史 扬，柳红芳，郑毅成，蒋 威，宿家铭，宋佳殷，董昭熙，温雅轩

（1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由多种原因引起的肾单位丢失导致进行性肾功能下降的慢性肾脏疾病统称，最终可导致终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）[1]的发生。目前西医针对本病以营养支持、控制基础病及并发症等为主，发展至终末期则采取肾脏替代治疗，如何有效防治CKD仍是亟待攻克的临床难题。临床实践表明，在西医治疗基础上联合中医药辨治在一定程度上能够延缓本病进展、有效改善患者生存质量[2]，达到优势互补、减毒增效的目的，故探索CKD的中医药治疗方案具有切实的临床价值。

柳红芳教授，博士生导师，首都中青年名中医，院内首席专家，从事内分泌、肾脏疾病相关临床工作三十余载，对CKD有着丰富的诊疗经验。其认为肾精亏虚是CKD发生、发展的重要病理环节，关键病机在于络虚致癥。柳红芳教授临证时常用熟地黄-黄芪药对治疗CKD，益肾精以消络癥，效果显著。笔者有幸跟师学习，受益颇多，现将柳红芳教授应用熟地黄-黄芪药对治疗CKD经验总结如下，以飨同道。

1 病机扼要

CKD病因纷繁复杂，可因外邪侵袭，或因七情内伤，但其病机特性总不离于本虚标实。国医大师吕仁和首次在糖尿病引起的慢性肾脏疾病中提出“微型癥瘕”病机学说，并强调肾脏络脉“癥瘕致病，虚实相因”的病理特点[3]。后肾络微型癥瘕学说逐渐演变为慢性肾脏病的共通病机[4]，并由此衍生出“伏热致癥”“肾络伏风致癥”“肾络癥积”等病机学说理论[5-7]。微型癥瘕的相关学说理论现已广泛应用于慢性肾病的临床治疗。柳红芳教授认为“肾精亏虚”是CKD关键的病理环节，“络虚致癥”是其发生发展的基本病机。其深受张景岳之真阴精气理论影响，认为肾中所藏之精乃一身之本，肾气、肾阴、肾阳皆以其为根；肾精为体，肾气为用，肾阴、肾阳乃肾气之阴阳属性[8]。精亏肾虚则周身气机失调，可致三焦不利。肾精是络脉形质和功能的基础。肾精充盈，肾络得以充盈舒展、脉络得以荣润滋养，肾络内精气之敷布亦舒畅无阻，精充络安；肾精匮乏，则肾络失其充养。《伤寒论》言：“最虚之处，便是容邪之处”。正气不存则邪气内留，致使湿、瘀、痰、热等留结于内；且肾络细小而相互交结密布，故肾络内结之邪易滞易瘀而难消。《严氏济生方·虚损门》载：“积微成损，积损成衰”。因精亏所致肾络内留之邪又阻碍肾精敷布、加剧肾络失养，导致肾络受损更甚，聚而不散、久积成形则为癥瘕[9]。吕仁和认为络脉气血空虚可直接促进肾络癥瘕的形成[10]。肾中“癥瘕”所成以虚为本，而以实为标。络虚致癥病机意在强调肾精亏虚在CKD发病中的重要位置，虚实标本兼重。

2 临证具体应用

柳红芳教授重视补益肾精以充络虚，此虽为补法亦可行“泻”之功。《临证指南医案》曰：“大凡络虚，通补最宜”。不通则病，经络腑道通补相应；“通补为宜，守补则谬”，络虚之病，补亦为通，但补法需谨守灵动之机，忌呆补生滞。临证时，柳红芳教授善用熟地黄-黄芪药对意在肾精足则气生有源，两药同用着眼于补益肾精，切合本病络虚致癥病机。两药既助三焦气化通调水道之功，又可化阳助气、充润阴液。阴阳并长、正气内盛则留结之邪难存，可助肾络内湿、瘀、痰、热等邪气清除。熟地黄专补肾精益肾体，黄芪着重补气助肾用，两者内恤外护共达精气互生、气血双补、扶正祛邪之效。

2.1 体用兼顾，精气互生 熟地黄功专填补肾精，重补肾精之实体；黄芪补气生精，意助肾精之化用。两者相辅相成，共奏精气互生、体用并举之功。熟地黄因能入肾填髓，故有地髓之称。髓，精华之意，从其名即可见熟地黄益精功效之端倪。熟地黄味甘微苦，入足少阴肾经，能补肾精；黄芪甘温，禀天之阳气、地之冲气以生，故长于补气又助阴长之力。《类经》有言：“精中无气，则孤精于内，阴内无阳，则气耗于外。”精为气根，气为精使。二者互生互用，难以分割。肾精充可化生肾气，肾气盈亦可助肾精修复。《养生秘旨》载：“凡精不足者，……宜用积气生精之功。”故柳红芳教授治疗CKD以熟地黄之厚味入肾，填补肾中精之虚损以复肾体，以气厚之黄芪助益肾中气之亏耗以还肾用，以达精气共生、体用兼顾之效。

2.2 形气并重，气固精填 熟地黄、黄芪两药皆为味厚气薄之品，熟地黄重在填补肾精——充实形质、濡润肾体；黄芪重在补气生精——固摄肾体、积气生精。两者互助互用，共行形气同调、气固精填之效。肾精乃“津液”本源，津能载气、气能摄津，又有精生气、气化精的依存关系。肾络内精充需气运敷布，肾络新生之精亦需气固摄，使络内精盈而不外溢。“络虚”之机以熟地黄益精使空虚得填，但CKD时肾络已为邪结之地，单以熟地黄“络虚”确可得补，但新发之精生而难留，需气固摄生运。单用熟地黄纯补有呆补拙补、因补生滞之嫌，配伍黄芪则于纯补中另增灵动之性，补益中尚有转宕之机。两药共用使精填而生运不滞，精盈而固摄不失，以全形气共补，气固阴藏之能。

2.3 脾肾两治，精充邪逐 熟地黄入肾、性沉而降，益肾精补络虚以扶正；黄芪入脾、可升可降，能运毒走表、逐邪祛风，益精扶正之余又助络癥之消解。两者阴阳相配、脾肾同调，共行充正逐邪之功。CKD为本虚标实之证，患者易受外感干犯而导致病情加重。《灵枢》言：“脾为之卫，肾为之主外”。卫气有赖于肾气的生发滋养，又受脾的调控司卫外之职[11]。肾精亏虚之时，肾气化生乏源、后天难养先天，脾肾同陷囹圄之地，难以资助卫外之功。正虚邪实又加外邪干犯，则难有生生之机。《本草乘雅半偈》谓黄芪可行“卫气出入之道路”，有“卫外而固”之能。黄芪入脾卫外为固，填精生气充实卫外之源；熟地黄入肾充肾体、助肾用，两药为伍充肾精以益肾气，脾肾兼顾充卫御外。黄芪生用有利水消肿、逐邪破癥之效，熟地黄辅黄芪益精补络虚，黄芪助熟地黄布精走肾络、逐络癥。脾肾并重，行精充邪逐之功。

2.4 气血双理，精化血生 熟地黄益先天精源、养血益髓；黄芪养后天脾土、补气生血；两者合用取气血并治，精血互化之意。CKD发病之机为肾精亏虚。精血同源，肾精匮乏必使血生无源，且络虚之态又导致血瘀浊毒等邪结滞肾络，恶血不去则新血难生，血生乏源又兼之邪阻新血难生，故CKD常伴有肾性贫血的发生。“肾生髓，髓生血”。肾精虚损是肾性贫血产生的病机关键，填精生髓应贯穿治疗始终[12]。《要药分剂》言熟地黄为“补血上剂”，可入肾填精源、益血生。黄芪虽为气药，但也常用于血证。《本草新编》言：“凡有血虚之症，俱宜用黄芪矣”。有形之血难生且些微之血难以速养五脏六腑，但黄芪补气可速遍周身，气安则血安；且血随气行，黄芪又能逐邪除痹，除恶血以生新血，使血生而不离于经、血生而不失固摄。熟地黄、黄芪共伍，一能充精源生新血，二可补气固摄逐邪，使新血生而能留，气血双理，达精充血盈气旺之效。

张景岳言熟地黄“非多难以奏效”。临证时，柳红芳教授为求直达病源补肾精气、取量大力专之功，熟地黄多用60～90 g，必要时用量可加至120 g。黄芪用量多以30 g起步，根据病情需要可增至60～120 g。根据史料记载，张景岳亦重用熟地黄以求直达肾中、填补阴精之效[8]。《本草纲目》中为求补虚黄芪可用至200 g，因此于临证中两药相伍，用药正切病机则量虽大但力专补益而无“动手便错”之虞。熟地黄禀静顺之德，黄芪有健运之功，熟地黄与黄芪，一阴一阳，互为表里；一静一动，互持形化；一形一气，互主生成。

3 临证注意事项

3.1 味甘性温，谨防助生热邪之虞 《本经逢原》言熟地黄之炮制“必须蒸晒多次，得太阳真火”，故其性味由生品之甘寒转为甘温。柳红芳教授于临床应用时常重用熟地黄以达入肾填精，本药虽具益肾水填精源之效且正应肾精亏虚病机，但熟地黄因炮制而兼具温性且CKD群体多为年老、精气虚衰患者，为防重用时患者虚不受补，故应用时需注意其助热之患。临床伍用黄芪亦有助精布散以防壅滞生邪之意，可同时伍用牡丹皮、泽泻兼具攻逐肾络伏邪等品，以绝过补生邪、闭门留寇之弊。黄芪味甘性微温，《雷公炮制药性解》言其可“动三焦之火”，又言“生者亦能泻火”，临证应参伍应用。因CKD患者多伴水肿、易兼表邪且病机虚实夹杂，生黄芪补益之余又可利水逐邪，故黄芪多取生用，炙用则逐邪效减而专功补益。黄芪无论生用、炙用，重用时皆应防助热之患。临证可酌情伍用金银花、连翘、白花蛇舌草等品制黄芪生热之弊兼除肾络伏邪。诸药参合，益精而无生热之虞。

3.2 甘壅滋腻，杜绝滋腻胀满之弊 熟地黄为至阴之药，其滋腻碍胃之辨自古皆有。如《本草从新》言：“熟地黄性滞”。张景岳则认为熟地黄亦为太阴、阳明之脾胃经药，并无滋腻碍胃之虞，用之得法则不畏其滞腻之性[13]。柳红芳教授认为若CKD患者脾胃已失运化转输之机，且以痰湿浊邪表现最为突出，则应以健运脾胃、通利三焦、泄浊化湿为要，待脾胃生机复还再行补肾填精治法。对于脾胃生运尚可者，重用时若虑其有滞腻之患，可同时伍用砂仁、陈皮及三仁（杏仁、白蔻仁、薏苡仁）等品，以全效验。黄芪甘温，用之不当易起内生胀满之祸。《本草新编》对黄芪导致的胀满有详细论述：“黄芪一入胃中，惟恐有夺其补者，乃闭关而不肯吐”。对此，柳红芳教授常以川芎、当归、陈皮等品助黄芪所补之气分散周身，则无需忧患胀满之瑕。临床参伍得当，熟地黄、黄芪生精而无滋腻胀满之弊。

3.3 高钾高雌，注意禁止用药之域 CKD患者肾功能水平随病情发展呈进行性下降趋势，易于并发高钾血症，缩短CKD患者生存期。现代医学研究表明，黄芪、熟地黄均有较丰富的含钾量[14]。于伴发高钾血症的CKD患者群体中，重用时应关注对高钾血症的处理，如配伍茯苓、泽泻等含钾量不高而又兼具淡渗之品，既增利水之功又除高钾之患，必要时可采取中西医结合手段治疗。熟地黄有类雌激素样作用[15]，而雌激素水平波动可影响内分泌系统相关疾病。因此，对于CKD合并乳腺结节、甲状腺结节、子宫肌瘤患者以及年轻患者（尤其是女性），均应慎重使用大量熟地黄。临证伍用需反复揣摩，以求治效而不增弊端。

中小型民营企业的关键技术和主体技术掌握在一个或几个技术骨干手里，且一般情况下人员流动性远大于传统军工企业，一旦企业某个技术骨干流失，则可能影响公司的专业技术能力，轻则影响后续产品的研发，重则已承担的产品研制生产任务难以完成。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者，男，65岁，2018年7月13日初诊。主诉：血肌酐升高1年余。现病史：患者11年前因体检发现左肾肿物行左肾切除手术，术后病理提示良性，并规律复查肾功能均正常。1年余前因急性心肌梗死支架植入行造影剂检查，术后4个月复查肾功能示：血肌酐：230 μmol/L。当地医院诊断为“慢性肾功能不全”，予尿毒清颗粒、百令胶囊、非布司他等口服药治疗，未见改善，遂来诊。刻下症见：乏力，劳累后胸闷喘憋。间断双下肢水肿、晨轻暮重，偶有晨起眼睑水肿。纳寐可，小便量可，少量泡沫，大便调。舌暗淡，苔黄白腻，脉沉细。辅助检查。（1）血肌酐：156.94 μmol/L；（2）尿素氮：8.53 mmol/L；（3）估算肾小球滤过率：39.29 mL/（min·1.73m2）。西医诊断：慢性肾功能不全（CKD 3期）。中医诊断：慢肾衰；辨证：肾精亏虚，络痹癥阻。治法：填补肾精，通络消癥。处方：熟地黄90 g，酒萸肉20g，炒杜仲10 g，烫水蛭6 g，天麻10 g，桑寄生30 g，川牛膝15 g，炒苦杏仁10 g，白豆蔻5 g，薏苡仁60 g，瓜蒌30 g，薤白15 g。30剂，颗粒剂，1剂/d，水冲服，早晚分服。

2诊：2018年8月10日，诉乏力明显改善，未再诉胸闷喘憋。近日新发外感，时有自汗，干咳无痰，流清涕。纳眠可，小便正常，大便调。舌暗淡，苔白水滑，脉芤。辅助检查。（1）血肌酐：144.4 μmol/L；（2）估算肾小球滤过率：43.46 mL/（min·1.73m2）。予前方去炒苦杏仁、白豆蔻，加酸枣仁30 g，巴戟天15 g。30剂，颗粒剂，服法同前。

3诊：2018年9月7日，诉乏力症状基本缓解，外感已愈，自汗缓解。近日因家事焦虑易怒，劳累后间断出现双下肢水肿，纳眠可，二便调。辅助检查。（1）血肌酐：159.78 μmol/L；（2）估算肾小球滤过率：38.45 mL/（min·1.73 m2）。予2诊方去炒酸枣仁、薏苡仁、炒杜仲，加生黄芪60 g，山药30 g，蜜麻黄6 g。60剂，颗粒剂，服法同前。

4诊：2018年11月9日，诉诸症皆改善，无明显不适。辅助检查。（1）血肌酐：129.0 umol/L；（2）估算肾小球滤过率：49.80 mL/（min·1.73 m2）。

随访半年，患者规律续服本基础方加减，血肌酐恢复至正常水平，估算肾小球滤过率提高至70 mL/（min·1.73m2）以上，肾功能水平维持良好。

按语：本案患者为老年男性，因手术成独肾，本为肾精不足、肾络亏虚之态，又因外邪（造影剂）伤肾，正气不存于内，肾络细小而又交接密布，乏精充盈之时本就为湿、瘀、痰、热等邪留结之地，加之外邪稍干，更增肾精之亏损、肾络之邪留，精亏愈助邪留，邪结愈增精损，日久邪积成癥则发而为病。精气互为依存，精衰则气生乏源，气虚难以布散周身故见乏力；精气俱弱难以充养心脉、布散胸中，故劳累后见喘憋胸闷之象；肾精虚损难以助阳化气，周身气机转输不利，三焦水道通行受阻，水湿重浊下留故间断下肢水肿，且易积于皮肤浅薄之处则见眼睑水肿；舌暗淡，苔黄白腻，脉沉细为肾精亏虚，络痹癥阻的表现。当以填补肾精、通络消癥为治法，处方以大量熟地黄填补肾精，伍用酒萸肉共行益肾、涩精之功；以天麻、杜仲、桑寄生补益肝肾、平肝通络，调子之不平以养母之虚损；以炒苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁三仁合用通利三焦，并重用薏苡仁以祛下焦肾络湿浊之邪；以瓜蒌、薤白二药温通心阳且化解中上二焦之痰结；另配以善行之水蛭逐瘀通经引药专入肾络；标本兼顾，三焦同调。2诊时考虑患者腻苔已消、湿浊之邪已减且结合患者自汗症状，故进行原方加减，加巴戟天强化补肾之功。3诊时患者肾功能改善仍不明显，故加入黄芪，以熟地黄、黄芪两药共伍益肾精、消络癥以求还复肾之生机，并辅以麻黄肺肾同调，助周身气机转输。黄芪、熟地黄两药共伍后患者血肌酐水平持续下降，肾功能维持良好。本案说明熟地黄、黄芪共用才可充分发挥填精消癥之效，熟地黄配以黄芪于补益肾精之性中另增疏通开塞之功，阴阳动静相守，以通补代守补更切CKD“络虚致癥”的病机特性，共奏祛邪扶正之效。

4.2 验案2 患者，男，56岁，2016年12月6日初诊。主诉：血肌酐升高3个月余。现病史：患者10年前因“左肾恶性肿瘤”行左肾切除术，术后血肌酐水平正常。3个月余前复查肾功能示：血肌酐：115.9 μmol/L，予百令胶囊口服治疗，未见改善，遂来诊。刻下症见：疲劳乏力，心烦易怒，多汗、夜间汗出尤著，眠浅易醒，夜寐4～5 h，口干口苦，纳可，大便不成形，1次/d，小便调。舌暗红苔白，脉弦细。辅助检查。（1）血肌酐：104.3 μmol/L；（2）估算肾小球滤过率：68.60 mL/（min·1.73m2）。西医诊断：慢性肾功能不全（CKD 2期）。中医诊断：慢肾衰；辨证：肾精亏虚，络痹癥阻。治法：填补肾精，通络消癥。处方：熟地黄60 g，生黄芪60 g，酒萸肉20 g，山药30 g，天麻20 g，钩藤10 g，桑寄生30 g，川牛膝15 g，柴胡6 g，炒白芍30 g，黄芩10 g，三七6 g。14剂，颗粒剂，1剂/d，水冲服，早晚分服。

2诊：2016年12月23日，诉多汗症状明显改善，仍觉疲劳乏力、眠浅易醒，口干口苦，纳可，大便质偏溏，1次/d。舌红苔黄腻，边有齿痕，脉弦数。予前方去柴胡、炒白芍、黄芩、三七，加炒白术10 g，白蒺藜15 g，薏苡仁60 g，葛根20 g，珍珠母30 g，烫水蛭6 g。14剂，1剂/d，服法同前。

3诊：2017年1月6日，诉疲劳乏力、眠浅易醒症状明显好转，未再诉汗出。偶有腹胀，纳可，二便调。舌红少苔，中有裂纹，脉弦弱。予2诊方去珍珠母、葛根，加煅牡蛎30 g，鹿角霜6 g，大腹皮10 g。30剂，1剂/d，服法同前。

4诊：2017年2月7日，诉诸症皆改善，已无明显不适。辅助检查。（1）血肌酐：84.6 μmol/L；（2）估算肾小球滤过率：88.35 mL/（min·1.73m2）。

随访半年，患者规律续服本基础方加减，血肌酐波动于正常范围，肾功能水平维持良好。

按语：本案患者久年独肾病史，加之年老，肾精暗耗、日久则成精损络虚之态，肾体不足则肾用失常，气化乏源无以布散周身故见疲劳乏力；阴源匮乏、虚阳浮越、扰动心神，则见心烦易怒、盗汗、失眠等症；肝胆共寄相火、下连肾水，肾精亏耗则肝胆相火妄动、少阳枢机不利，故见口苦等症；结合舌脉，辨为肾精亏虚、络痹癥阻之证。当以填补肾精，通络消徵为法，辅以益肝平肝之法，处方以大量熟地黄伍用生黄芪以行填补肾精之效，以山药、酒萸肉行固涩之功，同时更增益精之效；以天麻、钩藤、桑寄生、川牛膝调养肝木，并以柴胡、炒白芍、黄芩疏解少阳，共行益肝潜阳之功；佐以三七行活血通络之功。2诊时结合患者失眠、口苦、便溏等症加以珍珠母、白蒺藜、炒白术、薏苡仁、葛根以加强安神助眠、健脾止泻之功。3诊时患者睡眠、大便改善，故去珍珠母、葛根，以鹿角霜阴阳双补，更添益肾涩精之效。全方以填补肾精为主要思路，并结合患者实际情况随症加减，以求机圆法活之能。

5 结语

慢性肾脏病已经成为全球性公共健康问题，其患病率和病死率高，并明显增加心血管疾病的危险性，产生巨额的医疗费用。中西医结合治疗肾脏病具有明显的优势，且中医药可有效减少毒副作用，缓解病情，减少患者复发。柳红芳教授认为CKD发病、进展不离于肾精亏虚——肾精匮乏于内致使邪气乘势留结肾络、邪气伏结肾络又使肾精虚损难复，日久成“络虚致癥”之态。针对CKD的治疗，柳红芳教授重以补益肾精之法治疗本病，善用熟地黄、黄芪药对共奏填精逐邪之效，以切“络虚致癥”病机，还复肾中生机。