蒋晓庆

ICU患者病情危重且复杂，眼部并发症发生率达37.5%～70%，其中暴露性角膜炎的发生率占3.6%～60%[1]，严重者可导致眼角膜损伤、角膜溃疡、穿孔，甚至失明等永久性损伤。眼部并发症通常发生在ICU住院的第2～7天[2]，故对ICU患者早期行眼部护理尤为重要。医护人员常将精力集中在危及患者生命的问题上，忽视眼部护理问题，良好的眼部护理措施可有效降低暴露性角膜炎的发生率[3]。本文重点从ICU患者暴露性角膜炎发生原因、危险因素及护理干预措施进行综述，以提高危重患者眼部护理质量。

1 暴露性角膜炎发生机制

眼睑和泪膜保护着角膜，人体生理性的瞬目反射可保护眼球免遭物理性和化学性伤害，泪液在润滑眼球表面的同时可抑制细菌生长[4]。眼睑正常闭合可减缓泪液蒸发，保持眼表湿润，并起到物理屏障作用，保护眼球[5]。ICU患者常存在病情危重、意识障碍、多器官功能衰竭、神经受损、代谢紊乱、营养不足等情况，易发生眶周水肿、眼球暴露，导致正常眼部保护机制（如泪液生成、眼睑闭合、瞬目反射）受损，发生暴露性角膜炎的概率增加[6]。

2 ICU患者易发生暴露性角膜炎的危险因素

2.1 疾病因素 意识障碍、眼结膜充血、眼压升高等原因导致眼睑无法自行闭合，使角膜长时间暴露在干燥、感染的风险中，导致暴露性角膜炎的发生[7]。ICU危重患者肌肉松弛会降低眼轮匝肌的收缩，导致眼睑闭合不全，70%的患者易发生角膜病变[8]。头面部损伤、甲状腺功能亢进等疾病会加重突眼发生，眼睛表面长时间暴露于外部环境，角膜病变的发生率高达15%～60%[9]。结膜水肿患者发生暴露性角膜炎的概率是非结膜水肿患者的4.834倍[6]。当危重患者发生体液失衡，容量不足时会代偿性降低眼睛的灌注，导致眼球干燥，眼部受损细胞恢复受阻；容量过载时血管通透性增加，可引起球结膜水肿和暴露性角膜炎[10]。ICU患者受疾病因素影响，眼部防御机制易受损，应重视眼部观察，以期早期识别、早期干预。

2.2 药物因素 镇静药物会抑制眼部保护机制，减少眼球运动和瞬目反射，增加眼部感染的发生率[3]。ICU昏迷患者使用镇静药物，暴露性角膜炎的发生率是未使用患者的2.856倍，在ICU镇静患者中，约42%的患者在第1周内发生角膜损伤，诱发角膜病变[6]。眼睛局部使用抗生素、抗真菌药物等，或全身使用抗心律失常药物如胺碘酮等，导致角膜在形态或功能上发生改变，严重时发生角膜损伤[11]。维生素A缺乏可引起角膜软化，增加角膜损伤、感染的可能性[12]。使用阿托品、抗组胺药、三环类抗抑郁药等可抑制腺体分泌，加剧角膜干燥，进而加重角膜损伤[5]。镇静药物会引起暴露性角膜炎已得到证实，但其他药物对重症患者角膜病变的影响多来自基础研究，需要更多临床基础及多中心的横断面调研进一步证实。

2.3 机械通气 多数危重患者长时间行机械通气治疗，呼气末正压通气与眼部疾病的发生呈显著正相关，机械通气的时间越长发生暴露性角膜炎的风险越大[6]。眼睑未完全闭合的机械通气患者发生眼部并发症的风险率约60%[4]。气管插管和气切套管固定过紧影响头部静脉回流，导致眼内压升高，从而发生暴露性角膜炎。俯卧位机械通气患者受体位影响面部水肿和结膜水肿加重，增加暴露性角膜炎的发生风险[13]。因此，临床实践中可采取多种措施减少机械通气因素对暴露性角膜炎的影响。

2.4 护理因素 国内学者对某省四百多名ICU护士眼部并发症的预防进行知信行调查，结果显示，护士对预防知识掌握不足这一因素占主导地位[14]。护士对眼部护理知识缺乏及执行不足，增加患者眼部并发症发生风险[15]。对患者眼睛进行系统化评估及护理，可使暴露性角膜炎的发生率降至13.2%，且不会发生严重的角膜病变[16]。对眼睑闭合不全的危重患者施行定时评估、清洁、保湿、闭合眼睑等眼部护理程序，可将眼部并发症的发生率从26.67%降至10.00%[15]。综上，ICU护士对重症患者眼部护理的知信行认知处于中下水平，建议加强ICU护士对重症患者眼部护理的相关培训，提高眼部护理意识。

3 ICU患者的眼部护理要点

3.1 眼部护理评估 角膜荧光素染色法可检查角膜上皮有无缺损。将荧光素钠滴于下穹窿结膜囊内，1～2分钟后观察有黄绿着色的位置即角膜上皮缺损部位[17]。经过培训的ICU护士对角膜荧光素染色检查的结果判断与眼科医生契合，ICU护士也可执行角膜病变的检查[18]。眼睑闭合不全与暴露性角膜炎的发生关系密切[8]，评估眼睑状态至关重要。眼睑闭合不全分级方法有3级法与5级法，3级法能够指导护士施行眼部护理，5级法可能对眼表疾病的预测更具价值，但需进一步临床检验[19]。此外，泪膜破裂时间、泪液分泌试验常用以判断泪膜稳定性[20]。ICU患者眼部护理最佳证据[21]将眼部护理评估分为三部分，包括医源性眼部并发症的风险评估、眼睑闭合能力的评估及是否存在疑似医源性眼科并发症的症状评估。入院阶段评估患者现病史、既往史、治疗经过等，全面了解患者眼部情况，交接班时评估眼角膜浑浊、光照下液体反光、角膜白点等，将高风险患者列入护理计划中，并明确眼科会诊必要性[22]。眼睑闭合评估可将眼部并发症从42%降至8.7%，将严重程度从4级降至1级[6]。建议将眼部护理评估作为ICU护士常规评估内容之一，以提高护士对眼部评估、眼部护理的执行力度。

3.2 清洁眼部 定期眼部清洁可减少微生物的定植和滋生，降低感染风险，也有利于药物的吸收并提高患者舒适度。在眼睛清洁过程中，可使用0.9%氯化钠注射液或灭菌注射用水浸湿无菌纱布或无菌棉球，由内眦向外眦清洁眼睛及周围皮肤，清洁频率由患者所需眼部护理频率决定，每2小时或4小时1次，清洁后闭合患者眼睑[23]。通过施行精准化眼部评估、结膜水肿预防、眼部清洁和湿润及眼睑闭合不全的护理等前瞻预控护理模式，降低了ICU患者眼部并发症发生率，暴露性角膜炎发生率下降77.8%[24]。国内常用0.9%氯化钠注射液进行眼部清洁，但尚未达成共识。使用0.9%氯化钠注射液清洁眼部会增加眼泪蒸发率，导致重症患者发生干眼症和角膜病变，故推荐使用灭菌注射用水[25]。选择哪种眼部清洁剂，仍需在未来开展高质量研究。

3.3 促进角膜湿润 清洁眼部后需保持患者眼部湿润，仅使用眼部润滑剂暴露性角膜炎的发生率高达32%。将眼部润滑剂与眼部清洁相结合，可将发病率降至14%[2]，每4小时1次，每日至少4次，可有效避免眼表损伤；若患者无法自主闭合眼睑或使用大量镇静药物治疗，则每2小时1次[22]。国内学者分析各措施对重症患者暴露性角膜炎预防效果前三排序为：维生素A眼膏涂抹、传统无菌聚乙烯薄膜覆盖、润滑眼膏涂抹+无菌聚乙烯薄膜覆盖[26]。被动眨眼运动是预防和管理眼部并发症的一种方式。眨眼练习促进眼部润滑剂在整个眼睛表面的分布，提高角膜湿润的有效性，促进暴露性角膜炎恢复。患者每30分钟接受护士30秒被动眨眼运动，持续7天，患者眼部并发症发生率显著降低[27]。

3.4 保持眼睑闭合 保持患者眼睑闭合是预防眼部并发症的关键因素。可手动帮助患者闭合眼睑，必要时遵医嘱使用水凝胶或硅胶敷料、透明且无润滑剂的生物封闭剂或聚乙烯薄膜等闭合眼睑，防止角膜干燥，减少角膜擦伤发生率[28]。临床上使用胶带粘贴闭合眼睑固然方便，但ICU重症患者需频繁观察瞳孔情况，反复撕除胶带可能导致眼部皮肤刺激或损伤。水凝胶、硅胶敷料及聚乙烯薄膜等可作为胶带的安全替代品保护眼睛，按照眼部解剖特征进行裁剪及放置，直接接触眼球不会造成损害，每班更换1次[22]。聚乙烯薄膜透明且密封，覆盖眼部后形成一个密闭的腔隙，能避免泪液蒸发，阻止异物进入眼内，又便于医护人员观察眼部[29]。如患者眼睑闭合仍存在较大困难，可配合医生暂行睑缝缝合术，达到眼睑闭合的目的[30]。此术式操作相对简单、费用较少，但会改变眼部外观，影响患者视野，导致术后生活质量不佳，临床并不将此术式作为首选，但仍需根据患者病情、经济状况予以决策。

4 小结

在ICU特殊环境和危重患者疾病多变性的双重因素下，暴露性角膜炎的发生风险增加。提高ICU护士眼部保护意识，探索最佳眼部护理措施，优化各项眼部护理干预策略的意义尤为重大。期望在证据充足的基础上，制定标准ICU患者眼部护理实践指南，形成科学、适宜的眼部护理模式，改善ICU患者的眼部问题现状，促进重症患者护理服务质量的提升和治疗结局的改善。