张荣东，林莺，叶长寿，黄雯晖

宁德师范学院附属宁德市医院 福建宁德 352100

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的全球患病率在3%～18%[1]。贫血是CKD的主要并发症之一。在引起肾性贫血有多种因素中，促红细胞生成素（erythropoietin，EPO） 绝对或相对不足所导致的红细胞寿命缩短是引起肾性贫血最主要的发病机制[2]。EPO 的替代治疗是肾性贫血的主要治疗手段。然而，仍有约10%～20%的肾性贫血患者对红细胞生成刺激剂（ESA）治疗反应不佳，即EPO抵抗[3]。有研究表明肾性贫血的患者血清铁调素水平升高，抑制铁的释放，出现功能性缺铁，导致铁的相对缺乏，是导致EPO抵抗的主要原因[4]。治疗上，针对EPO抵抗的肾性贫血患者的机体铁负荷过载，铁利用障碍，目前尚缺乏特效药物，若通过补充铁剂和增加ESA用量，其作用有限而且风险巨大。因此探索安全有效的改善EPO抵抗的肾性贫血的方法显的尤为重要。补脾益肾活血方为我们治疗肾性贫血的协定处方，前期临床研究发现补脾益肾活血方可以有效改善肾性贫血患者的贫血状态，能够改善肾功能、保护残存肾单位[5]。本研究将基于铁调素对铁代谢的调控作用，探讨补脾益肾活血方对EPO抵抗型肾性贫血患者的干预机制。

资料与方法

1 一般资料

选取2020年3月—2022年3月宁德师范学院附属宁德市医院中医科治疗的门诊及住院的EPO抵抗的肾性贫血患者60例，按随机数字表法将其分为对照组和治疗组，每组30例，两组的性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。另选取同时期来我院体检的健康人30例作为健康组，健康组与治疗组、对照组的年龄、性别比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 各组一般资料比较（ ±s）

表1 各组一般资料比较（ ±s）

组别例数性别（男/女）年龄（岁）病程（年）对照组3014/1654.38±8.968.76±3.76治疗组3015/1553.22±9.359.38±3.06健康组3015/15 52.39±10.07—检验统计量X2=0.09F=1.05t=-0.38 P值0.960.350.71

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准 参照肾性贫血治疗指南[6]：成年女性Hb＜120g/L，成年男性Hb＜135g/L；同时应用rHuEPO≥300 IU·kg-1·周-1治疗≥4个月，Hb＜100g/L，Hct＜30%；SF＞100ug/L，TSAT＞20%，iPTH＜600ng/L[3]。

2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]。脾肾两虚证：主症表现有倦怠乏力、少气懒言、腰膝酸软、畏寒肢冷、五心烦热、食少纳呆、口干咽燥；次症表现有舌淡有齿痕、脉沉细。血瘀证：主证表现有面色晦暗、腰痛；次症表现有肌肤甲错、肢体麻木、舌暗或瘀点或瘀斑、脉涩或细涩。

3 纳入、排除标准

3.1 纳入标准 ①年龄18～70岁；②符合上述西医诊断的EPO抵抗的肾性贫血患者；③且中医辨证为脾肾两虚夹瘀血型；④签署知情同意书。

3.2 排除标准 ①透析患者；②近期内有输血史；③应用糖皮质激素或免疫抑制剂；④近期内发生过严重的感染；⑤近期内有急慢性出血病史；⑥合并心、脑、肝、肺、血液系统等严重疾病及肿瘤；⑦妊娠、哺乳期或有精神疾病；依从性差。

4 治疗方法

4.1 对照组 给予西医常规治疗方案 低盐低脂低磷低嘌呤优质低蛋白饮食，预防感染、避免劳累；口服多糖铁复合物胶囊（10粒/盒，美国Schwarz Pharma Manufacturing.inc，批号：20256167A），0.15g/次，1次/d；皮下注射重组人促红细胞生成素（3000 U/ 支，成都地奥九泓制药厂，批号：201905086；202106022）300 IU·kg-1·周-1，分3次皮下注射，rHuEPO的使用剂量参考《重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识》[8]进行调整，治疗期间每2周为一个观察期，Hb ≥100g/L后每2周rHuEPO的用量减少25%～50%，维持Hb 110～120g/L，Hct33%～36%；积极控制血压（血压控制在120～130/70～80 mmHg），总胆固醇＜5.72mmoL/L、甘油三酯＜2.26mmoL/L，空腹血糖控制在7.0 mmoL/L左右，餐后2h血糖控制在10mmoL/L左右；

4.2 治疗组 在西医常规治疗方案的基础上加服补脾益肾活血方，连续观察3个月。补脾益肾活血方药物组成：生黄芪 30g，潞党参15g，淮山药20g，生白术15g，生甘草6g，净升麻6g，全当归6g，菟丝子15g，制首乌15g，补骨脂10g，骨碎补10g，醋三棱10g，醋莪术10g。加减运用：水肿加大腹皮15g，车前草 15g；湿热甚加六月雪20g，土茯苓 15g；便秘加生大黄 6g；腰酸加续断 15g，桑寄生15g；夜寐不佳者加夜交藤 15g，合欢皮 15 g；阴虚者加生地黄 15g，山茱萸 15g；阳虚者加制附子 6g。煎服法：上方用水煎煮 2 次，共煎煮药汁 400 mL左右，分 2 次早晚服用。

5 观察指标

采取空腹静脉血3mL 2份，40℃，3000r/min离心10min分离出血清，1份置于-80℃保存，检测前室温复融，采用酶联免疫吸附法检测铁调素，严格按照试剂盒说明书操作；另1份于当天采用化学发光法检测SF、TSAT。采取空腹静脉血2mL，EDTA-K2抗凝，用于检测Hb、Hct。记录体质量（body weight，WB），同时计算rHuEPO用量与ERI。ERI=每周EPO总剂量/（体质量×血红蛋白浓度）。

6 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布的用均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 各组Hepcidin、SF、TSAT的比较

与健康组比较，治疗组和对照组的血清Hepcidin、SF水平均明显升高，TSAT水平明显降低（P＜0.05）。治疗后，治疗组的血清Hepcidin、SF水平较本组治疗前均明显降低，TSAT水平较本组治疗前明显升高（P＜0.05）；而对照组的变化不明显（P＞0.05）。治疗后，治疗组的血清Hepcidin、SF水平均低于对照组，TSAT水平高于对照组（P＜0.05）见表2。

表2 各组Hepcidin、SF、TSAT的比较（ ±s）

表2 各组Hepcidin、SF、TSAT的比较（ ±s）

注：t1、P1：治疗前对照组与健康组比较结果；t2、P2：治疗前治疗组与健康组比较结果；t3、P3：对照组治疗前后比较结果；t4、P4：治疗组治疗前后比较结果；t5、P5：治疗后治疗组与对照组组间比较结果。

组别例数时间Hepcidin/μg·L-1SF/μg·L-1TSAT/%对照组30治疗前72.74±15.79502.21±151.1425.02±6.61治疗后75.12±9.45473.53±151.7926.31±5.53治疗组30治疗前70.81±16.77495.69±170.3423.58±8.01治疗后58.25±12.14376.28±130.8126.68±8.16健康组30-32.92±2.5571.37±11.7532.88±7.29 t1值-5.31-6.317.36 P1值0.000.000.00 t2值-7.29-3.299.03 P2值0.000.000.00 t3值-1.49-1.85-1.57 P3值0.150.080.11 t4值-7.91-3.73-2.71 P4值0.000.000.01 t5值4.564.272.26 P5值0.000.000.03

2 2组Hb、Hct、rHuEPO用量、ERI的比较

治疗后，治疗组的Hb、Hct水平较本组治疗前均明显升高，rHuEPO用量、ERI水平较本组治疗前均明显降低（P＜0.05）；而对照组的变化不明显（P＞0.05）。治疗后，治疗组的血清Hb、Hct水平均明显高于对照组，rHuEPO用量、ERI水平均明显低于对照组（P＜0.05）见表3。

表3 两组Hb、Hct、rHuEPO用量、ERI的比较（ ±s）

表3 两组Hb、Hct、rHuEPO用量、ERI的比较（ ±s）

注：t1、P1：对照组治疗前后比较结果；t2、P2：治疗组治疗前后比较结果； t3、P3：治疗后治疗组与对照组组间比较结果。

组别例数时间Hb/g·L-1Hct/%rHuEPO用量/IU·kg-1·周-1 ERI/IU·kg-1·L-1对照组30治疗前86.11±11.3927.01±4.31153.49±28.973.17±0.87治疗后93.71±14.4730.71±4.82143.18±26.502.82±0.73治疗组30治疗前87.57±10.0927.34±4.14152.72±29.553.22±0.74治疗后110.17±16.2634.66±5.7099.33±18.061.63±0.57 t1值1.261.231.341.72 P1值0.210.220.180.09 t2值-4.32-7.69-5.32-6.34 P2值0.000.000.000.00 t3值7.215.364.037.65 P3值 0.000.000.000.00

讨 论

CKD患者EPO的相对或绝对不足是引起肾性贫血的主要原因，EPO的替代治疗能有效改善肾性贫血患者的贫血状况、降低住院率和病死率，但是仍有一部分肾性贫血患者表现为EPO的低反应，即EPO抵抗。在体内铁储备充足的情况下，皮下应用300 IU·kg-1·w-1或者静脉应用450 IU·kg-1·w-1的EPO≥4个月，还不能达到血红蛋白的靶目标值，或者在这个剂量应用下不能维持血红蛋白的目标值的称之为EPO抵抗[3]。导致EPO抵抗的因素有多方面，其中铁缺乏是最常见的原因，铁调素是一种由肝细胞产生和分泌的小分子肽，在机体铁代谢中起到关键性调控作用，其可通过减少小肠对铁的吸收以及减少网状内皮系统对铁的释放达到负性调节铁代谢平衡，当机体铁调素水平升高时，会出现铁利用障碍，进而导致EPO抵抗[9-10]；另外铁调素也可能通过抑制红细胞前体细胞增殖和生存从而导致EPO抵抗[11]。现有研究表明CKD患者由于肾小球滤过率下降及铁的缺乏导致血清铁调素水平明显高于健康人群[12-13]。本研究在排除了铁缺乏、感染、甲状旁腺功能亢进症、营养不良、透析等因素对EPO抵抗的影响下，研究结果发现，存在EPO抵抗的肾性贫血患者的血清铁调素水平较健康人群明显升高，提示机体血清铁调素的合成增加，排泄减少，同时也证实了铁调素升高与EPO的抵抗相关。

SF和TAST是目前临床上用于评价铁代谢状况最常用的两个指标。通过SF可以了解机体铁储存、观察机体铁负荷状况，在机体无感染的状态下，SF升高提示铁负荷增加。通过TAST可以了解机体的铁利用度，它可以反应机体可用于生成红细胞的铁。本研究发现，EPO抵抗的肾性贫血患者的血清SF较健康人群明显升高，TSAT明显降低，提示虽然机体内储存铁的总量正常，甚至铁负荷过载，但是对铁的利用障碍；结合上述铁调素水平升高，其可能原因是高水平的血清铁调素限制了红细胞生成过程中铁的可用性，使之不能满足在骨髓受EPO刺激后生成红细胞时对铁的需求量，从而导致EPO抵抗。

针对EPO抵抗的肾性贫血患者机体铁负荷过载，铁利用障碍，目前尚缺乏特效药物，若通过补铁和增加EPO用量，其作用有限且风险巨大。长期的铁负荷过载会出现铁在心脏、肝脏和内分泌组织的沉积，或者在巨噬细胞的沉积，均可导致组织铁的沉积和组织损害[14]。另外大剂量EPO的应用可导致血压升高、凝血功能异常、肿瘤等不良反应，心脑血管疾病的风险增加[15]。因此探索安全有效的改善肾性贫血患者EPO抵抗的方法显的得尤为重要。

中医药作为传统医学之瑰宝，大量临床及实验研究表明中医药治疗肾性贫血具有显著的疗效。古籍中无肾性贫血一说，多属于中医学“血虚”“肾劳”“虚劳”等范畴，在核心病机的认识上，目前各医家的思想基本统一，认为脾肾两虚浊瘀内阻是肾性贫血核心机制[16-19]。补脾益肾、祛瘀生血则为肾性贫血的核心治法。补脾益肾活血方为我科治疗肾性贫血的协定处方。方中黄芪甘温入脾，具有健脾益气生血之功；制首乌味甘性温，善补肾益精血，两者合用共奏补脾益肾生血，是为君药；臣以甘温之党参助君药健脾益气生血，菟丝子、补骨脂补益肝肾，共助君药补肾益精；佐以白术、山药健脾助运，以资气血生化之源，其气既虚，营血易亏，故佐当归补血养血，肾病之人常有浊瘀之邪，瘀血不去心血不生，故佐以补肾活血之骨碎补，破血行气消积之莪术、三棱，以达祛瘀生新之效；更加少量升麻引参、芪之气上升，加强升阳化气之力，甘草调和诸药。全方具有补脾、益肾、祛瘀、生血的功效。前期临床研究表明补脾益肾活血方可以有效改善肾性贫血患者的贫血指标，促进红细胞、血红蛋白的生成，改善贫血状态，同时能够改善肾功能水平、保护残存肾单位[5]。本研究进一步发现，补脾益肾活血方不但能够有效提升EPO抵抗的肾性贫血患者的Hb和Hct水平，而且能够减少EPO用量，降低ERI，进而改善EPO抵抗。补脾益肾活血方还能降低EPO抵抗的肾性贫血患者血清铁调素水平，提示可以通过抑制血清铁调素的高表达，进而改善铁代谢。这可能是补脾益肾活血方改善患者贫血、改善EPO抵抗的机制之一。而持续的补铁和增加EPO用量并不能有效改善EPO抵抗患者的铁代谢障碍，不能有效改善EPO抵抗患者的贫血状态。

综上所述，肾性贫血患者的EPO抵抗与血清铁调素升高、铁代谢紊乱有相关性；补脾益肾活血方可通过抑制机体血清铁调素的高表达来改善铁代谢，进而改善贫血，这可能是补脾益肾活血方改善患者贫血、改善EPO抵抗的机制之一。