赵国荣基于“肝脾同治”理论辨治肝病经验*

2023-08-21赵好好王曼菲肖肽平马祺鑫艾碧琛

中医药导报 2023年6期

赵好好，王曼菲，肖肽平，马祺鑫，艾碧琛

（1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学中医学院，湖南长沙 410208）

肝病是指发生在肝脏组织中的各种疾病，包括肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌等。肝作为人体最大的“化工厂”，具有消化、合成、代谢等功能，掌管着糖、脂肪、蛋白质的代谢，以及人体内大部分的新陈代谢和有毒物质的转化，所以它也是最易受到污染的“部门”。从解剖结构来讲，肝脏属于消化系统，是人体最大的消化腺，故临床肝病为消化系统类疾病[1]。常见肝病包括病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、肝硬化、肝癌等[2]。在我国，病毒性肝病最为常见[3]，据世界卫生组织全球第三轮健康评估调查，亚太地区因肝病死亡人数比例高达62%。世界卫生组织2015年第三轮全球卫生健康评估显示，中国乙型病毒性肝炎患者死亡人数占肝硬化及其他慢性肝病死亡人数的63%。2018年我国乙肝患病人数约为8 000多万[4]，是名副其实的“乙肝大国”。近年来，乙肝的发病率仍呈逐步上升趋势，成为治疗的首要难题[5]。

肝病的西医治疗首先考虑药物治疗，其次是手术治疗、介入治疗以及肝移植。而乙肝的治疗则多以药物进行抗病毒及免疫调节治疗，同时配合饮食和作息调整，积极控制病因。目前，绝大多数肝病都无明确病因，西医治疗也难以根治病因。长期服用抗病毒、免疫抑制剂等药物，对人体产生的毒副作用较大，易造成肝脏损伤、免疫功能降低；手术治疗风险和成本均较高，对多种肝病的治疗缺乏针对性。中医药治疗肝病尤其是在乙肝方面具有一定的优势和广阔的发展前景。依据中医整体观，在临床辨证时，中医可针对不同的病因进行个体化治疗，即异病同治或同病异治。且中药对人体的毒副作用较小，具有较高的安全性和可控性，实现了“治肝”与“护肝”同步[6]，可在一定程度上弥补西医治疗的不足，或者可以作为临床治疗的主要手段。

赵国荣教授，博士生导师，湖南省名中医，从事肝病临床、科研、教学四十余载，衷中参西，秉持中医“整体观”，运用中医经典方进行辨证施治，对肝病治疗见解独到，尤其在多种慢性肝病治疗上积累了丰富的临床经验[7]，疗效显著。赵国荣教授十分重视肝病的病理发展过程的整体性，认为肝脾两者在生理病理上密切相关且相互影响，主张肝病治疗同时兼顾调治脾脏。笔者有幸跟诊学习，受益匪浅，现将赵国荣教授基于“肝脾同治”辨治肝病的思路总结如下。

1 病因病机

1.1 肝脾关系探析肝脾两脏的解剖位置，最早在《灵枢·论勇》有相关描述：“肝举而胆横”[8]。《素问·太阴阳明别论篇》亦言：“脾与胃以膜相连耳”[9]。唐代王冰在注解《素问》时提及：“肝为阳脏，位处中焦。”由此说明肝属中焦。明代名医赵献可则进一步明确了肝脾两脏解剖位置，在《医贯》中有言：“膈膜之下，有肝……膈膜之下有胃……其左有脾，与胃同膜。”[10]可知，肝在右脾在左，均位于隔膜下，同居中焦[11]。两脏的解剖位置十分相近，且肝与胆相邻，故肝脾两者在生理病理关系上也十分密切。

1.1.1 肝脾两者生理相依肝脾两脏在生理上相互为用，主要表现在3个方面：一是肝主疏泄和脾主运化的功能可相互促进，利于食物的消化吸收以及水液代谢。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”[12]《素问·灵兰秘典论篇》云：“脾胃者，仓凛之官，五味出焉。”脾胃为气血生化之源、后天之本，脾气健运，才可化生水谷精微。肝气条达及疏泄功能有赖于脾所输布的水谷精微物质，即所谓“木赖土而荣”。同时，肝之疏泄功能正常，也有利于脾胃升降适度，从而促进对水谷精微及水湿的运化能力[13]。二是肝主藏血与脾主统血之间相互配合，促进人体气血运行。《素问·五脏生成篇》有云：“诸血者皆属于心”。《素问·痿论篇》曰：“心主身之血脉”。虽《黄帝内经》认为凡血液皆与心有关，但血液的运行输布与肝脾两者有着密切的联系。《薛氏医案》[14]言：“心主血，肝藏血，亦能统摄于脾。”肝主藏血，调节血量；脾主生血，统摄血液。脾气健旺，血液化生有源，才统摄有权；肝有所藏，肝血充足，疏泄正常，气机得以条达，气血方可运行无阻。故肝脾两者互相配合，共同维持血液的正常运行。三是肝脾两者共为气机升降枢纽[15]，均参与人体一身之气的运行输布[16]。肝主升发，可条畅气机；脾主升清，为气机升降枢纽。《医宗金鉴》云：“而肝木之所以郁，其说有二，一为土虚不能升木也”[17]。可见肝气畅达才使气机无以郁结，而气机的升降出入不仅依靠肝之疏泄正常，也需要依靠脾的升清降浊功能，使脏腑之气的转输通利不滞，从而为肝气条达奠定基础。

1.1.2 肝脾两者病理相及由于肝脾两脏在生理上相辅相成，所以在病理上亦容易相互影响[18]。《素问·五运行大论篇》云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”从五行生克关系而言，若肝有余，则制其所胜之脾土，侮所不胜之肺金；若肝不及，则被其所不胜之脾土侮而乘之，被其所胜之肺金而轻侮。同理，若脾有余，则制肾水侮肝木；脾若不足，则被肾水轻侮而被肝木乘。可见两脏在病理状态下，可相互传变，互相影响，最终导致肝脾同病[19]。赵国荣教授基于此[20]，根据病机虚实，将临床辨证分为肝病传脾、脾病及肝两种情况。

1.2 肝脾相关的病因病机由肝脾的生理病理关系可知，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，水湿之邪出而无路，滞而化痰成饮，形成病理产物[21]。且湿邪蕴积，易化热成瘀，导致肝炎急性发作，可能出现巩膜及小便黄染、纳差、厌油、腹胀、乏力、舌苔黄厚腻等中焦湿热的表现[22]；肝气郁滞，无法助脾升清，则清浊相混而下，则见小便浑浊。若脾失健运，湿浊内生，困阻中焦，脾升胃降失度，脾胃无法腐熟水谷，化生水谷精微，气血生化无源，无以荣养肝脏，则肝气无以条达，导致气滞血瘀，可见胁肋部隐痛、胀痛或有刺痛，并伴有劳倦、纳差等慢性肝病症状。

若因肝脾病理互及，湿热瘀久滞互结、蕴积成毒，而毒邪郁伏易致病情反复。周仲瑛教授将慢性肝病的病因病机概括为“湿热瘀毒”，其认为“湿热瘀毒互结”存在于不同肝病患者的各个阶段，贯穿于慢性肝病的整个发病过程[23]。赵国荣教授对此亦持相同观点，其认为湿热蕴毒为病毒性肝炎的基本病机[24]，虽发病形式多种多样，但皆共有病情缠绵难愈的特点。所以临证时需根据具体情况进行辨证，从整体观的角度进行思考[25]，把握病因病机本质，提高肝病论治的准确性。

2 临床辨证

2.1 肝脾同治之理论溯源“肝脾同治”观点最早出现于《难经·七十七难》，其载：“经言上工治未病，中工治已病者，何谓也？然：所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉”。张仲景在此基础上，于《金匮要略》中提出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“故实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”[26]。这是张仲景对肝脾相关理论的引申，明确提出“肝病实脾”这一指导思想，也为后世医家的临床辨证提供了理论依据[27]。如徐灵胎在《难经经释》中注：“补其脾气，则能御肝不受克贼也”[28]，提出肝病需补其脾气，正气足才可防止病邪深入。叶天士在《类证普济本事方》中亦指出：“要当平肝气使归经则脾不受克，脾为中州土……抑肝补脾，渐可安愈”[29]。故治肝病不应只顾平肝气，同时更应顾护中州脾土，可见后世医家对“肝脾同治”理论有更深入的认识。

2.2 肝脾同治之辨证分型肝脾两脏的生理病理特点，决定了肝脾病变在传变和治疗上的关系。故临床对肝病进行辨证时需有整体观念[30]，不应“见肝病而只治肝”。赵国荣教授也一直秉持中医整体观，临证时从整体出发。整体是指人体本身，也是治疗的整个过程[31]，故而赵国荣教授在辨治肝病，尤其是慢性肝病时注重调治脾胃，把握整体。

而对肝病的辨证分型，张丽[32]将慢性肝病分5种证型进行辨证，分别为：肝气郁结型、肝胆湿热型、肝血不足型、肝脾不调型、瘀血阻络型。曹艺[33]认为慢性肝病伴失眠可分四型施治：肝气郁结型，治宜疏肝理气，宁心安神；肝胆湿热型，治宜清泄肝经湿热；肝肾阴虚型，治宜滋肾柔肝，养心安神，兼清湿热；痰蒙心窍型，治宜镇肝息风，豁痰开窍。张鑫[34]对《薛氏医案》总结后，认为肝病需分虚证、实证及虚实夹杂证进行辨证分析。谢周杰[35]收集了380例肝病患者的临床检验资料，并基于此对慢性乙肝进行分型，分别为湿热中阻型、瘀血阻络型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型。

赵国荣教授认为该病发展过程主要分3个阶段。（1）湿热中阻阶段：湿热困阻中焦，脾为湿困，湿邪郁蒸肝胆。由此脾病及肝，治宜清热利湿，首选茵陈蒿汤，若湿重于热则首推茵陈五苓散散。（2）肝脾血瘀阶段：湿热郁久，阻滞气机，困阻脾阳，从而伤津动血。此为肝病及脾，治宜疏肝健脾化瘀，若有湿热化燥而动血耗血者可投犀角地黄汤加味。（3）肝脾肾亏虚阶段：肝脾同为湿热所困，湿热之邪灼伤肝阴，困阻脾阳，肝脾同病，日久迁延不愈，最后肾精亏虚，甚至气阴两虚，治宜滋补肝肾、健脾补肾，可用一贯煎。若见湿热并重者或湿热化毒者则用甘露消毒丹化裁或投清瘟败毒饮、千金犀角散。

肝病治疗同时还应通过饮食调养，顾护脾胃后天之本。赵国荣教授强调“民以食为天”，“三分治，七分养”[36]。《黄帝内经》曰：“毒药攻邪，五谷为养”，故赵国荣教授常叮嘱肝病患者除常规药物治疗外，还应调整饮食习惯，合理搭配膳食结构，尽量食用优质蛋白，行低糖低油低脂饮食，多食五谷杂粮，并配合定量运动，保证每日充足的休息。

综上，临床辨证准确，并在饮食方面做好身体的“后勤”准备，气血化源充足，肝脏得以濡养，肝脾两者才可协调相因，无以致病。

3 验案举隅

患者，男，30岁，2016年6月3日初诊。主诉：两侧胁肋部隐痛6个月。2015年12月患者无明显诱因出现胁肋部疼痛，每次持续数分钟后可自行缓解，未就医治疗，期间一直服用抗乙肝病毒药物及降黄等药物（具体不详）。刻下症见：两侧胁肋部仍有持续性隐痛，身目发黄，口干口苦，疲倦乏力，偶觉心慌，无头晕头痛，纳差，身重，夜寐较差，大便不成形，日行1～2次，小便多为浓茶色。舌淡红苔中后黄腻，脉弦滑数。辅助检查示，（1）肝功能检查：总胆红素（TBIL）27.3 μmol/L，直接胆红素（D-BIL）6.90 μmol/L，间接胆红素（IBIL）20.40 μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）74.00 IU/L，谷草转氨酶（AST）53.70 IU/L；（2）HBV-DNA：1.72×106IU/mL；（3）HBeAg：1 829 COI；（4）肝脏瞬时弹性成像检测（A超）：kPa：6.5，dB/m：181；（5）肝胆脾胰肾彩超（B超）：肝实质回声增粗（右肝max 130 mm，左肝58 mm×60 mm），脾厚42 mm；（6）胆囊折叠合并胆囊炎。既往病史：慢性乙型肝炎病史（抗乙肝病毒治疗4年）。西医诊断：慢性病毒性乙型肝炎。中医诊断：胁痛（湿热中阻证）。治法：清利肝胆湿热。方选予茵陈蒿汤，处方：茵陈蒿15 g，栀子15 g，大黄6 g。28剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。同时予恩替卡韦分散片、清热解毒化浊片口服，嘱患者行病号餐标准，不适随诊。

2诊：2016年9月2日，诉近期开始停服恩替卡韦分散片，但仍有两侧胁肋部隐痛，右侧痛甚，每次持续2 min，7次/d，时有口干口苦，易疲倦，纳寐差，大便不成形，1次/d，小便淡黄。舌淡红苔中后黄腻，脉弦滑数。辅助检查示：（1）肝功能检查示：TBIL 28.50 μmol/L，D-BIL 7.80 μmol/L，IBIL 20.70 μmol/L，ALT 90.00 IU/L，AST 65.90 IU/L；（2）HBV-DNA 8.22×106IU/mL；（3）HBeAg：1947 COI；（4）肝纤四项提示：CG 1.94 μg/dL；（5）A超：kPa：5.5，dB/m：169；（6）B超提示：肝实质光点增粗（右肝max 110 mm，左肝max 48 mm）。自拟疏肝健脾化湿一号方，处方：茵陈15 g，茯苓15 g，浙贝母10 g，生牡蛎10 g，玄参10 g，白术10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，西洋参5 g。21剂，1剂/d，煎服法同前。嘱患者严格执行病号餐标准，不适随诊。

3诊：2018年11月7日，诉食欲好转，寐可，少有便溏，舌淡红苔薄白，脉弦。（1）肝功能检查示：DBIL 7.20 μmol/L，IBIL 16.80 μmol/L，ALT 135.90 IU/L，AST 113.80 IU/L；（2）HBVDNA：5.79×106IU/mL；（3）HBeAg 484 COI；（4）肝纤四项：CG 1.94 μg/dL；IV 171.79ng/mL，PCⅢ22.01ng/mL，HA 116.33ng/mL；（5）A超：kPa 5.5，dB/m：169；（6）B超提示：肝实质光点增粗（右肝max 110 mm，左肝max 48 mm）。自拟疏肝健脾化湿二号方，处方：茵陈10 g，茯苓12 g，猪苓10 g，泽泻10 g，白术10 g，茜草10 g，柴胡10 g。21剂，煎服法同前。嘱患者严格执行病号餐标准，不适随诊。

4诊：2022年6月8日，未诉其他不适，纳寐可，大便偶不成形，日行1～2次。舌红苔白，脉细。辅助检查示：（1）肝功能及肝纤四项检查皆正常；（2）HBV-DNA：1.24×106 IU/mL；（3）HBeAg：5.3 COI；（3）A超示：kPa：14.9，dB/m：217；（4）B超未查。效不更方，续服疏肝健脾化湿二号方，21剂，煎服法同前。嘱同前。后随访，患者坚持服用疏肝健脾化湿一、二号方，随证加味，诸症显缓，病情稳定。

按语：本案患者为中青年男性，西医诊断为病毒性肝炎，中医诊断为胁痛。究其病因病机，辨证分型为湿热郁阻中焦证，治宜清利湿热。初诊时患者胁痛、身黄明显，故先以清利肝胆湿热为主，处以茵陈蒿汤，其中茵陈蒿为君药清热利湿，疏利肝胆；栀子为臣药，可清泄三焦湿热，并辅以退黄；大黄导热通便，为方中佐药，三药相配，使湿热之邪从二便排出，湿去热除，则症状自解。2诊时患者身目发黄的症状较前改善，仍有胁痛、口干口苦、倦怠乏力、纳差等症，考虑患者此时可见脾虚湿困等相应症状，故予自拟疏肝健脾化湿一号方，此方以茵陈五苓散为基础再行加减。方中茵陈蒿、茯苓为主药以达疏肝健脾利湿之效，因患者长期以湿热为主证，故加浙贝母、玄参、党参以滋阴。因本病是由肝病及脾，脾气亏虚无法化湿，故加白术、西洋参以健脾顾护后天之本。3诊时患者的HBV-DNA及HBeAg定量值较前检查已有大幅度降低，临床不适症状也有所改善，以前方为基础，进行药物调整以巩固疗效。4诊时患者已规律接受中药抗乙肝病毒治疗6年余，现无明显不适。赵国荣教授叮嘱患者要严格执行病号餐标准，进行饮食结构的合理搭配，治肝时不忘从饮食方面调养脾胃，以顾护后天之本。

本案患者初诊时已行4年的西医抗乙肝病毒治疗，但HBV-DNA及HBeAg含量依旧居高不下，并出现胁痛、乏力、便溏不适。从2016年停用抗乙肝病毒药物并转用中医治疗后，2017—2018年，肝功能及A超相关指标（kPa）一直呈爬坡式增长，HBeAg有所降低但不明显，说明停服抗乙肝病毒药物在一定时间内对肝脏功能影响较大。在2019—2021年，患者的A超指标（kPa）一直维持在13.0～14.0，说明中医规律治疗可稳定病情，西医抗病毒治疗可被正确且系统的中医药治疗所取代。2022年，患者的HBeAg检测量由2016年就诊时的1 829 COI已降至5.3 COI。本次行HBV-DNA病毒定量检测显示病毒虽未完全消除，但近年来一直稳定控制在正常范围内上下波动，肝功能相关指标也稳定在正常范围值内。