李雨洁，付德龙，张璇*，郭勇，孙侠，罗成华

1.北京大学国际医院放射科，北京 102206；2.北京大学国际医院腹膜后肿瘤外科，北京 102206；*通信作者 张璇zhangxuan1014@126.com

腹膜后节细胞神经瘤（ganglioneuroma，GN）是一种起源于交感神经节细胞的良性肿瘤，临床罕见，多为单发边界清楚的梭形或卵圆形肿块[1-5]，多发者罕见[6]。复杂性腹膜后GN肿块较大，可多发，并包绕大血管和（或）经膈肌裂孔钻入胸腔等，手术难度大，详细的术前评估对手术方案的制订有较大帮助，能够尽可能避免大血管损伤、完全切除肿瘤[7]。既往研究对复杂性GN的CT表现总结较少[8-9]，本研究回顾性分析腹膜后GN的CT表现并与手术对照，旨在为临床制订术前计划提供更详细的病变信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年2月—2021年10月北京大学国际医院收治的39例腹膜后GN。纳入标准：在本院行术前腹盆腔CT平扫+增强并手术切除肿瘤，病理确诊为腹膜后GN。排除标准：因GN复发行二次手术。男15例，女24例，年龄12～73岁，平均（34.36±16.35）岁。

1.2 检查方法 采用西门子双源CT（SOMATOM Definition flash，德国），扫描参数：管电压120 kV，自动毫安秒技术，重建层厚、层间距1 mm。扫描范围为膈肌上5 cm至耻骨联合下5 cm。自肘前静脉注射碘海醇（350 mgI/ml）80 ml，速度3.0 ml/s。动脉期扫描采用监测法，感兴趣区（ROI）置于腹主动脉第一腰椎水平处，阈值100 Hu，触发后，延迟8 s自动开始扫描；动脉期结束后45 s开始扫描静脉期；其中9例加扫延迟期，5例延迟4 min，2例延迟8 min，2例延迟15 min。图像处理：重建算法选择B31f（abdomen），重建方法：MPR重建冠、矢状位，重建层厚、层间距3 mm。

1.3 图像分析 由2名分别具有5年（主治医师）、30年（主任医师）经验的影像医师采用盲法对CT图像进行分析并与手术记录对照。评估肿瘤大小、形态（类圆形、圆形及椭圆形、梭形均归类为形态规则，分叶状或其他无规则形状判断为不规则）、生长方式、是否累及胸腔、数量、密度、增强表现、与周围大血管的关系（病灶与大血管接触范围＞180°为包绕，≤180°为推压）。CT值测量：于轴位上选择1个病灶主体强化区域和1个相对明显强化区域，避开钙化、脂肪、囊变及血管，平扫及增强扫描各期均选择相同层面、相同位置和层间距大小，测量区域尽可能多地包含相似密度的组织，病变CT值为2个区域的平均值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件，计量资料以±s表示，使用双变量Pearson相关分析。计数资料以例数表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 肿瘤最大径为4.1～21.4 cm，平均（11.10±4.32）cm。形态不规则26例，规则13例。沿组织间隙呈铸型生长37例；经膈肌主动脉裂孔钻入胸腔6例（与手术一致）（图1），最大径均＞8 cm。单发肿块21例（其中3例手术证实为多发），多发结节18例（其中1例手术证实为单发）（图2）。肿瘤平扫密度较低且均匀，内含脂肪2例，含细小钙化7例，含小囊变1例。

图1 男，34岁，GN。CT冠状位（A）、矢状位（B）见脊柱旁肿瘤经主动脉裂孔钻入胸腔（箭）

图2 女，14岁，腹膜后GN（A）。男，16岁，腹膜后GN（B）。两者腹膜后肿块均为多发结节（箭），形态不规则，沿组织间隙呈铸型生长，静脉期轻度强化

2.2 CT增强表现 动脉期、静脉期肿瘤轻度强化，均匀强化18例、片絮状强化21例，9例延迟扫描者均表现为渐进性强化，增强扫描各期平均CT值及与平扫差值见表1。增强各期与平扫期差值和延迟时间无相关性（r=0.430，P=0.112）。

表1 增强扫描各期GN CT值及与平扫差值（Hu，±s）

表1 增强扫描各期GN CT值及与平扫差值（Hu，±s）

项目例数CT值增强与平扫差值平扫期 39 31.49±5.44 -3.67±2.57静脉期 39 38.85±7.34 7.28±5.30动脉期39 35.08±5.94延迟期4 min 5 37.60±7.77 9.20±4.60 8 min 2 43.50±0.71 10.50±2.12 15 min 2 46.50±0.71 13.00±0.41

2.3 肿瘤包绕大血管情况 肿瘤包绕腹腔大血管25例，包括腹腔干12例、肝总动脉7例、脾动脉7例、腹主动脉7例、肠系膜上动脉6例、肾动脉5例、下腔静脉4例、髂动脉4例、肾静脉3例和门静脉1例（图3），无血管侵犯。肿瘤最大径与包绕血管数呈弱相关（r=0.399，P=0.012）。

图3 男，16岁，腹膜后GN，增强动脉期。腹膜后肿瘤沿组织间隙呈铸型生长，包绕腹主动脉（箭，A）、腹腔干（箭，B）、下腔静脉（箭头，B）、肾动脉（箭，C）；D.男，19岁，腹膜后GN，增强动脉期。肿瘤沿组织间隙呈铸型生长，包绕腹腔干（白箭）、肝动脉（白箭头）、脾动脉（黑箭）、下腔静脉（黑箭头）等

2.4 手术情况 34例肿瘤完全切除，5例肿瘤包绕大血管者有肿瘤残留。因肿瘤包绕供血大血管及器官，切除脾2例，胰腺2例，肾上腺5例（同时切除脾和胰腺1例）。6例跨膈肌病变中，4例行膈肌切开，摘除肿瘤；2例因入胸腔部分较小，无需切开膈肌。

3 讨论

GN是一种生长缓慢的良性肿瘤，起源于原始神经嵴细胞，通常发生于后纵隔及腹膜后腔，主要由分化成熟的神经鞘细胞、神经节细胞及神经纤维构成，乏血供[10]，细胞间隙大且黏液样基质含量高[11-12]。由于GN生长缓慢、多无症状，大部分肿瘤在发现时体积偏大，既往报道其平均长径为6～8 cm[2,4-5]，本组病例平均最大径（11.10±4.32）cm，明显大于既往报道，分析主要原因是本组中多数是较大、复杂的病例。既往研究中未见关于复杂性GN的定义，Zhang等[13]认为肿瘤的大小、是否包绕大血管（主动脉、下腔静脉、肾门血管）与术中出血量直接相关，结合文献及临床手术复杂性，本研究将具备增加手术难度的因素——肿块较大、多发、包绕大血管、经膈肌裂孔钻入胸腔的肿瘤称为复杂性GN。

本组CT显示腹膜后GN多数形态不规则，沿组织间隙呈铸型生长，与既往报道相似[11,14]。GN经扩大的膈肌裂孔钻入胸腔者既往罕见报道，本组有6例，病灶位于脊柱前方、主动脉后方，经主动脉裂孔跨胸腹腔生长（不排除多发病灶中的个别病灶原发于胸腔），增加了手术难度，完整切除肿瘤常需要切开膈肌。本组病例CT显示18例（手术证实为20例）为多发病灶，而既往报道多为单发病灶。术中见多发病灶多相互拥挤排列，少数相对独立。肿块平扫多为均匀低密度，少数病灶内出现钙化、脂肪、囊变。增强扫描动、静脉期多为轻度强化[1,15-17]，本组静脉期强化了（7.28±5.30）Hu；延迟期逐渐强化，延迟4、8、15 min分别强化（9.20±4.60）Hu、（10.50±2.12）Hu、（13.00±0.41）Hu，每个肿瘤个体均表现为渐进性强化，均未见动、静脉期出现峰值，与既往报道[2]不同。延迟4 min的平均CT值小于静脉期，主要原因是静脉期为39例的平均值，而延迟4 min为5例的平均值，这5例中包含各期CT值均较小的2个病例，故各期增强与平扫的差值更能反映实际情况。因此，渐进性强化是GN的另一个特征。Rondeau等[18]认为，由于肿瘤间质丰富且主要为黏液，对比剂渗入细胞外间隙后不断积聚而廓清较慢，是渐进性强化的主要原因。

既往GN影像表现研究对血管包绕的总结较少，而术前评估血管包绕情况至关重要，可实现先游离、保护被包绕的大血管，避免手术游离肿瘤时对血管的损伤。本组资料显示，25例腹膜后GN出现包绕大血管的征象，依次为腹腔干、肝总动脉、脾动脉、腹主动脉、肠系膜上动脉、肾动脉等，但无血管侵犯。

本研究为回顾性分析，影像与手术对照主要通过查手术记录及咨询手术者获得，而不是手术者按研究要求进行相关数据记录，结果可能存在手术记录不精确的情况。在未来的研究中，将在术前与术者沟通需要观察内容，以便与影像更准确地对照。

总之，复杂性腹膜后GN平扫密度较低且均匀，增强扫描呈轻度、渐进性强化；肿瘤大，沿组织间隙呈铸型生长，可钻入胸腔；多数有大血管包绕。对肿瘤是否包绕大血管和钻入胸腔的准确评估，能够为手术提供有价值的信息。