童勤思，尤敏，王颖，杜妍妍，王婷，武晓林，樊雅玲，杨敏

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230001

脑卒中是一种具有高致死、高致残等特点的急性脑血管疾病，发病率以每年8.7%的增幅逐年上升[1]。肢体痉挛是中枢神经系统功能受损后肌肉发生持续性收缩，进而引发患肢疼痛、关节活动障碍，甚至关节畸形等的一种现象[2]。肢体痉挛作为卒中后的常见并发症，其发生率高达30%左右，以上肢多见[3]。随着社会化进程及老龄化速度加快，其危险因素逐渐流行，社会负担增长态势明显[4]。与此同时，偏瘫上肢恢复周期长，恢复效果相对较差，改善卒中后上肢痉挛状态，提高患者自理能力和生活质量，减轻社会和家庭负担刻不容缓。脑卒中后肢体痉挛多表现阴急阳缓，因而泻阴补阳多可奏效[5]。督脉总督人体阳经和阳气，在中医经络和阴阳理论基础上，于督脉上进行隔物艾灸，可扶正益气、温经活血、扶阳固本[6]。现代研究认为，督脉循行入脑，主神经运动疾病，因此，临床上凡病变在脑者，常从督脉论治[7]。基于此，本研究采用督脉灸治疗脑卒中后上肢痉挛，取得较好疗效，以下是汇报内容。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准 诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]和《中国脑出血诊治指南2019》[9]，具有临床症状和体征，经CT、MRI确认并通过临床诊断证实方可纳入研究。

1.2 纳入标准 ①符合脑卒中诊断标准，且病程处于康复期（14d～6个月），首次发病，由中风引起的一侧肢体痉挛；②生命体征平稳且年龄介于35～75岁；③神志清楚，沟通及认知功能无障碍；④改良Ashworth痉挛分级0～Ⅲ级；⑤能接受和耐受试验，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①排除其他疾病导致的上肢痉挛，如：脊髓损伤、神经肌肉病变等；②排除患有严重肝、肾、血液、呼吸、循环等疾病；③排除严重皮肤性疾病、皮肤破损无法进行操作干预；④排除无法系统完成相应治疗或者依从性差；⑤排除近期使用过肌松剂和（或）正在使用抗痉挛、镇静类药物；⑥排除近期参加过或正在参加其他临床试验者。

1.4 剔除和脱落标准 因各种原因未遵循试验方案或无法继续试验导致无法对疗效进行判断者。

2 一般资料

60名脑卒中后上肢痉挛的受试者均来自安徽中医药大学第二附属医院（2022年1月—2022年9月的住院患者），均签署知情同意书。研究人员（病例采集人员除外）按入院顺序为受试者编号（1～60号），采用密闭不透光信封隐藏分配方法，按1∶1的比例将受试者分为常规组、督脉灸组，每组30例。实施人员全部经过统一培训，盲法监督、数据整理、数据分析等工作均由第三方负责。

3 治疗方法

3.1 常规组 常规组给予常规干预：①常规治疗：予以活血化瘀、醒脑开窍，改善脑循环、营养脑神经等对症处理，同时注意调压降脂，控制血糖；②常规护理：饮食上根据患者中医证型予以相应的饮食指导，注意低盐低脂，少食多餐，保证饮食多元化，多食膳食纤维；用药方面应遵医嘱督促病人按时按量服药，如有异常，及时汇报医生以调整用药；生活起居方面应起居有常，戒烟限酒，避免过度劳累；畅情志，注意心理护理，保持患者身心舒畅，家属多陪伴在侧；做好健康教育，完善出院准备计划；③康复锻炼：管床医生、责任护士和康复理疗师共同评估患者，指导其常规康复训练（肢体被动按摩及关节活动、肢体对抗阻力训练、牵张训练等）的同时，应用神经发育治疗技术（Bobath技术、PNF技术、Rood技术等）对患者肢体进行个体化干预，以期抑制患肢异常反射性模式，促进患者康复。康复训练每次40min，每日治疗1次，6d为一疗程，疗程间隔1d，共6个疗程。

3.2 督灸组 在常规组的基础上于督脉进行隔物艾灸。操作：保证温湿度适宜，患者排净二便，协助患者取俯卧位，暴露后背皮肤，注意保暖。取背部正中督脉经穴（起自大椎穴，止于腰俞穴，左右至两侧膀胱经内侧线），将老姜绞磨成姜绒后加热至38～42℃，平铺于背部正中线塑成厚约3cm，宽约5cm的姜带，姜带上覆以厚约2.5cm，宽约4cm的优质艾绒，均匀点燃后充分燃烧，艾绒烧尽后及时予以更换，灸三柱后毕。隔日一次，6d为一个疗程，疗程间隔1d，共干预6个疗程。需要注意的是施灸前打开集烟及过滤装置（一种灸法治疗用烟气过滤设备（CN 215692895 U）和一种督灸用集烟装置（CN 215692689 U））以防止烟雾太大引起不适。施灸过程中忌随意更换体位以防影响疗效和烫伤。对于热敏感和感觉功能障碍者，灸疗过程要全程陪伴，及时清除艾灰，实时监测温度以避免烫伤。督灸过程中有任何不适，应立即停止操作。灸后6h内避免洗浴、贪凉。

4 观察指标

4.1 改良Ashworth量表（MAS） 评定患者上肢关节痉挛程度，在静息状态下，以检查人员对患肢肘、腕关节从完全屈曲被动运动到完全伸展时感受的阻力从无到困难分六个等级（0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ），依次计0～5分，等级与上肢痉挛程度成正比[10]。

4.2 简化Fugl-Meyer上肢运动量表（FMA-U） 评估患者上肢肢体功能，评分按无法完成某一动作、部分可以完成和完全有能力完成依次计0～2分，共计66分，得分与上肢运动功能成正比[11]。

4.3 改良Barthel指数（MBI） 主要用来评价患者的日常生活自理能力，量表包括是否能控制二便，是否独立进食、穿衣、洗澡，是否借助外力转移、行走、上下楼梯等10个项目，总分为100分，评分与日常生活自理能力成正比。参照文献[6]，MBI量表内部一致信度Cronbachα系数取值0.929，效度分析KMO统计量为0.877。

4.4 安全性评价 治疗期间，监测患者生命体征、体感及心理状态。患者感觉良好，均未见明显异常，安全性良好。

5 疗效评价标准

参照文献[7]制定疗效评定标准。痊愈：肌张力MAS评定下降为0级，肌张力恢复正常；显效：肌张力MAS评定下降≥2级，生活基本自理；有效：肌张力MAS评定下降≥1级；无效：肌张力MAS评定无变化。

6 统计学分析

数据采用SPSS23.0进行分析。均数±标准差分析计量资料；χ2检验分析计数资料；配对样本t检验分析组内数据；单因素方差分析进行组间比较；LSD法进行两两比较。差异有统计学意义以P＜0.05为准。

结 果

1 2组患者基线资料比较

2组共计60人，其中59例最终完成治疗（常规组无法继续接受治疗一位）。对2组患者各基线资料进行分析，P＞0.05，具有可比性，见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2 2组患者治疗前后MAS评级比较

2组患者治疗前MAS评级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2组患者治疗6W后MAS评级较治疗前降低（P＜0.05），且督脉灸组低于常规组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者治疗前后MAS评级比

3 2组患者治疗前后FMA及MBI评分比较

2组患者治疗前FMA、MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2组患者治疗前后FMA及MBI评分组内比较，评分不断提高且差异具有统计学意义。2组患者治疗后FMA及MBI评分组间比较，督脉灸组高于常规组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者治疗前后FMA及MBI评分比较（ ±s）

表3 2组患者治疗前后FMA及MBI评分比较（ ±s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与常规组治疗后比较，2）P＜0.05。

组别例数Fugl-Meyer评分改良Barthel评分治疗前治疗3周治疗6周治疗前治疗3周治疗6周常规组2918.89±7.3225.35±7.1229.86±8.831）42.32±6.7446.27±9.5854.36±9.271）督脉灸组3017.72±6.5628.36±6.4634.42±7.061）2）42.35±7.5253.78±8.3467.04±9.381）2）

4 2组患者治疗后临床疗效比较

2组患者治疗后总有效率对比，督脉灸组优于常规组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者治疗后临床疗效比较

讨 论

脑卒中后肢体痉挛是中枢神经损伤后对下级中枢的控制减弱进而导致肌肉痉挛、肌群失衡等一系列的异常肢体运动。由于其患病人数多、治疗难度大、康复周期长、社会和家庭负担重，成为医学领域研究的热点与难点。临床多采取中风病常规治疗和护理措施，配合个体化康复训练以抑制肢体异常运动，缓解肢体痉挛，缩短康复进程，提高生存质量，然而临床效果很难达到医患的预期，因此，寻找卓有成效的疗法迫在眉睫。

中医学认为，卒中后痉挛属“筋病”“痉证”范畴。《素问·生气通天论篇》日：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阐明阳气具有养神和养筋的作用，阳气足则筋脉得养。《灵枢·经筋》日：“寒则反折筋急。”阐明若阴寒内盛，阳气不足，可使筋脉失养而拘急挛缩。中风后由于阳气受损，阴阳失衡，气血逆乱，或肝肾阴虚，筋脉失养，或气血不足，经脉不通，致气血无法濡养四肢，阳气无法温煦全身，而发为肢体痉挛。治本病宜取平衡阴阳、通络、活血之法。督脉隶属于奇经八脉，统督全身阳经脉气，温养脏腑的同时亦可传经输气[14]。督脉经气通畅，阳气得以宣发则气血通畅，筋脉得养，拘急痉挛亦可缓解[15]。《难经·二十九难》曰，“督之为病、脊强而厥”，故肢体痉挛归之为“督脉之病”，治疗脑卒中后肢体痉挛应以调治督脉为主[16-17]。以此为启发，本研究以督脉为主线治疗脑卒中后上肢痉挛。

灸法可通过艾叶燃烧产生温热效应作用于相应穴位，激发经络感传，促进经气活动，起到行气血和调阴阳的作用[16]。督脉灸是在灸法的基础上于督脉进行隔姜艾灸，集姜、艾、皮肤、腧穴等优势为一体，以期更好地激发督脉协调诸经，振奋阳气，运气活血，温煦濡养筋脉的作用。其中生姜性温、味辛，具有行气活血，温经通脉，宣通阳气、温阳化湿之效[18]；艾为纯阳之品，点燃艾绒可通过红外线光谱、生物热传等一系列机制，在改善机体血液循环、恢复受损神经中起到不可或缺的作用[19]；皮肤与脏腑经络具有整体的联系，是脏腑功能活动的外在表现[20]；“穴位所在，主治所在”，大椎、至阳、腰阳关为常用穴，其中大椎为诸阳经交会之所，灸之可宣通阳气，补虚培元[21]；至阳为督脉之气达阳中之阳处，灸之可振奋阳气，活血通络[22]；腰阳关为元阴元阳汇聚之处，灸之可激发元气[23]。将上诉综合作用集为一体，则舒筋通络，温阳补气，筋脉得养而病消。

本研究结果显示治疗六周后2组患者的MAS评级均较前下降，且督脉灸组评级低于常规组，提示2组方式干预均能改善痉挛上肢的痉挛程度，且督脉灸组疗效更优；治疗六周后2组患者的FMA评分、MBI评分及临床疗效均较前升高，且督脉灸组高于常规组，提示2组方式干预均能改善患者上肢功能、提高生活活动能力，临床疗效确切，且督脉灸组疗效更优。表明督脉灸配合常规干预能更有效地降低患者脑卒中后上肢痉挛的痉挛程度，改善上肢功能和生活自理能力，帮助患者更快的回归社会，值得临床推荐。

笔者认为，督脉灸集姜、艾、经络、腧穴、皮肤等综合作用为一体，具有舒筋通络、温阳益气活血之功效，是对传统艾灸的创新和发展，配合中风病常规治疗、护理和康复训练，不失为解决脑卒中后上肢痉挛的新思路。前期研究发现MAS评分为Ⅳ级的患者干预疗效不明显，所以此次未纳入研究。此研究亦存在不足：①文中所选取的几个指标均通过量表进行评估，单一、片面的同时亦缺少客观指标进行佐证，在今后的研究中亦可增加各关节活动度，关节活动时肌肉和肌群力量，肌肉肌电，神经元，神经功能等方面的测定；②样本量少，缺乏多中心、大样本的RCT对督脉灸疗效进行佐证。③增加随访观察，使数据更完善、更有说服力。