徐季超 丁薇

关键词 亚急性甲状腺炎；发热；全科

中图分类号：R584.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）14-0039-03

引用本文 徐季超， 丁薇. 一例亚急性甲状腺炎患者对全科医生的启示[J]. 上海医药， 2023， 44（14）： 39-41； 53.

Enlightenment of subacute thyroiditis to general practitioners： a case report

XU Jichao1， DING Wei2

（1. Department of General Medicine of Beiwaitan Community Health Service Centre of Hongkou District， Shanghai 200082， China； 2. Department of Geriatrics， the First People′s Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200080， China） KEY WORDS subacute thyroiditis； fever； general practice

1 病例介绍

患者女，70岁。主诉：发热伴易出汗4 d就诊。患者于2022年9月8日无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，伴头痛，四肢酸软、乏力，无咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无腹痛，服用“克感敏”后体温可降至正常，但出汗明显。9月11日至社区就诊查血常规正常，24 h新型冠状病毒核酸阴性，考虑急性上呼吸道感染，予“克感敏”退热，连花清瘟对症治疗。次日体温恢复正常，但仍动辄出汗，四肢乏力，再次至社区就诊，此时患者易出汗症状引起全科医生重视。查体：双侧甲状腺未触及肿大，无触痛，未扪及肿大淋巴结，双手轻度细震颤。心、肺、腹部检查未见明显异常。进一步查尿常规：尿白细胞15～20个/HP；红细胞沉降率（ESR）40 mm/h；胸片显示双肺纹理增多。甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）7.3 pmol/L（参考范围3.1～6 pmol/L），游离甲状腺素（FT4）24.85 pmol/L（参考范围12～22 pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.08 mIU/L（参考范围0.27～4.2 mIU/L）。甲状腺B超：甲状腺实质弥漫性改变，甲状腺双叶实性结节。全科医生初步考虑：亚急性甲状腺炎可能，并转诊至上级医院进一步诊治。患者9月19日就诊上级医院，给予普萘洛尔10 mg每日3次口服控制甲状腺毒症，同时完善ESR：25 mm/h；甲状腺刺激性抗体（TS-Ab）< 0.1（参考范围<0.55 IU/L），FT3：6.01 pmol/L，FT4：13.14 pmol/L，TSH：8.45 mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）、促甲状腺激素受体抗体（TR-Ab）均阴性。甲状腺核素扫描：甲状腺密度欠均匀，摄锝功能未见明显异常。甲状腺摄碘率：2 h摄碘率5.2%（参考范围：10%～30%），降低。24 h摄碘率：23.7%（参考范围：20%～50%），在正常范围。内分泌专科医生诊断“亚急性甲状腺炎，甲状腺结节”，建议返回社区卫生服务中心定期随访。患者9月23日返回社区后自诉多汗症状好转，无明显心悸，嘱停用普萘洛尔，并给予健康教育，如注意休息、避免劳累，多吃富含维生素的新鲜水果蔬菜及优质蛋白食物，避免辛辣刺激饮食，少吃含碘高的食物。10月27日复查甲状腺功能TSH：4.25 mIU/L，11月22日再次复查甲状腺功能提示FT3、FT4、TSH均恢复正常。

2 讨论

2 . 1发热原因分析

发热是临床医生，特别是全科医生日常接诊时遇到的常见的症状之一。引起发热的原因繁多，涉及呼吸科、感染科、风湿科、肿瘤科等多个学科相互交叉融合[1]。考虑发热的原因如下：①感染性发热。该老年患者发热呈急性过程，感染性发热是首要考虑的，感染病灶的确定优先考虑与外界相通的管道，比如常见的呼吸道感染（包括肺部感染），尿路感染，腹腔脏器感染如胆囊炎、阑尾炎等。刘吕梅等[1]对住院发热待查患者的病因分析发现呼吸道感染是导致感染性发热的主要原因，占29.69%。这提醒我们全科医生，即使对无呼吸道症状的发热患者也要重视肺部听诊及胸片检查，特别要注意排查老年人肺炎，因为老年人肺炎通常起病隐匿，缺乏呼吸系统特异性临床表现，部分老年患者会以恶心、腹泻以及纳差等为主要临床表现[2]，容易忽视。对于老年患者，特别是对于合并糖尿病的中老年患者，腹部和盆腔的局灶性脓肿也是常见的发热病因[3]，因此需要结合腹部、盆腔B超或CT检查逐一排查。在导致不明原因发热的病原体方面，最常见的为细菌感染，其中又以结核杆菌最常见，其次还包括真菌、病毒、寄生虫及其他特殊病原体感染。结核杆菌淋巴细胞干扰素测定试验（T-Spot）可协助诊断结核感染，对于有特殊旅居史、动物宠物接触史的患者要重视寄生虫及特殊病原体如布鲁氏菌、钩端螺旋体等筛查[4]。回顾本例患者，无上述确切感染病灶，尽管发热时尿常规异常，但患者无尿路刺激症状，考虑无症状菌尿，并非造成本次发热的主要原因。故该患者不考虑感染性发热。②恶性肿瘤。其中以血液系統肿瘤引起发热常见。该类疾病引起的发热多呈慢性经过。除发热外，常伴有进行性体重下降、食欲减退等临床表现。此外，急性白血病患者血常规可有异常表现，确诊需要依赖骨髓活检。而淋巴瘤多伴有全身淋巴结肿大或肝脾肿大，淋巴结活检可作为诊断淋巴瘤的重要手段。与不明原因发热相关的实体肿瘤主要是肾脏、肺脏和结肠肿瘤[5]。③结缔组织病。表现为发热的结缔组织病以中、青年起病的成人斯蒂尔病（AOSD）及老年起病的风湿性多肌痛（PMR）较为常见。当发热患者同时伴有关节痛、咽痛、脾肿大，躯干及四肢皮疹且皮疹存在热退疹消的特点时，需要考虑AOSD[6]。PMR是以四肢近端肌肉疼痛为主要特征，伴有发热，关节痛和ESR显著增快的特点，是引起老人发热的常见原因[7]。恶性肿瘤及结缔组织病相关的发热病程长，并且该患者无相应的临床表现，故不考虑。④其他疾病。以内分泌疾病比如甲状腺功能亢进、亚急性甲状腺炎、嗜铬细胞瘤等可致交感兴奋性增强，代谢增加引起发热比较常见。另外，嘌呤代谢障碍导致的痛风亦可引起发热[1]。

2 . 2诊断和鉴别诊断

本例患者社区初步检查提示甲状腺毒症，需要与常见的桥本甲状腺炎及Graves病鉴别，前者也可表现为短暂的甲状腺毒症及甲状腺摄碘率降低，但无发热等全身症状，ESR正常，TPO-Ab和TG-Ab阳性是其特点。后者除甲状腺毒症表现外，甲状腺摄碘高峰前移，TR-Ab阳性是其特征。因此，本例患者考虑诊断为亚急性甲状腺炎。诊断依据符合亚急性甲状腺炎诊断标准[8]，包括①出现发热、乏力等全身症状，伴或不伴甲状腺疼痛、肿大且质硬；②血清甲状腺激素浓度升高、甲状腺摄碘率降低的双向分离现象；③ESR增快；④甲状腺自身抗体呈阴性或低滴度。故诊断明确。该病例存在一些不典型的症状如急性期缺乏咽痛等上呼吸道症状，触诊甲状腺无压痛，推测与患者甲状腺破坏程度较轻有关。

2 . 3治疗及预后

亚急性甲状腺炎是甲状腺非细菌感染性疾病，多认为是病毒感染后引起的变态反应，以破坏性甲状腺组织损伤、伴或不伴全身炎症反应及短暂疼痛为特征。典型病程可分为急性期（甲状腺功能亢进期）、缓解期（甲状腺功能减退期）和恢复期（甲状腺功能正常期）[9]。有些患者可不经历缓解期直接进入恢復期。整个病程呈自限性，一般在数周至数月，少数可迁延至1～2年。对于亚急性甲状腺炎的治疗，急性期可根据病情的轻重给予非甾体类抗炎药或糖皮质激素抗炎治疗。对全身炎症较轻的患者来说，采用非甾体抗炎药治疗，如果治疗效果不佳或症状较重则可以每日20～40 mg泼尼松治疗1～2周，6～8周内逐渐减量。有研究显示，接受泼尼松治疗组总有效率高达96.7%，高于接受非甾体抗炎药治疗组的76.7%[10]。尤其是对于TPO-Ab阳性和ESR、CRP水平较高的患者来说，糖皮质激素治疗可以减少永久性甲状腺功能减退的发生率[11]。本病过程中的甲状腺功能亢进是由于甲状腺滤泡细胞破坏导致的一过性甲状腺毒症，故不宜使用抗甲状腺药物治疗，对于甲状腺毒性症状明显的患者，只需给予β受体阻滞剂对症处理即可。对于缓解期患者甲状腺功能明显减退，可给予短期、小剂量使用甲状腺激素，仅永久性甲状腺功能减退者（发生率仅为0.5%～15%）需要长期替代治疗[9]。该患者病情较轻、病程较短，病程中无明显甲状腺疼痛。因此治疗上仅在急性期给予普萘洛尔对抗甲状腺毒症。2个月后复查甲状腺功能已恢复正常。

2 . 4对全科医生的启示

2.4.1全科医生要有扎实的理论基础及严谨的诊断思路

亚急性甲状腺炎是一种比较常见的内分泌疾病，通常有发热、颈部疼痛等典型临床表现，但其中也有少部分患者仅表现为发热伴疲劳或体重减轻[12]，初诊时漏诊、误治率较高，要想避免漏诊或误诊，就要求全科医生有扎实的理论基础及鉴别诊断能力。对于发热患者，要进行详细的问诊和体格检查。病史采集需关注发热病程、伴随症状以及患者用药史、动物接触史、旅游史等。体格检查应当全面细致，对于发热患者的体格检查除常规心肺听诊、腹部触诊外，还需触诊甲状腺及浅表淋巴结。此例患者在应用退热药物治疗体温正常后仍出现易出汗的症状引起全科医生的重视，对其进行全面的体格检查及辅助检查后，考虑亚急性甲状腺炎可能，及时转诊上级医院后确诊，为患者赢得了较好的诊疗时机。

2.4.2全科医生要重视甲状腺功能筛查

甲状腺疾病可以引起全身多系统症状，当患者仅以某一系统症状为主要表现时，容易被漏诊或误诊。当患者出现如下症状时，同样需要引起警惕：①大便次数增多；②心律失常，例如心动过速、期前收缩、房颤等，尤其是老年新发房颤患者；③困乏、情绪低落；④肌无力。另外，对于罹患甲状腺疾病高危人群甲状腺结节、糖尿病、恶性贫血、不明原因高胆固醇血症、低钠血症、高钙血症，肌酸激酶升高的患者也要重视甲状腺功能筛查。

2.4.3应用双向转诊平台及时转诊，明确诊断

该患者社区医院初步检查提示甲状腺毒症，需要进一步完善TPO-Ab、TG-Ab、TR-Ab及甲状腺摄碘率检查鉴别其他甲状腺疾病。由于社区检测能力有限，该患者需要转诊上级医院明确诊断。双向转诊可以使患者得到最快、最优的诊疗，使医疗资源得到最佳分配。对于经过上级医院确诊的患者，社区卫生服务中心同时承担其确诊后治疗方案的实施及评估过程[13]。如何有效的进行双向转诊要求社区全科医生掌握各种疾病的转诊指征，避免医疗资源浪费，同时可能降低患者转诊的依从性。另外，社区卫生服务中心须与上级医院平时具有业务联系，建立畅通的转诊通道，使转诊患者能够得到便捷优质的医疗服务，上级医院各专科也可通过学术讲座及定期培训等方式加强社区全科医生的业务水平，提高其诊断疾病的能力，从而有利于双向转诊的进行。建议今后可以借助网络平台健全双向转诊机制，如通过微信转诊群的方式实现转诊患者资料共享，确保患者治疗的规范性和连续性。

2.4.4全科医生需要对患者提供全程医疗服务

全科医生的特色是为患者提供长期性、连续性、系统性的医疗服务，包括为患者建立健康档案、提供全程的健康教育及定期随访。社区居民对亚急性甲状腺炎了解不够，需要加强健康教育。首先可以从如何正确饮食和生活习惯入手。其次，心理疏导在疾病管理中也十分重要，研究显示，本病导致的疼痛、甲状腺肿大及甲状腺功能亢进使患者容易出现精神紧张、焦躁、抑郁等心理问题[14]。因此，全科医生需要向患者详细讲解疾病原因、自然病程及相应的治疗药物，减轻患者的焦虑恐惧，增强对抗疾病的信心。另外，全科医生应告知患者坚持按时复诊的重要性。在医疗过程中，全科医生可以运用电话、微信等方式与患者建立联系，及时沟通并解决治疗中出现的问题。

全科医生作为社区居民的健康守护人，其职责是为居民或患者提供全方位的照护，促进患者康复。作为全科医生，首先要加强自身的业务水平，知识要“广而博”，真正做到“全”，对各个临床症状有扎实而清晰的鉴别诊断思路，其次充分利用双向转诊平台，给予患者及时的疾病判断和诊治，最后需要加强患者的随访，在随访过程中加强对患者的健康宣教及心理疏导，建立医患信任，从而增加患者对疾病的认知及治疗依从性，真正为居民提供优质、便捷、有效、一体化的基本医疗保健服务。

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