徐方丽

1 胃痛案

患者，女，56岁，2022年2月22日初诊。主诉：胃脘反复不适1年余，加重半月。现病史：慢性胃炎病史，近1年来反复胃脘隐痛不适，口服奥美拉唑胶囊症状改善仍不明显。近来家庭琐事情绪欠佳，症状加重，胃胀伴口苦，胃纳一般，大便黏腻；多梦，偶感腰酸；舌质淡红苔黄腻，舌下血脉粗大，脉弦细。西医诊断：胆汁反流性胃炎。中医诊断：胃脘痛；证属：肝脾不和证。治以柴胡疏肝散加减。处方：柴胡9 g，炒白芍12 g，陈皮、川芎、炙甘草各6 g，枳壳、香附各15 g，海螵蛸、煅瓦楞子、蒲黄、五灵脂、平地木、焦栀子、莪术各10 g，珍珠母30 g（先煎），7剂，水煎服，早晚分服。

3月1日二诊：患者胃脘隐痛明显好转，口苦、胃胀均缓解，仍多梦，舌苔黄腻，上方去枳壳，加姜竹茹9 g、法半夏9 g、远志15 g，7剂。此方加减，继续调理两周，随访半年胃脘隐痛不适未作。

按语：本案患者慢性胃炎病史，由于近来情绪不佳，肝气疏泄，横逆犯胃，胃失和降，脾失健运，导致胃脘隐痛不适感。舌苔黄腻，大便黏腻，口苦乃湿热中阻之症。瘀血胃痛，舌下血脉显露。方中柴胡、炒白芍、香附疏肝解郁；川芎、蒲黄、五灵脂、莪术等化瘀止痛；海螵蛸、煅瓦楞子中和胃酸；焦栀子、平地木清热祛湿；陈皮、枳壳、炙甘草健脾理气。全方具有解郁散瘀，清热化湿之效，故胃痛痊愈，诸症均缓解。

2 梅核气案

患者，女，47岁，2019年12月11日初诊。主诉：反复咽喉异物感3年，加重1个月。现病史：近1个月咽喉有痰异物感，伴胸闷，胃纳一般，大便正常；睡眠正常，平素脾气急躁；舌质淡红苔黄腻，脉迟缓。西医诊断：慢性咽炎。中医诊断：梅核气；证属：肝郁痰结证。治以柴胡疏肝散合半夏厚朴汤加减。处方：柴胡、姜半夏各9 g，枳实、香附、炒白芍、茯苓、射干各10 g，厚朴花、代代花、山豆根、桔梗、炙甘草各6 g，冬凌草15 g，7剂，水煎服，早晚分服。

12月19日二诊：患者咽喉异物感好转，舌苔黄腻好转，上方去山豆根，加八月札10 g，7剂。

12月26日三诊：患者已无咽喉异物感，情绪舒缓，二便无殊，效不更方，上方继服1周。后随访半年未作。

按语：本案患者慢性咽喉炎病史，系肝气郁结，聚气生痰，痰气郁结于咽喉发病。柴胡、枳实、香附、炒白芍、代代花疏肝理气；姜半夏、射干、山豆根、桔梗、冬凌草清热利咽化痰，茯苓、厚朴花、炙甘草健脾和中。全方有疏肝，有清热，有化痰，有健脾，故获良效。

3 月经不调案

患者，女，34岁，2020年11月9日初诊。主诉：月经后期半年余。现病史：近半年月经周期40～60天，平时依靠口服黄体酮胶囊促排月经，经量中伴血块，经色偏暗，平素情绪不稳，腰酸明显，怕冷，因工作需熬夜，入睡困难，胃纳一般，平素大便偏稀；月经前乳房胀痛明显，舌淡红苔白，脉沉细。阴超检查：子宫内膜厚度0.3 cm，否认怀孕。西医诊断：月经不规则。中医诊断：月经后期；证属：肝郁肾虚证，治以柴胡疏肝散化裁。治拟：① 因子宫内膜薄，故先予激素替代治疗辅助经转，戊酸雌二醇片2 mg，每日1次，连用14天。② 黄体酮胶囊100 mg，每日两次，连用14天；③ 口服中药。处方：柴胡、陈皮各6 g，炒白芍、当归各10 g，香附、生熟地黄、补骨脂各15 g，巴戟天、淫羊藿、女贞子、墨旱莲各20 g，砂仁6 g后下，煅牡蛎、煅龙骨各30 g，炙甘草6 g，共10剂，水煎早晚各1次。

11月29日二诊：患者于11月26日转经，量少，色暗，3天净，大便偏软，情绪一般，仍感腰酸，去陈皮，加菟丝子、杜仲各20 g，砂仁9 g后下，共10剂。

12月12日三诊：腰酸较前好转，大便质软，无其他不适。上方去女贞子、墨旱莲，加紫石英30 g，威灵仙10 g，共10剂。

12月24日四诊：怕冷、腰酸好转，余症均缓解，上方去威灵仙、煅龙骨，加枸杞子20 g，益母草30 g，川牛膝10 g，余方同前。

1月10日五诊：末次月经1月6日，量较前多，4天净，大便正常。处方：柴胡、砂仁、肉豆蔻各6 g，炒白芍、当归各10 g，香附、生熟地、补骨脂各15 g，巴戟天、淫羊藿、杜仲各20 g，煅牡蛎、紫石英各30 g先煎，炙甘草6 g，共10剂。中药加减治疗3月余，月经周期28～34天，随访半年月经规律，未愆期。

按语：本案患者肾虚命门火衰，胞宫不温，冲任失调，加上情志不遂，肝气郁结，引起冲任失调致月经愆期。中医学认为肝肾两脏是影响月经最重要和常见原因。《傅青主女科》云：“经水出诸肾”，肾精肾阳充，月经方能按时来潮。肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，为藏血之脏，肝气郁结，疏泄失司，引起月经不调。本案患者初诊，卵巢不排卵，子宫内膜薄，故先激素替代治疗使得月经行经。方中柴胡、炒白芍、香附疏肝理气。当归、生熟地补血调经。补骨脂、巴戟天、淫羊藿、女贞子、墨旱莲补肾阳填精，善补阳者，必于阴中求，阴阳双补。煅牡蛎、煅龙骨镇重安神，陈皮、炙甘草健脾和中。诸药合用，共奏温阳补肾，开郁调经之功，故经调理，月经逐以恢复正常，随访半年均规律。