王 云

多发伤指单一因素造成的两个及以上解剖部位的损伤。常见于交通事故和高处坠落，其中颅脑创伤最多见，且发生率逐年升高[1]。颅脑创伤造成的急性出血、迟发性出血及出凝血功能障碍，是患者预后不良的最重要原因之一[2]。酒精戒断综合征指长期饮酒患者突然减量或停止饮酒（12～48小时）后出现的一系列谵妄、定向力障碍、肢体抖动等精神症状和/或伴有躯体症状[3]。我院曾收治1例车祸致全身多发伤伴酒精戒断综合征的患者，采用多学科协作诊治模型下的护理策略，经过4周的精心护理，患者康复出院。现将护理体会报道如下。

1 病历摘要

患者，男，54岁，因“酒后车祸导致右膝肿痛，功能障碍14小时”于2018年12月16日平车入院。入院查体：体温37.6 ℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压160/100 mm Hg；饮酒后昏睡，呼之能应，左眼眶周瘀紫，伴恶心呕吐，为胃内容物；右膝部胀痛，疼痛数字评分法（NRS）评分3分，肿胀明显，局部挫伤，压痛阳性，屈伸活动受限，肌力因疼痛无法测，双上肢及左下肢肌力5级。辅助检查：X线摄片示右侧髌骨粉碎性骨折，胫腓骨中上段骨折，关节腔积液。血红蛋白113.0 g/L，D-二聚体6.5 mg/L，空腹血糖7.76 mmol/L。入院诊断：右胫骨上段骨折；右髌骨骨折；高血压病。患者离异，由儿子陪护；长期饮酒、吸烟30余年，每日饮白酒约500 g，每日吸烟约20支。入院后患者不定期出现烦躁不安，肢体抖动、定向力障碍（将床头柜识别为厕所），并要求饮酒。遵医嘱予双手保护性约束，留置导尿，右下肢支具外固定，苯二氮䓬类药物镇静治疗。12月18日，患者主诉头痛头晕，恶心呕吐。头颅CT示右侧颞叶脑挫伤伴血肿形成；双侧额、颞、顶部硬膜下血肿（以左侧为重）；蛛网膜下腔出血。医生建议手术治疗，由于家属要求，继续保守治疗。随后患者出现嗜睡，呼之能应，交流困难，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.2 cm，对光反射迟钝。期间医嘱予止血、降颅压、护脑等对症处理。完善术前准备，12月28日患者在联合麻醉下行右侧胫骨平台骨折切开复位内固定术+右髌骨骨折切开复位内固定术+侧副韧带修补术。术后诊断：右胫骨平台骨折（Schatzker Ⅵ型）；右髌骨骨折；脑外伤（右侧颞叶脑挫伤伴血肿形成，双侧额、颞、顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血）；右胫骨上段骨折；高血压病。术后医嘱予抗感染、护脑、降颅压继续治疗。2019年1月12日复查头部CT：右侧颞叶脑挫伤后改变；右侧颞顶部慢性硬膜下出血，较前略有好转；左侧颞顶部硬膜外血肿，较前片密度减低；蛛网膜下腔密度较前降低。1月14日医嘱予出院，患者戒烟酒，右下肢可功能活动。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 关注病情变化 患者入院时表现为饮酒后昏睡，后出现酒精戒断综合征，表现为烦躁、躁动，不仅加重了颅脑损伤，也给病情观察带来困难。饮酒后昏睡会影响意识的评估，而烦躁、躁动会导致颅内压增高，加速脑耗氧量，并发再出血、脑疝等并发症。患者入院后遵医嘱予气垫床平卧，持续心电监护与低流量吸氧，密切观察病情并记录：4小时内每15～30分钟监测1次，4小时后每小时1次；入院1周后病情稳定，且头颅CT提示出血较前吸收，监测改为每4小时1次。观察内容包括意识状态、瞳孔反射、肢体活动情况、格拉斯哥昏迷评分，头痛、恶心呕吐等伴随症状，有无随地大小便等行为异常；定期完善头颅CT、血D-二聚体等检查，评估脑组织损伤程度。患者血压控制在130～140/80～90 mm Hg，以防颅内压骤降。此外，病情观察过程中鉴别意识状态变化是酒精戒断综合征还是颅内出血所致非常重要。酒精戒断综合征意识行为变化一般在停止饮酒12～48小时后，会出现一系列精神症状和/或躯体症状，部分患者在戒酒后第3天开始，多在戒酒后5～7天自行消失[4]。蛛网膜下腔出血病情恶化的表现为意识进行性改变，瞳孔不等大，对光反应迟钝，出现颅内压增高会导致患者头部胀痛呈进行性加重，伴发生命体征的改变。患者于入院34小时出现烦躁、肢体抖动、定向力障碍，以精神症状为主，考虑为酒精戒断综合征所致。患者入院46小时出现头部胀痛，进行性加剧，继而出现昏迷，结合头颅CT考虑为颅内血肿增大所致。通过观察患者病情变化，遵医嘱予降颅压对症处理后病情稳定。

2.1.2 肢体肿胀 患者入院时主诉右膝部胀痛，NRS评分3分，肿胀明显，局部挫伤，压痛阳性，屈伸活动受限；血生化示D-二聚体6.5 mg/L；辅助检查：X线摄片示右侧髌骨粉碎性骨折，胫腓骨中上段骨折，关节腔积液。遵医嘱予抬高患肢高于心脏水平位置45～50°；24小时内予冷敷；足部保持中立位，使用支具外固定；72小时内每1～2小时监测1次，72小时后每班关注患肢肿胀部位的程度、颜色和血循等变化，及时掌握患肢状况，以防骨筋膜室综合征等其他损伤。采取相应治疗措施后，患者肢体肿胀明显好转，未发生相关并发症。

2.1.3 并发症

2.1.3.1 用药的观察护理 医嘱予苯二氮䓬类药物镇静，药物副作用为肝功能异常。患者长期嗜酒，住院期间肝功能示谷丙转氨酶262 U/L，谷草转氨酶213.6 U/L。指导患者戒酒，遵医嘱使用护肝药治疗；每班动态观察患者有无恶心呕吐、乏力等肝脏损伤表现及检验结果。1月18日复查谷丙转氨酶39 U/L，谷草转氨酶22.0 U/L，主诉无不适。

2.1.3.2 深静脉血栓形成 患者多发骨折，D-二聚体6.5 mg/L，且因蛛网膜下腔出血需卧床休息，为深静脉血栓高危人群。每班观察测量并记录肢体周径，观察肢体末梢血运、摸皮温，遵医嘱动态监测D-二聚体指标，并做好交接；支具外固定，保持肢体功能位；指导患者踝泵运动、直腿抬高锻炼。遵医嘱予左下肢气压泵治疗每日1次，促进下肢血液回流，避免血液瘀滞，起抗凝作用。一旦发生肢体异常肿胀或疼痛、胸闷不适及时报告医生。住院期间患者未发生深静脉血栓。

2.2 安全护理 酒精戒断综合征患者情绪不稳定，感知觉障碍，可能出现谵妄、抽搐等症状，症状昼轻夜重，存在坠床、自伤和伤人等风险[5]。患者入院34小时后，出现情绪烦躁、肢体抖动、躁动，强行要求自行下床小便，坠床/跌倒评分4分，格拉斯哥昏迷评分11分，安全风险高。遵医嘱予双侧床栏保护防坠床；双手保护性约束，每两小时放松1次，放松时间5～10分钟；遵医嘱予苯二氮䓬类药物镇静治疗、留置导尿等对症处理；夜间1小时巡视1次，严格交接班；保持病室安静，家属24小时陪护。入院8天后患者可正常交流，且配合治疗，期间未发生安全不良事件。

2.3 营养支持 酒精依赖者长期以酒代饭，戒酒后出汗、震颤、躁动等，患者普遍存在营养不良。及时评估营养状况，通过BMI（19.1 kg/m2）、白蛋白（35.0 g/L）、血红蛋白（113.0 g/L）水平进行评估；患者平素嗜酒，喜食花生，不喜欢蔬菜、水果。指导患者少量多餐，保证正氮平衡，限制高脂肪、油炸、辛辣、生冷、不易消化和不易咀嚼的食物；进食时取半卧位，以防气道异物梗阻；荤素搭配，挑选新鲜食材；患者有呕吐，注意观察水、电解质紊乱情况。出院时患者血红蛋白127.0 g/L，主诉无不适。

2.4 沟通教育

2.4.1 患者心理护理 患者因饮酒与妻子离异，平素脾气火爆，长期独居，与儿子情感疏远。认真倾听患者主诉，寻找嗜酒原因；患者与家属共同参与制定戒酒目标及计划；帮助患者正确认识疾病，分析心理状态，给予安慰和指导，从而认识嗜酒的危害。入院第2周，患者可配合治疗。

2.4.2 家属的沟通教育 患者儿子3次拒绝手术治疗，通过交流沟通查找原因为患者酒后骑车跌倒，医疗费用自费；患者离异，由儿子1人照顾，经济条件中下。针对该情况，医务人员主动与家属沟通，聆听并介绍疾病情况，告知保守治疗和手术治疗利弊。最终在家属同意后，患者入院后11天进行手术。