后牙区种植义齿食物嵌塞影响因素和治疗对策

2023-08-18邵湘庭邓淞文张思思张正仪傅柏平

口腔医学 2023年5期

邵湘庭,邓淞文,张思思,张正仪,傅柏平

食物嵌塞为种植修复后常见并发症,容易导致软硬组织缺损、邻面龋、种植体周围炎等疾病[1-3]。在后牙区,行种植义齿修复后的患者发生食物嵌塞的概率显著高于牙周健康的人群[4]。本文通过回顾种植义齿食物嵌塞的相关研究,探讨后牙区种植修复体与相邻天然牙间垂直型和水平型食物嵌塞的影响因素,根据食物嵌塞病因,为临床医生选择适当治疗方案提供参考。

1 流行病学

后牙区种植修复后3～168个月内与相邻天然牙发生食物嵌塞概率为33.0%～66.9%,显著高于牙周健康人群(2.9%～4.0%)[4-8]。种植义齿与相邻天然牙间的邻接触丧失是种植修复后食物嵌塞的主要病因,10年内发病率为43%～66%[3,6,9-11]。其中,40%～63%邻接触丧失患者可意识到该位点发生食物嵌塞,且最易发生于种植义齿与近中天然牙之间[3,5,8]。

2 临床分类

水平型食物嵌塞:种植义齿周围龈乳头未充盈,导致食物从水平方向进入邻间隙[2,12]。其对牙周组织压迫较小,患者一般无不适症状,嵌塞食物较容易去除,因此一些学者称其为食物滞留[12]。

垂直型食物嵌塞:牙合面堆积的食物在牙合力下通过相邻牙间的通道垂直进入邻间隙并滞留其中[4,13]。

3 影响因素

3.1 后牙种植区与天然牙的差异

3.1.1 软硬组织

后牙区种植体植入深度与邻牙的相对位置影响植体与邻牙间的骨水平。大多数情况下,单颗种植体与天然牙间牙槽骨最高点靠近天然牙侧,比牙槽骨最低点平均高出约3 mm。因种植体周围缺乏天然牙的穿通纤维,植体间或植体与天然牙间龈乳头高度均较天然牙间低。植体周围牙龈厚度不足2.0 mm可能导致牙槽嵴骨丧失,从而影响龈缘高度[7,14-15]。同样,植体周围的牙槽嵴高度也影响龈缘高度。因此,邻接为天然牙对种植体附近的软组织水平有积极的影响[4]。近几年相关研究发现,种植义齿穿龈轮廓(emergence profile)的形状和尺寸对周围软硬组织的长期稳定有显著影响,适合的基台和适当的穿龈轮廓设计可以更好地维持骨水平,减少种植体周围的生物学并发症[16-19]。然而,研究显示,种植义齿和天然牙邻接区龈方与牙槽骨嵴间的龈间隙区(embrasure surface area)的大小对食物嵌塞的影响比龈乳头是否充盈更显著[4,8]。

3.1.2 邻接触区大小、位置和形态

正常后牙邻接触区是以颊舌向为长轴的椭圆形。下颌第一前磨牙远中接触区偏颊龈2/3,上颌第一前磨牙、上下颌第二前磨牙和第一磨牙近中邻接触区偏颊牙合1/3,第一磨牙远中面和其余后牙邻接区在近牙合缘中1/3处。后牙邻接触区面积为1.49～8.35 mm2[20]。后牙邻接触区近中多为凹面,远中接触区保持凸面,这样的牙列凹凸形态显示出较高的机械稳定性,利于防止食物嵌塞。

种植义齿邻接天然牙形态异常,如扭转、倾斜或邻面龋坏等均会增加食物嵌塞的风险[2,21]。种植义齿邻接天然牙是否接受过牙髓治疗、对颌牙齿状态与邻接触丧失有关[22]。许多研究显示,瓷、复合树脂与牙釉质耐磨性能差距较大,种植体上部的全瓷冠若与相邻天然牙面或复合树脂充填体长时间互相磨损,发生邻接触丧失的概率更高。若相邻天然牙经根管治疗后未行冠修复治疗,因脱水脆性增加,耐磨性能显著下降,更易发生邻接触丧失[23]。若因长时间缺牙导致对颌牙伸长形成充填式牙尖,发生食物嵌塞风险也会增加[2,5]。Dörfer指出,若恢复邻接触区正常的解剖形态、大小和位置,食物嵌塞只会发生在咀嚼过程中种植修复体与邻牙分开时,或静止状态存在较大间隙时[24]。邻接触区位置和形态影响龈间隙区,因此,制作种植修复体时可适当增加邻接触面积,减少牙间邻间隙的空间[4-5,15]。

3.1.3 邻间隙及邻接强度

健康人生理状态下牙间隙宽度应<60 μm[13,25],研究发现,牙间隙在0.1～0.3 mm时食物嵌塞的症状最明显。当牙间隙>0.33 mm时,食物残渣容易被清除,不会对牙周组织产生压迫损伤[26]。天然牙邻接强度受许多因素影响[12]。研究指出,即使种植义齿与天然牙邻面接触紧密,也可能无法完全防止食物嵌塞[4,25,27-28]。植体邻接触强度过大,短期内邻接触强度即会下降,对天然牙产生类似于正畸力的作用,加速邻接触丧失[28]。

3.1.4 邻接触丧失与创伤性牙合

种植修复后邻接触丧失为植体周围食物嵌塞的最主要病因[3,6,9-11],天然牙与种植义齿由于周围骨改建的差异性导致邻接触丧失发生概率更高[3,10]。后牙发生概率高于前牙[6]。后牙缺失后,余留后牙承受过大咬合力可能导致创伤性牙合[29],加剧邻面磨耗,从而发生种植义齿周围天然牙的病理性移位,加快邻接触丧失。邻面磨耗常见于17～48 岁的个体,据统计牙齿每年因磨耗向近中移动约4～5 μm[2,28]。此外,创伤性咬合会导致牙合面磨耗或边缘嵴处牙体缺损,加速边缘嵴处台阶充填式牙尖的形成,导致邻接触丧失[2,30]。Greenstein等[31]研究发现成年后颅面部近中向、颊向和垂直向上的细微生长可导致牙齿移动。然而,Daftrary等[31-33]认为这种情况并不是导致邻接触丧失的主要原因。

3.2 上部修复

3.2.1 基台连接方式

使用外六边形和内八边形基台连接的种植固定义齿与内六边形基台相比,更容易发生邻接触丧失,这表明不同基台连接产生的微动可能影响邻接的稳定性[23,34-35]。

3.2.2 固位方式

与多个基台螺丝固位的种植义齿相比,单颗种植修复体邻接触丧失发生率较低,可能是因为单颗螺丝在负载下更容易发生应力变形,从而消除相邻天然牙施加的力[6,36]。

3.3 患者相关因素

3.3.1 感知因素

患者对食物嵌塞的感知具有主观性,可能对特定位点食物嵌塞敏感度高,而忽略其他牙位邻间隙的食物嵌塞[5]。患者对垂直型食物嵌塞的敏感度高于水平型食物嵌塞[8]。研究报告指出,种植义齿发生邻接触丧失不会增加患者对该区域食物嵌塞的敏感度[3,22]。

3.3.2 系统性疾病及牙周炎患者

糖尿病患者边缘骨丢失风险增大,影响植体稳定性[23,37-38]。种植修复患者中牙周病患者占大部分[37-38]。相同咬合力下,牙周情况差的种植义齿比天然牙更容易移位,植体稳定性差会增加邻接触丧失风险增加。

3.3.3 不良生活习惯人群

吸烟为邻接触丧失高风险因素之一[23],吸烟、饮酒皆会影响软硬组织改建,远期随访中出现食物嵌塞概率增高。

3.3.4 口腔副功能

紧咬牙、磨牙症患者容易咬合过载,加速牙合面及邻面磨耗,发生机械或生物学并发症,影响植体周食物嵌塞的发生概率[2,23]。

4 治疗与预防

4.1 水平型食物嵌塞的预防和治疗

对于水平型食物嵌塞的防治,患者依从性及医源性因素都十分重要。医师种植修复过程中应严格把控每个环节。例如,尽可能无创伤性拔牙以保留骨皮质;种植体植入前评估患者牙周条件,评估种植修复效果,合理设计种植方案,术中精准操作。近几年研究指出,种植即刻负载有利于保留龈乳头,防止骨吸收,减少食物嵌塞的发生,但该技术对于咬合设计要求较高[2,39-40]。若缺牙时间过长,周围软硬组织未受到足够的生理刺激,则可能出现牙槽骨吸收和牙龈退缩,牙槽嵴低平会影响植体的稳定性,龈乳头重建困难,容易发生水平型食物嵌塞[2,6]。对于薄龈型或角化龈不足的患者,可以考虑使用自体上皮下结缔组织、游离龈或异体软组织移植来增厚种植体周围软组织[37,41-42]。上部修复体应根据患者情况进行合理设计,可以将种植体上部修复体邻接触设计成宽而平坦的形状,接触点稍靠近牙龈以尽量缩小龈间隙区使龈乳头保持充盈来防止水平型食物嵌塞[2,4,15]。粘接固位种植义齿容易残留粘接剂,应尽量避免,以防止植体周围软组织退缩导致食物嵌塞[37,43]。

4.2 垂直型食物嵌塞的预防和治疗

对于因邻接触丧失而导致的垂直型食物嵌塞,在制作种植上部修复体前应评估余留天然牙应力分布,防止种植修复完成后因邻面磨耗而发生天然牙病理性移位或因咬合力过大导致植体周围软硬组织受力过大,发生退缩和吸收[29,44]。治疗结束后,应定期随访,评估和调整咬合,不仅应根据传统咬合方案进行检查,还应从过载因素的作用角度进行检查,以防止因天然牙位置变化而发生应力过载[45]。关于邻接触丧失后的治疗,许多研究提出应该尽可能采用螺丝固位,使基台和牙冠可以从种植体上取下,便于发生邻接触丧失后邻面加瓷,重新建立与相邻天然牙的邻面接触,及时进行食物嵌塞的清理[33]。曾百进团队[46]在研究中,让患者长期佩戴压膜保持器来维持种植义齿与邻牙的邻接强度,需要患者有良好的依从性,长期戴用压膜保持器才能获得一定疗效。邻接紧密型食物嵌塞治疗方式复杂,依赖医师经验和知识水平,目前以调牙合为首选的治疗手段[25]。

4.3 口腔保健意识

后牙区种植义齿不易清洁,应提供个性化的口腔卫生指导,改变患者不良生活方式和保持良好口腔卫生习惯。如教导患者正确使用牙线和牙间隙刷以去除种植牙与邻接天然牙中滞留的食物,必要时鼓励患者养成健康的生活方式[37]。口腔卫生宣教视频能有效提高患者口腔健康知识,保持良好口腔习惯[47]。对于有糖尿病等系统性疾病的患者,应更加注重牙周维护治疗,以降低种植体邻接触丧失概率,预防食物嵌塞。Tan等[48]的研究表明,在6年临床随访中,高风险患者定期接受牙周维护治疗,种植体表现及状态与健康患者一致。