饶龙，彭尧

(西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000)

0 引言

湿温病是指由湿温病邪引起的多种疾病的总称，在外感疾病和内伤杂病中均可见之。其初起以身热不扬，胸闷脘痞，苔腻脉缓等为主要症状，起病缓，病程长，多稽留于气分，病变主要以脾胃为中心[1]。湿温病名首见于《难经·五十八难》，但在古代文献中常常其与湿热混称。也有医家主张将其与湿热区分开来。湿温病的治疗原则多是根据湿热所在病位以确定芳化、苦燥、淡渗等不同治法。然叶天士在《外感温热论》中提出“热病救阴尤易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便……”因此在治疗湿温病时“通阳”成为其常用治法。

1 理论源流

湿温病的通阳治法是由叶天士在《外感湿热论》所提出的。其最早的源流来自于《素问·至真要大论》，曰：“湿邪所胜，平以苦淡，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”即指临床治疗湿病的两大基本疗法：利小便与化湿邪的体现。而在《金匮要略》、《伤寒论》中常常强调通利小便的重要性。到清代之时，温病学派兴起，其认为湿与热是导致湿温病的主要原因，且湿为阴邪易困阻阳气，阻滞气机，而湿热之邪，则多易留滞三焦，缠绵难去，故其认为治疗湿温病单纯的利小便与温阳都是不恰当的，故提倡分消湿热，使湿与热有出路。“通阳不在温，而在利小便”中的“通阳”是叶氏针对外感湿热病中湿遏气机、三焦不运、清阳被郁出现的临床见证所倡导的根本治则。

2 病因病机分析

湿热病的外因是感受湿热之邪，内因是脾胃功能失调。此外其发病还与个人的体质类型有关，故叶天士说：“在阳旺之体，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。但无论是内因外因，或是体质因素，都可以看出在湿热疾病中湿邪的存在都是一个很大的原因，湿为阴邪，最易阻滞气机，困遏阳气，气机被遏，又致水饮停聚，两者相互影响，从而加剧病情。目前已达成共识的是[2]：外感湿热之邪或加饮食不节蕴生湿热，终致三焦水道不通，为形成湿热病之大要；三焦气化失常而湿热阻滞，是湿热病的核心病机。

温热病邪是湿温之病因，阳气被阻为湿温之病理。因此，对湿热邪气的治疗是治疗该病中十分重要的一环。热为阳邪，其性炎上，易耗气伤津；湿为阴邪，其性重浊黏腻。湿热相合，则如王孟英所说：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横”[3]。

在本病的发生发展中，始终存在热邪，故以温热伤阴为临床特点，若热邪不去，则湿亦无所去，故在该病的治疗中始终要以泄热存阴为宗旨，在此泄热为存阴的手段，而存阴才是该治法的核心。即通常所谓“存得一分津液，便有一分生机”。因此叶氏才特别强调在治疗湿温病要注意“救阴”。除了热邪在湿温病的发生发展的过程中始终以湿邪弥漫，阻滞气机，阳气不通为主要特点，所以治疗除了以救阴为主外，还应当始终以祛除湿邪、宣畅气机、通达阳气为要。

3 通阳与祛湿

在治疗湿温病时，根据湿热所在部位的不同，又有不同的治疗法则。如上焦湿热用辛宣芳化法，中焦湿热证用辛开苦降法，下焦湿热证用淡渗利湿法等。无论湿热病的开上、畅中、渗下诸法，都是以祛除湿邪通阳为主要的着眼点。湿邪去，阳气通达，则热不能独存。而祛湿与通阳二者的关系在于祛湿是通阳的手段，而通阳才是治疗的最终目的，因此叶氏才特别强调治疗湿热病必须着眼于“通阳”。

而叶氏所说“通阳最难”则是相对于“救阴犹易”而言的。因为热为无形之邪，通过清热便可以将其祛除，热退则阴不复伤，纵使已有阴液的损伤，但是使用一些甘寒、咸寒的药物养阴生津，一般的阴液损伤就可以恢复，故其相对通阳而犹易。而湿邪重浊粘滞，在湿热病中，湿热相合，热蕴湿中，胶着难解。湿不去则热不能清，热不退则郁蒸湿邪，因而湿越滞则热越郁，热越蒸则湿越粘，始终胶着，阻滞气机，使阳气郁而不通。若使用辛温的药物如桂枝、附子之通阳，就会更加助其，如果用寒凉的药物清其热，就会容易导致湿邪冰伏，所以这两类药物在此都不可使用，但湿邪不除，阳气就始终不能通，故只有求之于祛湿这条道路，然祛湿又难速效，所以叶氏才有“通阳最难”之说。

4 通阳与温阳

“通阳”一语，似是宋·成无己《注解伤寒论》中首先提到，他说通脉四逆汤“散阴通阳”。通脉四逆汤温阳散寒，治真阴寒证，是针对阴盛于内、格阳于外之证的治法。可见，这里“通阳”的“通”实为温补；“阳”指机体不足之阳气。此时“通阳”是指温阳散寒，纯属扶正[4]。这里的通阳与温阳治法是划等号的，主要是针对内伤杂病的治法。然在湿温病中湿邪在病变中占有重要位置。湿邪困阻阳气，使气机不利，如果使用温阳之法，就会助长邪势，加重病情。所以在湿温病中的“通阳”并非“温阳”之法。此处“通阳”即是指宣通阳气，是针对阳气郁滞不通而设。

“温阳”是针对内伤杂病而设，内伤杂病的阳气不通多是由于脏腑功能失常，阴寒困遏所致。以散寒补虚为根本原则，所以治疗时以辛温走窜之品，破阴寒而通阳，故常用干姜、附子、肉桂等药。而“通阳”治法主要是针对湿邪闭阻气机，阳气不通而设，其通阳的目的不在于散寒补虚，而在于使气机通畅。其“温”也不在于使用温性之药，而是在于温通。“温阳”与“通阳”所治病症在病机病性上有着很大的差异，治法、治则也差距较大，应该区别对之，不可混淆。

5 通阳与温药

湿热相合，阻遏气机，导致气机的运转不能，因此在治疗湿温病时必须通阳以复气机的运行，其中关键在于祛湿。叶氏既宗本仲景之“病痰饮者，当以温药和之”大法，也看到了湿热病中湿热阻滞、三焦气化不利而阳郁不畅之证与内伤杂病中阳气虚衰而水饮停聚之证的差别，提出了以辛温而不燥烈之半夏、厚朴配合微辛微温之杏仁、藿香而宣通阳气、温化湿邪，再合以淡渗之茯苓、薏米之属给湿热以出路的“通阳化湿”规范[5]。而常用的理气化湿之品如厚朴、半夏、大腹皮、陈皮、青皮、杏仁等都具有温通之性，推动气机运转。再看治湿之法，如芳香化湿、苦温燥湿、行气化湿、健脾化湿等用药之时往往偏于温性，因“湿为阴邪，非温不化”，由此可见在治疗湿温病中并不忌用温药，相反使用温药还可助祛除湿邪。但是在此使用的温性药物，并非如姜桂附之类的温补之药，而是能够起到温通作用的温性药物，以祛湿，通利阳气为选用原则，要避免姜桂附之类有助阳化热作用之药。

6 通阳与利小便

湿温病中由于湿邪的存在，困阻阳气，要做到通达阳气，则必须先祛除湿邪，所以叶氏提出“通阳不温，而在利小便”，点明“通阳”的关键是“利小便”。这里所说的利小便，是在“通阳”总则基础上的具体配合之法，并非指单用淡渗利尿之品通利小便。而“通阳不温，而在利小便”可以参照“此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”。在第七条中已经明确的指出，祛湿应当用分消走泄之法，开上、畅中、渗下并施，使肺气宣畅，脾升胃降，水道通调，邪气有出路，三焦弥漫之湿邪得以祛除，则气机畅达而阳气自通。因为在第七条中叶氏已经明确指出治疗湿温病要用分消走泄之法，所以在第九条中简而言之，仅以“利小便”为例，指出通阳必须祛湿。因此“利小便”并非后人所认为的“淡渗利湿，则湿浊自去”，或是将“通阳不在温，而在利小便”直接理解为“淡渗通阳”，而应该理解为多法同用，以开上、畅中、渗下，与温通气机之法，相配合以达到去除湿热病邪的目的。而临床治疗时更不不能局限的认为祛湿通阳仅仅在于“利小便”这一条途径。

7 通阳与分消走泄

“分消走泄”法是“通阳”法则的具体应用。叶天士在《温热论》中指出“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。完整提出“分消走泄”用以治疗外感湿热，邪留三焦气分之证，并指出温胆汤是其代表方剂。在叶氏的影响下，俞根初、吴鞠通等后世温病学家在分消走泄法治疗湿热病进一步论述[6]。吴鞠通的《温病条辨》中如三仁汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤等都是以 “分消走泄”为原则创立的，且这些方剂至今仍在临床运用，尤其是三仁汤，更成为“分消走泄”的代表方剂。

综上所述，“通阳”作为叶天士提出治疗湿温病的一条基本治法，其对后世温病治疗具有重要指导意义。但须明白“通阳”治法的核心在于使用开上、畅中、渗下等法，以祛除湿邪，通畅阳气，调畅气机的正常运行，使小便得利，湿热之邪得除。因此要铭记“利小便”只是其治法中的一部分，不可将祛湿通阳局限于此。