袁静，张宇

（天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

糖皮质激素依赖性皮炎（Corticosteroid dependent dermatitis，CDD）简称激素依赖性皮炎，是糖皮质激素滥用或药瘾而引起的戒断皮炎，好发于面部。表现为外用糖皮质激素后原皮损消失，停药后加重，需反复使用以控制症状[1]。现代医学尚无特效治疗方法，多采用激素减量、替代，抗炎抗过敏等对症处理，在一定程度上能缓解局部症状，但停药后复发率高，远期效果不理想[2]。如何让患者停用原激素制剂，度过戒断期，成为治疗CDD 的关键点。中医治疗CDD 从整体观出发，采用辨证论治的治则治法，缓解戒断期间的症状及体征，弥补了现代医学的诸多不足，且有多靶点、多机制、停药不复发等优势，该病逐渐成为中医的优势病种。笔者采用中药制剂联合屏障特护霜（薇诺娜，云南贝泰妮生物科技集团股份有限公司）治疗面部CDD，取得较好疗效，大大降低了复发率。现试举验案1 例，以飨同道。

1 临床资料

患者女，54 岁，因面部成片红斑、丘疹、脓疱反复发作20 余年，于2021 年2 月11 日初诊。20 年前因面部起红疹自行外用皮康王可缓解，起初1 次/d，后来2 次/d，有丘疹、脓疱，伴有轻微痒感。间断使用10 余年，对环境敏感性增加，逐年加重。后就诊多家医院均诊断为面部CDD，嘱其逐渐减少原药膏的用量直至停用，并内服外用抗菌消炎药物（具体药名不详），皮疹及瘙痒暂时可以缓解，停用皮康王后皮疹即刻出现，遇热加重。后改用某中药膏近10 年，疗效明显，但停用后仍复发，间断使用至今。体格检查：颜面潮红，多处丘疹、脓疱；闭经5 年；口咽干、心烦；寐差；大便燥结，小便微黄；情绪低落，精神压力较大。皮肤科检查：面部皮损以双侧面颊为主毛细血管扩张，潮红、肿胀，密集丘疹、散在脓疱。轻微瘙痒，遇热及风加重得冷则舒；颊部紧绷感、干燥、脱屑，外用护肤品后出现烧灼感伴有刺痛。舌质红，苔薄黄，脉滑数。西医诊断为面部CDD；中医诊断为药毒，证型：血热毒热证，治则：凉血清热、解毒祛风。

治疗：口服本院制剂皮炎颗粒2 号＋消炎颗粒1 号，2 次/d，1 袋/次（3 g/袋），连续服用14 d；同时外用屏障特护霜。制剂方药组成：生地黄30 g、玄参9 g、白芍12 g、生石膏30 g、知母9 g、白茅根30 g、牛蒡子9 g、荆芥9 g、防风9 g、金银花15 g、连翘15 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、野菊花9 g、升麻3 g 和甘草6 g；同时立即停止原外用药，进行心理疏导，交代如下：①停药早期原皮疹极有可能加重，切勿再次使用，可配合特护霜外涂，用法：凉水洗脸后全脸薄涂，2 次/d，连续使用14 d；②避免热刺激，避免剧烈运动；③饮食忌口辛辣刺激性食物，以清淡饮食为主。基于患者意愿未予口服抗过敏等药物，未予任何外用药膏。

二诊（2021 年2 月25 日）：自述1 周内面部丘疹、脓疱逐渐增多，瘙痒加重，遵医嘱服药加屏障特护霜外涂，未出现既往停药后的烧灼感、紧绷感。10 d 后面部丘疹开始变平，脓疱逐渐减少。继续治疗1 周后复诊，症见：面部仍广泛潮红，脓疱基本消退，散在丘疹较前减少，毛细血管扩张仍明显。二便可，口、咽干仍明显。舌质红苔薄白，证属血热证，治以清热凉血，方用皮炎颗粒2 号，2 次/d，6 g/次，服用14 d，继续联合屏障特护霜外涂。

三诊（2021 年3 月8 日）：患者情绪好转，但烦躁易怒，无瘙痒、无紧绷感及脱屑，遇热面部出现灼热，紧张或激动后加重。症见：面部红斑变浅，丘疹脓疱消失，扩张的毛细血管减少，未见脱屑。大便稀，小便可，夜寐尚可，无口咽干、口苦。舌质暗红苔薄白，证属血热血瘀证，治以清热凉血，活血化瘀，方用皮炎颗粒2 号＋疏肝活血颗粒，2 次/d，3 g/次，连续服用14 d。疏肝活血颗粒方药组成如下：柴胡9 g、薄荷9 g、黄芩9 g、栀子9 g、当归尾9 g、赤芍9 g、红花9 g、莪术9 g、陈皮9 g 和甘草6 g。继续外涂屏障特护霜2 次/d。

四诊（2021 年3 月28 日）：患者情绪稳定，自行停止口服药物5 d，皮疹大部分消退，未诉特殊不适。症见：面部红斑基本消失，散在暗红斑疹，无丘疹、脓疱，少许毛细血管扩张。二便可，夜寐可，轻微口苦咽干。舌暗红少苔，证属血瘀证，治以疏肝理气，活血化淤，方用疏肝活血颗粒，2 次/d，3 g/次，连续服用14 d，继续配合外涂屏障特护霜。14 d 后停止服药，3 个月后电话随访至今未见复发。

2 讨论

随着人们生活水平的提高，CDD 的发病率却逐年上升，多是由于盲目使用违规添加激素的护肤品或药膏所致。临床多表现为面部瘙痒、灼热、疼痛、干燥、脱屑或紧绷感，严重时出现红斑、脓疱甚至毛细血管扩张、表皮萎缩等。

CDD 的发病机制是由于长期外用糖皮质激素，抑制表皮细胞的增殖与分化，导致角层细胞的减少及功能异常，破坏了表皮通透性屏障及降低了角层含水量[1]。病理研究同样提示炎性反应的存在及皮肤屏障结构受损[3]。因此，恢复患处皮肤屏障结构及功能对于面部CDD 的治疗有重要意义[4]。合理使用护肤品不仅能够发挥修复皮肤屏障和缓解炎性反应等作用，还能减轻皮肤干燥、灼热、瘙痒等症状，减少药物用量，预防皮肤病复发，提高患者生活质量[5]。屏障特护霜中的青刺果油，促进皮肤角质形成细胞主动合成神经酰胺，结合外源性补充游离脂肪酸及胆固醇，使细胞间脂质中神经酰胺、游离脂肪酸和胆固醇达到3∶1∶1 的摩尔比。促进中间丝聚蛋白（FLG）、兜甲蛋白（LOR）及内披蛋白（INV）的表达，加快角化套膜形成，稳定表皮通透屏障的结构，全方位精准修复皮肤屏障[6]。其主要成分马齿苋及酸浆提取物二者协同作用，较之前产品升级抗炎效果。特别是酸浆提取物初次被应用在功效护肤品中。酸浆又称锦灯笼、灯笼草等，茄科植物，广泛分布于欧亚大陆，如俄罗斯、中国等。酸浆宿萼呈灯笼状，直径2.5～3.5 cm，橙红色至朱红色，球形浆果封于宿萼囊中。药典中规定酸浆药用部位为其干燥宿萼或带果实的宿萼，主治肝炎、咽喉肿痛、肺热咳嗽等。酸浆宿萼中的主要化学成分有甾体类、黄酮类、氨基酸类、多糖类和无机元素等[7]。研究表明酸浆宿萼提取物既能抑制炎性反应早期的水肿和渗出，又可抑制炎性反应晚期的组织增生和肉芽组织的形成，抗炎效果显著[8]。

面部CDD 在中医古代典籍中未有记载，由于外用糖皮质激素不当所致，依据中医理论将其归为药毒。中医学认为激素属甘温、辛燥之品，久用助阳化热，亢阳伤阴，生热耗津，面部CDD 主要病因病机肺胃蕴热，热毒炽盛，外感药毒之邪，热毒日久入血，血热沸腾，热伤血络，热极生风，风热血热相搏于面部肌肤，从而发病。因此该病前期治疗应以清热凉血解毒为基本大法，根据兼夹证再给予疏肝、健脾、和胃、清肺等相应治疗，临床收效良好[9]。本病案从整体出发辨证施治，不同阶段应用不同方药。患者初诊呈典型血热毒热证，予皮炎颗粒2 号合消炎颗粒1 号。皮炎颗粒2 号为我院院内制剂，方中主要有3 组药物，一是凉血之药：水牛角、白茅根、玄参、生地；二是清气之药：石膏、知母、金银花；三是祛风之药：荆芥、防风、牛蒡子，组方体现了卫气血同治，给病邪以重创的思路，另加白芍使本方苦寒凉燥而不伤阴，使血分之邪透转气分，并从卫分而出，颇有透营转气之义，对于辨证为气血风热证的红斑类疾病均有良好效果[10-11]。该组方中的生地、白芍、白茅根、金银花等现代药理学研究已经证实有抗炎性细胞的趋化作用。近年来，我院临床研究亦显示该方在血热型银屑病治疗中发挥重要作用[12-14]。因本案患者颜面潮红，咽干，心烦，大便燥结，气分毒热偏重，故加用消炎颗粒1 号（金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花），增强清热解毒之功，助祛气分之邪热。二诊时患者丘疹开始变平，脓疱较前减少，气分毒热证候较前缓解，故去消炎颗粒1 号。三诊时患者面部红斑较前进一步变淡，丘疹脓疱消失，但有遇热及紧张激动后皮疹加重，因病程日久，毒热之邪煎熬津血，久病成瘀，故在皮炎颗粒2 号基础上合用疏肝活血颗粒以增强疏肝活血之效。疏肝活血颗粒是在逍遥散的基础上化裁而来，在原方基础上加桃仁、红花、三棱、莪术加强了活血化瘀的功效，与本病血瘀证候相符。四诊时患者皮疹基本消退，卫分证、气分证消退，但患者病程日久，留于血分之毒热之邪难除，故继续予疏肝活血汤，主治血分毒热，以疏肝清热，活血化瘀之法巩固疗效。本病例根据CCD 患者不同阶段证候辨证处方，并配合功效护肤品，内外兼治，成功使患者停用原激素药膏，减轻症状从而顺利度过戒断期，逐渐愈合，收效良好，为CCD 的治疗提供了一定的参考。