以及神经系统、定量感觉、周围血管等相关辅助检查[13]，可以对糖尿病足进行早期诊断，及早对各项危险因素进行干预，有效降低足溃疡的发生率，从而可大幅提高患者的生活质量。

2.2 健康宣教

周伟蓉等[14]通过对190 例DFR 患者进行预防糖尿病足知信行调查，得出结论：DFR 患者对糖尿病足的预防态度良好，但在如何进行预防的知识水平和行为上明显欠缺，故管理者应对DFR 患者进行个性化宣教，通过增强知识、改善态度来学习相关预防措施，这样才能有效减少和预防DFR 的发生。陈玉荣[15]通过回顾性分析比较接受糖尿病足健康宣教与未接受宣教者糖尿病足的发生率，经过院外2 年的随访，发现接受健康宣教组的糖尿病足患病率显著降低。

2.3 选择合理鞋具保护

国外糖尿病足防治鞋具的相关研究起步比较早，在一些国家糖尿病处方鞋已经纳入医保范围[16]，帮助患者更好地防治糖尿病足。有文献[17]通过系统研究发现摇杆鞋底、定制鞋垫等可降低足底压力，从而减少糖尿病足溃疡的发生。

2.4 溃疡前兆病变的治疗

DFR 症状一般为溃疡前兆，提前进行治疗可有效防治糖尿病足。中医自古以来就有“未病先防”的理论，因此临床上防治DFR 的研究与探索也比较多。而西医多以内科的对症支持治疗为主。目前，针对DFR 的治疗可以分为内治（中药治疗、西医内科对症治疗、中西医结合治疗）、外治（中医外治、物理治疗、中医外治结合物理治疗）和内外法结合治疗。目前手术在DFR 的防治中应用并不多，但因足部畸形、足部骨性突出引起的高压等情况应考虑手术干预[18]，避免溃疡新发或再发。

2.4.1 中药内治法 中药防治DFR 可充分发挥中医药优势，辨证论治，未病先防，临床相关研究都取得了不错成效。李志华[19]选取DFR 老年患者80 例进行对照试验，治疗组在对照组常规治疗的基础上口服黄芪桂枝五物汤治疗，对比两组治疗1 个月后的踝肱指数、血清同型半胱氨酸（Hcy）水平及临床疗效，得出“使用黄芪桂枝五物汤治疗老年DFR 有利于提高踝肱指数，降低血清Hcy 水平，值得临床使用推广”的结论。郭新苗等[20]观察了益气温阳通络法治疗DFR（阳虚血瘀证）的临床疗效，将150 例DFR（阳虚血瘀证）患者分为两组，给予对照组西医常规治疗，治疗组在此基础上采用益气温阳通络法治疗，口服益气温阳通络汤，结果显示益气温阳通络法治疗DFR（阳虚血瘀证）可显著改善患者的血糖、血脂水平，提高双下肢感觉及运动神经传导速度，与对照组相比差异显著。李德琴[21]研究发现，采用归龙汤联合常规西药治疗0 级糖尿病足，可以改善患者的凝血功能，进一步缓解临床症状，对于防治糖尿病足进展有很大帮助。

2.4.2 中医外治法 钱呤玲[22]使用中药足浴治疗DFR疗效明显，改善了患者下肢感觉神经传导速度及踝肱指数，降低了血清神经元特异性烯醇化酶水平，减轻了足部症状。陈燕群、何怡[23]通过临床试验发现，热敏灸联合血管神经治疗仪能改善糖尿病患者的感觉神经及血管功能，延缓糖尿病足的发展，对早期防治DFR 有明显帮助。吕盛等[24]采用肢体气压对糖尿病足患者进行治疗，结果显示能够促进氧合作用，改善血流灌注，增强神经耗氧量，进一步改善患肢功能，治疗效果明显，有助于提高患者的整体生活质量，且操作方法简便，具有较高的安全性，非常适合在临床上推广使用。

2.4.3 内外法结合 邓建华[25]通过对照试验发现补阳还五汤联合糖尿病治疗仪治疗DFR，可有效改善患者的足部皮肤颜色改变、冰冷、麻木、疼痛等临床症状。

2.5 多专业协同防治

现阶段，DFR 的多学科管理防治研究以糖尿病专科护士开展健康教育、预防护理居多，但是由于知识领域不同和专业性质限制，护士对糖尿病足治疗、营养、康复等方面缺乏全面的知识储备[26]。而此病多涉及糖尿病科、血管外科、创面外科、感染科、骨科以及影像学科等多个学科，迫切需要多学科团队在各自专业领域向患者提供早期、全面的健康教育，同时给予专业防治干预措施，这就突显了多学科协同的重要性。但由于多学科合作任务的复杂性，目前相关研究仍处于探索阶段。复旦大学附属金山医院等多方力量[27]以社区健康管理、筛查为基础，共同构建了“原发病管理- 足部管理- 血管重建”的多学科综合诊疗管理体系，并站在区域医联体视角下创建了“三全”糖尿病足闭环防治管理模式。该模式在2021 年运行期间，实现了对社区糖尿病足患者的健康管理、早期筛查，并为后期的干预治疗开辟了道路。黄少容等[28]针对糖尿病足的危险因素，予以DFR 患者多中心合作健康教育模式宣教，并建立医院-社区卫生服务中心-街道的合作团队，相比于医院单中心健康教育模式，多中心合作健康教育模式能更好地降低DFR 的危险等级，并能改善患者双足背、胫后动脉的踝肱指数。

3 小结

综上，DFR 是糖尿病足早期的病程状态，通过提前防治可有效减缓糖尿病足的发生及发展，改善患者的患肢症状，使其获得更好的预后，同时也有利于减轻患者的经济负担，具有很高的临床和社会意义。但由于DFR 防治任务复杂，单方面的研究并不能起到理想的效果，目前的临床治疗和相关研究还不够深入，不够全面，因此未来需要更早地发现相关危险因素，开展分级管理，及早进行防治。同时，应继续坚持“中西医相互结合、内外治齐下”的原则，进行多方面、多层次、多专业的合作，完善相关流程和管理制度，建立“预防、监管、治疗”三位一体的防治体系，这样才能更好地防治DFR。