李玲，徐筱玮，唐琳，于尚君

1 山东中医药大学 山东济南 250013

2 山东省青岛市中医医院，青岛市海慈医院 山东青岛 266033

3 青岛大学附属医院 山东青岛 266003

分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Cancer，DTC）是指起源于甲状腺滤泡上皮细胞的甲状腺癌，简称DTC。DTC主要包括甲状腺乳头状癌（Papillary thyroid cancer，PTC）、甲状腺滤泡状癌（Follicular carcinoma of the thyroid gland，FTC）[1]。中国古代传统医学文献中尚未发现对本病病名的记载，而结合其临床症状，很多医家将甲状腺癌归属于“石瘿”的范畴[2]，宋代陈无择所著的《三因极一病证方论》中记载“坚硬不可移者名石瘿”，根据《中医临床诊疗术语疾病部分》中记载“石瘿是发生于颈部的癌病类疾病，坚硬如石，凹凸不平，推之不动为主要表现。”古今相应，由此可见“石瘿”与现代医学的甲状腺癌类似，关于DTC术后的病名，尚未找到相关记载，部分现代医家将其术后归于“虚劳”范畴。中医对DTC术后的辨证分型主要是依据症状、舌象和脉象等要素进行的，但其辨证要素多由患者和医师的主观判断。年龄、性别、病理类型、病程、SAS、SDS等客观指标相当于中医的“诸外”，符合中医的“有诸内者，必形诸外”。故中医用客观指标来进行辨证论治符合中医基本思维方法，本研究旨在通过对DTC术后患者的年龄、性别、病程、病理类型、SAS、SDS与DTC术后中医辨证分型进行相关性研究，探讨上述6组临床数据作为中医辨证分型依据的可能性，为DTC术后中医辨证分型提供客观化的诊断依据。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 西医诊断标准 符合美国版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[3]DTC的诊断标准及中国版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[4]

1.2 中医诊断标准 辨证分型为气阴两虚、肝郁气滞、痰血瘀阻[经管医师作出辨证分型，同时至少1名上级医师（至少副主任中医师）也作出诊断，两者相同才能作为目标患者的疾病证型]。

2 纳入、排除标准

2.1 纳入标准 ①符合上述诊断及辨证标准；②病理结果为DTC（包括PTC和FTC），同时已行手术切除；③年龄18～60岁；④性别不限；⑤愿意配合进行本研究，知情同意。

2.2 排除标准 ①中医辨证分型存在争议者；②有明

确的精神疾病或神经疾病史者。

3 一般资料

选取在2021年9月—2022年10月就诊于青岛市中医院科室门诊及病房的DTC术后患者97例。调查所有患者性别、年龄、病程、病理类型等基本资料，差异均无统计学意义，具有可比性。

4 观察指标

年龄、性别、病程、病理类型通过病案室查找病历可得到其详细资料。SAS、SDS量表在入院时填写。

5 统计学处理

应用SPSS26.0统计软件进行统计处理，归纳DTC术后患者年龄、性别、病程、病理类型、SAS、SDS在不同中医证型中的症状发生率。通过最大似然判别法建立依据上述指标进行中医证候分型，以这种证候分型法为实验组，与传统法（对照组）比较，两者对DTC术后中医证型诊断是否一致用Kappa一致性检验。

研究结果

1 DTC术后不同证型的临床数据发生率

97例DTC术后患者年龄、性别、病程、病理类型、SAS、SDS发生率见表1。

表1 DTC术后不同证型的临床数据发生率

2 判别DTC术后中医证型

由表1可以通过最大似然比判别法诊断DTC术后中医证型。例如：患者，男，32岁，病程＜3个月，病理类型为乳头状，SDS评分为56分，为轻度抑郁，SAS评分为49，无焦虑。按DTC术后中医诊断标准，诊断为石瘿，痰血瘀阻。用最大似然比判别法：P1（气阴两虚）=0.31×0.54×0.97×0.28×0.35×0.94=14.96×10-3。P2（痰血瘀阻）=0.46×0.64×0.28×0.86×0.27×0.85=16.27*10-3，P3（肝郁气滞）=0.15×0.85×0.86×0.12×0.08×0.56=58.95×10-5。P2最大，故诊断为痰血瘀阻，传统辨证方法与最大似然比分析结果一致。

3 DTC术后客观法辨证分型

通过最大似然判别法诊断DTC术后中医证型方法称为客观法，为实验组，以传统辨证方法为对照组。从表2可见，经Kappa检验（P＜0.01），两者判别方法具有一致性。

表2 2组DTC术后辨证分型比较

讨 论

中医认为甲状腺癌属于“石瘿”范畴，人体的正气不足、气血阴阳虚是导致疾病的内在原因[5]。中医学历来重视情志对疾病的影响，中医理论认为，正常状态下的情志变化不会引起机体产生疾病，而一旦出现长期或者强烈的情志刺激，则会导致气血津液的运行失常，阴阳失调，从而产生各种疾病[6]。在《圣济总录》《仁斋直指方论·瘿瘤方论》《外科正宗瘿瘤论》等多本著作都指出本病的发生与居住环境、饮食习惯、情绪变化等外在因素有关，并且强调了石瘿是由于五脏产生的浊气、血瘀、痰凝而形成的，其病理产物是气、瘀、痰。但对于甲状腺癌术后的病因病机阐述文献记载较少，历代医家们依靠自己的临床经验总结出了许多临床特点，例如陈如泉[7]教授认为甲状腺癌术后患者多为气血、津液耗损，这是因为DTC术后患者需要长期口服左甲状腺素钠片，而中医认为左甲状腺素钠片为辛温之品，从而造成了大部分患者阴虚。郑伟达[8]认为当甲状腺癌术后患者出现声音嘶哑，咽干口燥等症状时，多为阴虚火旺，治疗宜益气养阴，清热泻肝。江树舒[9]认为甲状腺癌术后口服左甲状腺素钠片后，其病机特点为“瘀热伤络、气阴亏虚、阴阳两虚”，最主要的病理因素为“瘀热”，因此治疗上需要重视“瘀”和“热”两点。而对于甲状腺癌术后辨证分型目前尚缺乏统一标准，许芝银教授[10]根据DTC术后患者出现的不同临床症状及手术切除的癌灶多少，分为三种证型：甲状腺癌未完全切除的，辨证为痰瘀互结证：术后出现懒言少气，四肢不温等临床症状的，辨证为脾肾阳虚证；出现口渴多饮、烦躁、五心烦热等临床症状的，辨证为肝肾阴虚。何丽美[11]通过研究相关文献，总结出甲状腺癌的病因病机是在正虚的基础上夹杂着实证。基于此她总结出了五种最常见的证型，分别为：肝郁痰阻、心肝阴虚、肝肾阴虚、气血双亏、痰结血瘀。王芷乔[12]在阅读相关文献及结合临床研究后，也认同何丽美的观点，即甲状腺癌术后的病因病机是虚实夹杂，并总结出了与何丽美类似的三种证型，分别为：肝郁气滞、痰瘀互结、气阴两虚。故本研究主要采用以上三种证型。

中医辨证论治是在患者的症状、舌象、脉象等要素基础上再按照传统中医的思维方法，得出证候，然后根据此证候作出相应的治疗。本研究将DTC术后辨为3种证型，也是在DTC术后患者的症状、舌象、脉象基础上辨证而来。患者的症状在辨证论治中占有很重要的地位，但症状作为患者的主观感受，有很大的主观性[13]，如果单纯根据此要素来辨证论治可能出现误诊。舌象和脉象在中医辨证论治中同样占有重要的地位，特别是脉诊的学习曲线长且主观因素较多，对同一患者，不同高年资中医师得出的脉象尚可能不一致。而现代医学中重视的体征等临床数据具有客观性，这些临床数据相当于中医学中的“诸外”，与中医学中“有诸内者，必形诸外”不谋而合。西为中用，因此用这些临床数据分析患者的病情，并进行辨证论治符合中医思维[14]。

综上所述，DTC术后患者的客观指标与中医证型是相关的，因此运用这些指标进行辨证分型具有可行性，但直接运用这些客观指标进行辨证分型尚未见报道。本研究通过整理归纳DTC术后患者的临床数据，并进行统计学分析，进一步提示了不同的证型有不同的分布特点。其中以年龄、性别、SAS、SDS、病程、病理类型和中医证型最为密切相关，在不同的证型中分布差异较大，以这6组数据，通过最大似然判别法进行DTC术后的辨证分型，实现DTC术后的中医辨证分型诊断的客观化和标准化，避免出现根据患者的症状、舌诊和脉诊诊断的主观性及不确定性。中医现代化首先要实现中医诊断的现代化，这就要求诊断标准实现客观化[15]。本研究的创新点是利用DTC术后患者的客观临床数据来进行中医辨证。但进行似然分析的DTC术后辨证分型的病例数偏少，是本研究不足之处。