王鑫焱，陈韬，卢旭，刘奥，王晶，郭军*

1.解放军医学院，北京 100853；2.解放军总医院第六医学中心心血管病医学部结构性心脏病科，北京 100048；*通信作者 郭军 guojun301@126.com

心房颤动（简称房颤）是一种临床常见的心律失常，也是卒中的独立危险因素[1]。非瓣膜性房颤患者左心房血栓约90%～100%来源于左心耳[2-5]。2012年，di Biase等[6]基于心脏CT血管造影或MRI，将左心耳形态分为鸡翅型、风向标型、仙人掌型、菜花型4大类，发现非鸡翅型（菜花型、仙人掌型、风向标型）与鸡翅型心耳相比，可增加发生卒中的风险，但部分研究[5,7-8]显示左心耳形态与卒中之间无明显相关性。左心耳形态与卒中之间的关系尚存在争议[8-9]，可能原因包括左心耳形态变异性大[10]，传统左心耳形态的四分类法受主观因素影响可重复性差，同时既往研究未对左心耳解剖形态的相关参数进行分析。因此，本研究拟分析非瓣膜性房颤患者左心耳解剖形态及相关参数与卒中发生的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2015年3月—2020年1月在解放军总医院心血管内科住院且诊断明确的房颤患者，收集相关临床资料、经食管超声和经胸超声等结果，共纳入721例，男507例，女214例，年龄21～85岁，平均（60±11）岁。根据患者既往有无卒中史分为卒中组105例和非卒中组616例。房颤诊断依据欧洲心脏病学会2020房颤指南[11]，房颤定义为一种室上性快速性心律失常，合并心房电活动不协调，导致心房收缩无效。排除标准：①二尖瓣重度狭窄；②主动脉瓣狭窄或反流；③严重二尖瓣或三尖瓣反流；④人工瓣膜；⑤先天性心脏病（房间隔缺损）；⑥先天性左心耳缺如及外科行左心耳结扎术；⑦临床资料收集不全。本研究获得解放军总医院伦理委员会批准（KY20182078-F-1），患者均签署知情同意书。

1.2 CHA2DS2-VASc评分标准[11]慢性心力衰竭/左心室功能不全计1分，高血压计1分，年龄≥75岁计2分，年龄65～74岁1分，糖尿病计1分，卒中/短暂性脑缺血发作/栓塞史计2分，血管疾病计1分，女性计1分。

1.3 心脏CT血管造影图像采集与分析

1.3.1 CT图像采集 检查前6 h禁食水，使用西门子64排SOMATOM Definition Flash双源CT扫描，对比剂采用碘普罗胺注射液，智能触发扫描，触发层面设置于肺动脉水平的降主动脉，采用双期扫描，第1期扫描结束后延迟60 s进行第2期延迟扫描[12]。

1.3.2 左心耳解剖形态及相关参数测量 将数据传输至Anythinkβ工作站（北京思创贯宇科技开发有限公司），使用收缩末期时相序列，三维重建左心房及左心耳，获取左心耳解剖形态及相关参数：①左心耳解剖形态依据形状分为4类：鸡翅型、仙人掌型、风向标型和菜花型[6]（图1）；②通过回旋支与左上肺静脉嵴确定左心耳开口，自动获得左心耳开口面积、周长、最长径、最短径、周长导出直径、面积导出直径，左心耳容积和左心房容积；③定位左心耳尖端，计算机自动获得左心耳深度、长径及相应的夹角，左心耳深度定义为左心耳主叶的尖端至开口平面中心点的实际距离，长径定义为左心耳开口平面中心点与心耳主叶尖的连线；④左心室长轴为二尖瓣中心点与心尖连线的轴向；⑤左心耳开口平面与长径夹角定义为左心耳长径与其在左心耳开口平面上的投照线的角度（图2），左心耳开口平面与长径夹角≥30°为高位左心耳，夹角＜30°为低位左心耳[13]。2名心内科医师对左心耳解剖形态进行分类及相关参数测量，2名医师不了解患者临床资料和卒中/短暂性脑缺血发作等情况。

图1 利用Anythinkβ软件进行左心耳三维重建后的左心耳形态。A～D分别为鸡翅型、风向标型、仙人掌型、菜花型

图2 利用Anythinkβ软件进行左心房、左心耳三维重建后的左心耳开口平面与长径夹角。A.左心耳开口平面与长径夹角＜30°；B.左心耳开口平面与长径夹角≥30°

1.4 经食管超声心动图和经胸超声检查

1.4.1 经食管超声心动图检查 检查前患者禁食水6 h，采用Philips IE 33超声仪（X7-2t探头，频率2.2～6.0 MHz）。患者取左侧卧位，探头经口插入，调整角度及深度获得完整连续的成像扫描，清晰显示左心耳。在90°时测量左心耳开口处血流速度[14]。

1.4.2 经胸超声检查 患者取左侧卧位，采用Philips IE33超声仪（S5-1探头，频率1～5 MHz），调整位置和深度获得完整的成像扫描，获取左心房前后径、左心室舒张末期内径、左心室射血分数等参数。

1.5 统计学分析 采用SPSS 24.0软件。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；分别采用单因素Logistic回归和多因素Logistic回归分析法对卒中发生的影响因素进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料 卒中组患者年龄、CHA2DS2-VASc评分均大于非卒中组，左心耳血流速度小于非卒中组（P＜0.05）。与非卒中组相比，卒中组患者冠心病、高血压、肾功能不全、糖尿病、持续性房颤的患病率更高（P＜0.05）。两组患者性别、体重指数、左心耳解剖形态、高脂血症、心力衰竭、左心室射血分数、左心房前后径、左心室舒张末期内径差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 卒中组与非卒中组患者一般资料比较

2.2 左心耳不同形态卒中的发生率 不同左心耳形态的卒中发生率差异无统计学意义（χ2=7.17，P=0.064）。其中鸡翅型127例（17.6%），非鸡翅型594例（82.4%），非鸡翅型卒中发生率（15.5%）高于鸡翅型（10.2%），但差异无统计学意义（P=0.128）。

2.3 左心耳解剖参数比较 卒中组的左心耳深度、左心耳容积、左心房容积均大于非卒中组（P均＜0.05）（表2）。卒中组左心耳开口平面与长径夹角≥30°的比例高于非卒中组[（76/105，72.4%）比（372/614，60.4%）；χ2=5.483，P=0.009]。

表2 卒中组与非卒中组患者左心耳解剖参数比较

2.4 卒中风险因素的Logistic回归分析 单因素Logistic回归分析结果显示，房颤类型、CHA2DS2-VASc评分、左心耳开口平面与长径夹角、左心耳血流速度、左心耳深度、左心耳容积、左心房容积均是卒中发生的影响因素（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示，左心耳开口平面与长径夹角（OR=2.813，95%CI1.526～5.184，P=0.001）、CHA2DS2-VASc评分（OR=3.497，95%CI2.801～4.336，P＜0.001）是卒中的独立危险因素。而左心耳形态（非鸡翅型/鸡翅型）未被纳入多因素Logistic回归方程。

3 讨论

左心耳是房颤卒中的血栓常见来源[15]，左心耳解剖结构的复杂性与卒中发生率的关系已形成共识。心脏CT成像是目前评价左心耳形态和结构最可靠的方法[3,16]。左心耳形态分类主要依据小叶的大小、数量及主叶的弯曲度[17]。既往研究基于心脏CT将左心耳形态分为4类，多因素回归分析发现非鸡翅型更易发生卒中[6]。此后，多项研究报道左心耳形态学是房颤患者危险性评估的重要因素[18-19]。

然而左心耳形态作为卒中风险预测指标的临床价值仍然存在争议。Khurram等[5]发现左心耳形态与卒中之间无明显相关性，且左心耳形态学的分类可重复性差。Ren等[7]认为左心耳形态与卒中之间虽然存在统计相关性，但不代表两者之间存在可靠的因果关系。Wu等[8]的研究表明左心耳形态复杂、多变，现有形态学分类无统一标准，因此左心耳形态与卒中的关系有待进一步商榷。

本研究利用Anythinkβ工作站三维重建左心房及左心耳，获取左心耳解剖形态及相关参数，分析卒中组与非卒中组之间的差异。单因素Logistic回归分析显示左心耳解剖形态无显著差异，与Khurram等[5]的研究相似。左心耳解剖形态与卒中的关系不能得到一致结论，与左心耳解剖结构复杂多变、左心耳形态判定受很多因素的影响有关。此外，左心耳在形状和容积上差别很大，传统的四分类并不能完全涵盖左心耳的所有形态，这也是导致结论不一致的原因之一。

Wang等[4]认为左心耳解剖结构除形态外，还包括左心耳开口直径、体积、第一个弯曲的角度等相关参数，既往研究[20]发现左心耳开口面积、内径、深度以及左心耳血流速度与卒中相关，以上研究将左心耳解剖形态的相关参数纳入研究内容，本研究中同样纳入多个左心耳解剖形态相关的测量参数及指标，包括左心室长轴与左心耳长径夹角、左心耳开口平面与长径夹角等既往研究未纳入的参数及指标。多因素Logistic回归分析显示，左心耳开口平面与长径夹角及CHA2DS2-VASc评分与卒中发生有关。左心耳开口平面与长径夹角≥30°发生卒中的概率增加。考虑导致这一结果的机制为：左心耳开口平面与长径夹角越大，血流速度减慢越快，远端越易形成涡流，血栓形成的可能性越大。该角度越大，左心耳越直立，左心耳血栓掉入左心房的概率越大，发生卒中的概率越高。既往研究[9]也指出优势叶近端或中部的弯曲可以减少卒中发生风险，优势叶近端或中部的弯曲≥90°与栓塞性卒中亚型独立相关。将左心耳开口平面与长径夹角作为卒中风险的预测因素，可能会提高卒中风险的预测效能。

本研究的局限性：本研究为单中心回顾性研究，存在一定的选择偏倚，同时左心耳四分类法形态辨别可重复性差。下一步可进行更大规模的多中心研究，对左心耳形态进行更科学的分类，更详尽地分析其与栓塞事件的相关性，从而更好地指导临床治疗。

本研究再次验证了CHA2DS2-VASc评分与卒中的关系，但未能证实左心耳形态的传统分类（风向标型、菜花型、仙人掌型、鸡翅型）与卒中的相关性。新发现的左心耳开口平面与长径夹角与卒中相关，提示探索左心耳解剖形态与卒中之间的关系需要更科学的左心耳形态学分类方法，同时要考虑到与血流动力学相关的形态学参数及指标。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突