丛熙贤 于静 金明秀

【摘 要】 葡萄膜炎是强直性脊柱炎最常见的关节外表现，中医药治疗强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎优势明显，各医家对本病病因病机的认识及辨证论治见解颇多，观点不一。中医古籍中并无强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎的病名，多将2种疾病分开论述。现代医家从因虚致病、因实致病、虚实同病等方面论述强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎的病因病机。中医治疗方面，应遵循急则治其标、缓則治其本，辨证论治、随症加减的原则；自拟方药，常验之有效。未病先防、既病防变、瘥后防复的“治未病”思想也体现在病程的各个阶段，防治结合，为临床提供更好的诊疗方案。

【关键词】 强直性脊柱炎；葡萄膜炎；治未病；研究进展；综述

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性自身免疫性疾病，属于中轴型脊柱关节炎（axial spondyloarthritis，axSpA），除脊柱、骶髂关节及外周关节受累外，还可出现关节外表现，其中以眼部病变最为常见，约20%～30%的AS患者会伴发葡萄膜炎［1］。葡萄膜炎是一种病因复杂的眼内炎性疾病，AS相关的葡萄膜炎以急性前葡萄膜炎为主，临床表现为突发眼痛、眼红、畏光、视力模糊等，若不及时治疗可导致失明，严重影响患者的身心健康［2-3］。

AS伴发葡萄膜炎的发病机制目前尚不清楚，但多认为两者均与遗传、感染和自身免疫等因素有关［4］。西医学对AS伴发葡萄膜炎多采用药物治疗，如局部或全身应用糖皮质激素、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）受体拮抗剂、柳氮磺吡啶等［5］，但口服药物不良反应较多，部分患者无法耐受。中医药具有“未病先防、既病防变、瘥后防复”的治未病理念，对AS伴发葡萄膜炎的预防、治疗和防止复发有独特的优势。本文从AS伴发葡萄膜炎的病名、病因病机、辨证论治等方面进行综述，以期为延缓AS的进展及预防其并发症提供更多临床思路。

1 中医学对AS伴发葡萄膜炎的认识

中医古籍中并无AS伴发葡萄膜炎的病名，多将2种疾病分开论述。

1.1 AS AS的症状早在《黄帝内经·素问》中便有记载：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇。”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”因而有“脊强”“腰痛”“肾痹”等病名，还有以体征命名的“龟背风”“竹节风”等。现代医家曾将AS归为“尪痹”肾虚督寒证探讨，但随着对AS认识的深入，逐渐将其与类风湿关节炎分开论治，直到2000年，当代医家焦树德提出，《黄帝内经》所载的“大偻”与AS的临床表现相似，因此以“大偻”作为AS的中医病名。

1.2 葡萄膜炎 葡萄膜结构复杂，葡萄膜炎的临床表现复杂多样，目前并无统一的中医名称，在我国古代，尚不能观察到眼内细致的病变情况，只能根据其不同临床表现形容此病，如“瞳神紧小”“瞳神干缺”“云雾移睛”“视瞻昏渺”等，现代中医眼科学教科书中将葡萄膜炎归为“瞳神紧小、瞳神干缺”探讨。

2 AS伴发葡萄膜炎的中医病因病机

现代医家普遍认为，AS的病因病机是以正气亏虚为本，风、寒、湿、热等实邪乘虚入侵，阻滞筋骨、气血，生痰成瘀，复而致病［6］。AS伴发葡萄膜炎作为AS的眼部并发症，其病机虽与AS密切相关，但又不完全等同。

2.1 因虚致病 朱俊岭［7］总结阎小萍治疗AS伴发葡萄膜炎的经验，认为本病属大偻邪及肝肺证，肾督亏虚是发病的根本，肾阴亏虚是发病的中心环节，因“肝肾同源”“金水相生”致使肝肺阴虚，肝开窍于目，肺在五轮学说中属气轮，对应白睛，虚火上炎扰及目窍，则可见双目白睛红赤、红丝。娄玉钤［8］认为，肝血不足，或肾虚水不涵木，使筋脉、目窍失于濡润是本病发病的原因。何世东［9］基于朱丹溪《相火论》“肝肾共寄相火”理论，从AS的病理表现出发，认为肌腱端、附着点属筋，筋病日久内传于肝，继而引发目、骨的病变。

2.2 因实致病 孔维萍［10］总结阎小萍循经辨证AS的经验，认为伴见目赤而痛是由肝火肺热所致。孟凡超等［11］认为，前葡萄膜炎是因肝胆郁热，或外邪侵袭，使湿热互结，向上扰及瞳神而发病。向圣锦等［12］认为，肝胆湿热内蕴是人类白细胞抗原B27（HLA-B27）相关性葡萄膜炎的病因之一。黄丽分［13］通过观察HLA-B27阳性前葡萄膜炎患者治疗前后外周血中急性时相蛋白和抗心磷脂抗体水平的变化，认为“血瘀”也是可能的致病因素之一。

2.3 虚实同病 秦松林等［14］认为，肾阴亏虚，水少木枯，使目失濡养，或湿热之邪上炎，都可发为本病。钱先［15］认为，AS中期病邪深入，壅滞气血，此时易出现眼部兼夹证。田石琦［16］认为，AS伴发葡萄膜炎发病的内因责之于肝肾，临床上可见风热上犯、肝经湿热、阴虚夹热等证型，因此阴虚生热，感受风热、湿热邪气都可发为本病。邹莺英等［17］认为，HLA-B27相关性葡萄膜炎属本虚标实之证，本虚为肾精亏损，阴虚无以制阳，使肝热内生，标实为风、热、湿等外邪，内外合邪发为本病。徐晓涵等［18］认为，AS患者反复发作眼炎是因肝肾精亏，不能濡养双目，同时风热侵袭肝经，循经上扰所致。

3 AS伴发葡萄膜炎的中医治疗

3.1 急则治其标，缓则治其本 孔炳华等［19］认为，AS伴发葡萄膜炎分急性活动期和慢性缓解期，急性活动期治宜清泻肝胆、清热解毒，以板蓝根、龙胆、菊花、石膏、柴胡、夏枯草、车前子、赤芍为基本方随症加减；慢性缓解期治宜滋补肝肾、养阴清热通络，以生地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、川芎、桑寄生、牛膝、当归为基本方随症加减，联合西药眼部局部治疗，效果较好。张健等［20］认为，AS伴发葡萄膜炎活动期应以祛风散寒、除湿通络为主，方以薏苡仁汤加减；缓解期则以补肾壮督为主，辅以蠲痹通络，以丸剂控制病情，巩固疗效。何路等［21］总结王为兰治疗AS的学术思想，认为AS急性期应予调和营卫法与清热解毒法治疗，后期在清除余邪的基础上，应加强补肾治疗。周东海等［22］认为，AS急性起病多以少阳实热为主，因此治疗上可在运脾祛湿的基础上加谷精草、密蒙花、菊花，甚或合入黄芩汤清解少阳；慢性患者多兼肝肾阴虚，可加枸杞子、菊花等养阴明目。纪伟［23］认为，AS合并葡萄膜炎或虹膜炎时，应以治疗眼部病变为主，辅以通利关节，基于“五轮学说”提出“清肝泄肺，凉血解毒，淡渗利湿”的治疗大法，用药时应配合选用凉血通经之品通利关节，避免辛燥之品加重病情。

3.2 辨证论治，随症加减 方利等［24］通过总结刘健治疗AS并发目赤的经验，将本病归为风湿夹热证、湿热壅盛证、阴虚火旺证、肾虚血瘀证4个证型，其中风湿夹热证治宜祛风除湿清热，予羌活胜湿汤合二妙散加味加减；湿热壅盛证治宜清热利湿、通络止痛，予当归拈痛汤合白虎汤加减；阴虚火旺证治宜滋阴降火、养肝明目，予知柏地黄丸合清骨散加减；肾虚血瘀证治宜补肾强督、活血通络，予身痛逐瘀汤合六味地黄丸加减。朱定耀等［25］将AS伴发葡萄膜炎分为4个证型辨证施治，配合药物熨敷中医特色治疗，取得了良好的疗效，其中肝经风热证，治宜祛风清热，予新制柴连汤加减；肝胆火炽证，治宜清泻肝胆，予龙胆泻肝汤加减；风湿夹热证，治宜祛风除湿清热，予抑阳酒连散加减；虚火上炎证，治则滋阴降火，予知柏地黄丸加减。高媛等［26］从“肝肾同源”论治AS伴发葡萄膜炎，并提出3种治法辨证用药，其中肝火上炎、肾阴亏虚型，治宜清肝泻火、壮督强脊，并适当配伍滋养肝阴之品；肝郁化火、瘀血内生型，治宜疏肝泄浊、清热止血，药用行气疏肝、利水泄浊，配伍清热解毒、凉血止血之品；肝肾阴亏、虚火上炎型，治宜补益肝肾、滋阴降火，予滋阴补肾柔肝之药，加上清热泻火之品。冯兴华［27］认为，AS可分为肝经实热和肝阴不足、虚火上炎2个证型，肝经实热者药用龙胆泻肝汤化裁以清肝经实火，并佐以疏风药，取“火郁发之”之意；肝肾阴虧、虚火上炎者药用杞菊地黄丸化裁以“滋水涵木”。

3.3 自拟方药，验之有效 孟凡超等［11］以清肝泄热，补肺养阴明目为治法，在抑阳酒连散和补肺汤的基础上加减化裁，创立清肝补肺组方，配合眼部局部用药、雷公藤多苷片口服，总有效率为90%，并发现清肝补肺组方联合雷公藤多苷片可降低红细胞沉降率（ESR）、TNF-α水平，调节免疫。田石琦［16］以羌活、独活、牛膝、续断、杜仲、防风、桑寄生、青风藤、黄芪为自拟强脊方，随症加减，联合眼药水、滴眼液治疗AS伴发葡萄膜炎患者，患眼痊愈率为64.28%，患眼总有效率为94.87%。滕克禹［28］以祛风清热、解除目窍邪毒立法，自拟强直葡萄膜炎方，联合滴眼液局部治疗，患者眼部症状好转，ESR、C反应蛋白（CRP）水平恢复正常，腰骶部疼痛减轻。于兆秀等［29］针对AS伴发前葡萄膜炎拟协定方1号、协定方2号，分别治以补益肝肾、清热通络，清热利湿、解毒通络，联合柳氮磺吡啶口服，眼部局部外用药物，显效率为40%，总有效率为92%。

3.4 其他疗法 孙雅君［30］应用核桃壳眼镜灸联合清利益肾明目方治疗AS伴发前葡萄膜炎湿热夹虚证患者，配合AS常规治疗及滴眼液局部治疗，发现其疗效显著，可明显改善患者的临床症状，降低ESR、CRP水平，缩短病程。苑维［31］应用清开灵注射液静脉滴注以清泻火热、清肝明目，配合局部热敷，散瞳，滴眼液治疗，也取得了较好的疗效。

4 “治未病”在AS伴发葡萄膜炎防治中的应用

《素问·四气调神大论篇》云：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”“治未病”思想是中医重视疾病防治的体现。AS和葡萄膜炎都是高致残性疾病，“治未病”思想应体现在病程的各个阶段。

4.1 未病先防 研究表明，AS具有一定的遗传性，遗传风险度高达90%，葡萄膜炎与脊柱关节炎家族史独立相关［32-33］。《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》云：“肾主腰脚……有贯肾络于腰脊者。劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”AS的发病以肾虚为本，先天之精禀授于父母，若家族有AS病史，不但应注意培补后天之精，避免劳倦内伤，还应注意外感邪气的侵袭。1984年美国风湿病学会（ACR）修订的纽约标准提出了可能的AS标准，如存在影像学的骶髂关节炎，但临床症状不明显，应注意早期干预，中医药可以通过多种途径治疗骶髂关节炎，临床效果较好［34-35］。

4.2 既病防变 对于已经确诊AS的患者，不但应尽早治疗，防止疾病进一步进展导致不可逆的驼背、脊柱强直的发生，还应预防并发葡萄膜炎。高媛等［26］认为，从肝肾入手治疗可在一定程度上预防AS合并葡萄膜炎的发生。姜小涵等［36］调查研究发现，HLA-B27阳性葡萄膜炎患者中湿热质较多，因此，湿热质的AS患者应更加注意用眼健康。施杞［37］在治疗AS时加入清热解毒、益肾明目的药物，如枸杞子、密蒙花、白花蛇舌草、土茯苓等，可防治其并发症。《外台秘要》言：“瞳子渐渐细小如簪脚，甚则小如针，视尚有光，早治可以挽住，复故则难。”若伴发葡萄膜炎，也应尽早于眼科进行专业治疗，以防止视力受损、失明等。

4.3 瘥后防复 对于AS临床症状缓解、葡萄膜炎痊愈的患者，应注意防止疾病的复发。孙文娜［38］通过研究随访发现，以补肾强督清热方治疗AS伴发葡萄膜炎肾虚湿热证患者，可在很大程度上减少其复发。西医学治疗脊柱关节炎相关的葡萄膜炎多以局部或全身应用糖皮质激素为主［39］，但是局部应用激素并不能从根本上改善病情，全身应用激素也存在一定的不良反应，且有“反跳现象”。邹莺英等［17］通过随机对照研究发现，用眼炎康颗粒治疗HLA-B27相关性葡萄膜炎缓解期患者，不仅可以减轻长期应用激素的不良反应，还可以减少因停用激素引起的复发。

5 小 结

随着对AS和葡萄膜炎研究的深入，西医学对其治疗愈发精准、有效，但存在一定的不良反应，中医对AS及葡萄膜炎的治疗方法多种多样且行之有效，可早期干预并延缓疾病的进展。但目前中医对AS伴发葡萄膜炎病因病机的认识尚未统一，中医药治疗AS伴发葡萄膜炎的机制尚不明确，应从“治未病”的角度出发，防治结合，为临床提供更好的诊疗方案。

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收稿日期：2023-03-11；修回日期：2023-04-26