杨 莹,陈彦静,张治国

(中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)

黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”。现行《金匮要略》教材认为此方由桂枝汤去甘草,倍生姜、加黄芪组成[1]。仲景经方由桂枝汤化裁而来的不在少数,独有此方“去甘草”,背后必有深意。现代临床应用此方时,甘草的去留有所不一,经方家宋孝志在应用此方治疗肢体麻木不仁时[2],加甘草效果不佳,而丁元庆教授临床应用此方治疗气虚络瘀之抑郁症时[3],黄芪-桂枝-甘草又为常见配伍。

黄芪桂枝五物汤既是由桂枝汤“倍生姜”“加黄芪”“去甘草”化裁而来,那么“去甘草”与生姜、黄芪有必然之联系。本文立足《金匮要略》中黄芪-甘草配伍规律以及生姜-甘草量效关系,以期进一步探索黄芪桂枝五物汤去甘草之仲景深意并为现代临床应用此方提供理论依据。

1 历代医家对黄芪桂枝五物汤“无甘草”之认识

关于黄芪桂枝五物汤“无甘草”之原因,历代医家有不同见解。《本草思辨录·甘草》云“黄芪桂枝五物汤为治下,治下制方以急,急则去甘草而多其分数”“桂姜枣,甘与辛合,所以补虚而宣阳,芍药佐桂,则能入营血而调血,去甘草且多加生姜者,不欲其中守而欲其解表也”[4]25-26。《金匮要略广注·血痹虚劳病脉证并治第六》曰“桂枝汤用甘草,辛甘发散为阳。此方治疗血痹,药宜补兼行,不用甘缓之品”[5]49。而《兰台轨范·痹历节方》认为“ 桂枝汤以黄芪易甘草,乃卫虚营弱之方,固卫即以护营”[6],《金匮要略浅注·血痹虚劳病脉证并治第六》曰“此方之妙以芪易草倍用生姜”[7]。现代教材对“去甘草”之原因多避而不谈或言其甘缓留中,也有学者认为黄芪既可以发挥益气通阳之功,又可以替代甘草补中益气之用,持黄芪易甘草之观点[8]。

桂枝加黄芪汤是由桂枝汤加黄芪化裁而来,3两之黄芪发挥益气除湿之功,甘草作益气补中之用。若甘缓之甘草不仅阻碍黄芪益气达表,且黄芪可取代甘草益气补中之用,那为何此方加入黄芪而不去甘草?故以上两种“无甘草”之观点不能令人信服。本文通过对《金匮要略》中黄芪-甘草配伍规律以及生姜-甘草量效关系分析,发现黄芪桂枝五物汤中3两之黄芪通阳除痹、6两之生姜宣阳通脉,甘草恐阻碍二者宣通阳气,故甘草不可入。

2 甘草恐阻碍3两之黄芪通阳逐痹

仲景用黄芪,在《金匮要略》中但凡七见,而《伤寒论》中未曾使用,日本医家吉益东洞[9]谓黄芪“主治肌表之水也。故能治黄汗、盗汗、皮水。又旁治身体肿,不仁者”。黄芪在《金匮要略》中主要用以除水湿之邪(如表1),且此七方中唯黄芪桂枝五物汤与黄芪芍药桂枝苦酒汤中无甘草。黄芪芍药桂枝苦酒汤治疗黄汗之汗出而肿,《金匮要略心典·水气病脉证并治第十四》曰“黄芪、桂枝、芍药,行阳益阴,得酒则气益和而行愈固”[10]106;黄芪桂枝五物汤治疗血痹[11],因表阳失护使邪痹于血,以黄芪补卫外之阳,桂芍姜枣,调和营卫而宣阳气。此两方中黄芪作宣阳之功,甘缓之甘草恐阻碍黄芪通阳外达,正如《经方传真·黄芪桂枝五物汤方》言“去甘草,因无急迫而利于阳气外发”[12]。防己茯苓汤治疗皮水之四肢聂聂动而水肿者[5]157,以黄芪实表利水,防己、茯苓除湿而利水。其如治疗寒湿历节之乌头汤、治疗黄汗病中气虚湿盛之桂枝加黄芪汤,皆与水湿密切相关,方中黄芪作利水除湿之用。黄芪建中汤治虚劳,“虚劳属于气血两虚,《难经》云:气主煦之,血主濡之。则气能统血而阳生阴长,此血脱者必先益气也。建中汤加黄芪以实卫气”[5]55。此方中黄芪益气补虚治虚劳。

表1 《金匮要略》中黄芪的功效

综上,黄芪用至3两以下的方剂中,黄芪发挥益气除湿、益气补虚之功,方中均可配伍甘草;黄芪用至3两的方剂中,当黄芪作实表利水之用时可配伍甘草,黄芪作通阳之功时不配伍甘草,如黄芪桂枝五物汤,恐甘草阻碍3两之黄芪通阳逐痹;黄芪用至5两发挥通阳除湿之功时,甘草亦不可入。

3 甘草恐阻碍6两之生姜宣阳通脉

生姜作为单独的一味药首见于陶弘景的《名医别录·干姜》,其中记载“生姜,微温,辛,归五脏,去痰下气,止呕吐,除风邪寒热”“主伤寒头痛、鼻塞,咳逆上气,止呕吐”[13]。《金匮要略》中生姜重用至6两及以上时,不配伍甘草;生姜用至4～5两时”,可配伍甘草;生姜用至3两时,多配伍甘草。黄芪桂枝五物汤中6两之生姜宣阳通脉,恐甘草阻碍其宣阳之功,故方中无甘草。

3.1 生姜用至6两及以上之方剂中多不配伍甘草

生姜用至6两及以上方剂中主要发挥止呕、宣阳之功,多不配伍甘草(如表2)。《药征续编·生姜》曰“生姜主治呕,兼治干呕噫哕逆”[14]9。小半夏汤专以治呕[5]107,半夏生姜温能和胃气、辛能散逆,为呕家圣药。小半夏加茯苓汤治疗支饮呕眩悸之证[5]108,水逆于上则呕吐,半夏生姜以止呕。生姜半夏汤主治寒邪挟饮于心肺出现“似喘不喘,似呕不呕、似哕不哕”之证,《药征续编·生姜》曰“虽似喘不喘,似哕不哕者,似有呕吐兼发之证,故今煮半夏半升,以内生姜汁一升者,是欲大取生姜之功也”[14]14。故重用生姜汁一升以止呕。橘皮汤与橘皮竹茹汤同治呕哕,二者证候相同,但寒热有别,橘皮汤治疗呕哕四逆[5]161,“盖因水饮内蓄,其气但上逆而不温于四末,故致手足厥,非亡阳也。以橘皮、生姜散水饮而止呕吐,为安胃和中止剂”。而橘皮竹茹汤中呃逆起于胃中虚热气逆[5]162,故君以竹茹疏逆气清胃热,人参、甘草、大枣补虚,橘皮生姜降逆。且橘皮竹茹汤中配伍甘草,甘草用至五两为《金匮要略》中甘草最大用量,可见此方重用甘草以补虚。仲景于《金匮要略》确定胸痹之病机为阳微阴弦,橘枳姜汤主治胸中气塞短气之胸痹,为行阳散逆之剂[5]75,重用大辛大热之生姜以宣阳通痹。生姜用至6两的方剂有吴茱萸汤和黄芪桂枝五物汤,黄芪桂枝五物汤主治血痹,桂枝汤加重生姜以宣阳[4]110。吴茱萸汤主治“呕而胸满者,本证病机为肝寒犯胃、浊阴上逆[15],生姜作止呕回逆之用。

表2 《金匮要略》中生姜(4两以上)的功效

生姜用至6两及以上的方剂中,生姜多发挥止呕、宣阳之功,多不配伍甘草。如黄芪桂枝五物汤中6两之生姜作宣阳通脉之用时,恐甘草阻碍其宣阳之功,甘草不可入。

3.2 生姜用之4～5两的方剂中可以配伍甘草

生姜用至4～5两的方剂中,生姜多作降逆、温中之功,可以配伍甘草作补中之用(如表2)。泽漆汤治疗咳而脉沉者,尤在泾[10]52认为脉沉者气多居里,驱之从下出为易,虽生姜、桂枝之辛,亦只为下气降逆之用。竹叶汤治疗产后中风[16]995,盖产后中气虚弱,感受风邪,郁其里气,胃胆上逆而生热。以生姜葛根清胃而降逆,甘枣人参补中而培土。奔豚汤治奔豚病[16]908,奔豚之发,木胜而土败也,甘草补土而缓中,生姜半夏降胸膈之冲逆。茯苓泽泻汤治疗胃反[16]939,胃反因胃虚气逆,故加生姜散逆,甘草和脾。而桂枝芍药知母汤治疗风湿历节[10]38,其症可见“温温欲吐”,重用生姜以止呕降逆。以上五首方剂中生姜作降逆之功,方中可配伍甘草作补中之用。厚朴七物汤与当归生姜羊肉汤方后注均有寒多加生姜之说,《金匮要略广注·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》曰“厚朴七物汤,寒多加生姜,温中也”[5]81,厚朴七物汤以五两之生姜温中散寒。当归生姜羊肉汤治疗寒疝腹中痛,若寒多者,加生姜成一斤。《高注金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》中记载“寒多,谓客寒独重也。生姜既能温脏阴而使下消,尤能散客寒而使外出。本方之外,加至十一两者,其亦通阳气以资自汗,而驱客寒外散乎”[17],当归生姜羊肉汤中生姜温中散寒且通阳。厚朴七物汤中可配伍甘草而当归生姜羊肉汤中无甘草,亦说明生姜作宣阳之用时不配伍甘草。

生姜用至4～5两的方剂中,生姜多作降逆下气、降逆止呕、温中散寒之功,可以配伍甘草以补中,其中当归生姜羊肉汤中生姜既温中又宣阳,甘草不可入。

3两之生姜与甘草配伍最为常见,《金匮要略》中生姜用至3两的方剂共20首,其中生姜甘草同用的有19首,本文不再赘述。

综上所述,《金匮要略》中生姜发挥“回逆”和“宣阳”功效时,通常不配伍甘草。生姜发挥“回逆”功效的方剂有橘皮汤、吴茱萸汤,发挥“宣阳”功效的方剂有橘枳姜汤、黄芪桂枝五物汤。上述四方中生姜剂量均在6两以上。大剂量生姜发挥“回逆”和“宣阳”功效时,甘草的缓和作用会阻碍生姜“回逆”和“宣阳”功效的发挥,不利于方剂主体效应的展现。黄芪桂枝五物汤主治血痹,其病机为脉中阳气温通之力不足,而致血行迟滞,故用大剂量生姜,同时配伍黄芪,协同发挥宣阳通脉之功效,并去甘草,去除羁绊因素。

4 结语

通过对《金匮要略》经方中黄芪、生姜的应用分析,发现黄芪作通阳之功、生姜作宣阳之用时,皆不配伍甘草。黄芪桂枝五物汤由桂枝汤加黄芪、倍生姜、去甘草化裁而来,治疗桂枝汤证阳气不足于外之身体麻木不仁者,此方立法之意重在引阳。黄芪桂枝五物汤中3两之黄芪趋于表以通阳除痹,6两之生姜趋于上以宣阳通脉,生姜黄芪并用而宣阳之功尤著,恐甘缓之甘草阻碍阳气宣发,故甘草不可入。